坏死性筋膜炎护理查房课件

护理查房

2016.04护理查房2016.04床号姓名：冯**性别：女年龄：60岁住院号******诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血患者基本信息床号姓名：冯**患者基本信息简要病史简要病史现病史和心理社会史患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿病”于2015年10月16日收入我院十八病区。入院后初步诊断2型糖尿病，背部皮肤感染。入院时患者神志清，主诉感乏力，口干多饮，四肢麻木，体温：36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压140/56mmhg，面部及眼睑浮肿，颈软，双肺未及啰音及哮鸣音，腹平软无压痛。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米，皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，双下肢无浮肿。足背动脉搏动正常。入院时测床边血糖23.2mmol/L,

遵医嘱予生理盐水40ml+中性胰岛素20∪，4ml/小时微泵缓慢注射，二级护理，创面换药，糖尿病饮食，测床边血糖q2h,

磷霉素针抗感染治疗。。现病史和心理社会史患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿现病史和心理社会史入院后测体温在38.1~38.4℃。给予物理降温后体温略下降入院当天测床边血糖19.5mmol/L，予胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率12单位，次日测床边空腹血糖14mmol/L，测床边餐后血11.1~15.8mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位，改测血糖5am.9am.1pm.7pm.10月20日：测床边空腹血糖5.6mmol/L，测床边餐后血糖11.1~13.6mmol/L，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。查：白细胞计数14.1*109/L,血红蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,总蛋白46.1g/L,遵医嘱予白蛋白针10g静滴.血培养：无细菌、厌氧菌生长。肌电图报告示：神经源性损害。小器官彩超示：双侧甲状腺结节。胸片示：两肺炎症，右侧胸腔积液，左侧胸膜反应，腹部彩超示：胆囊息肉。10月22日:血常规示：白细胞计数6.80*109/L,血红蛋白96g/L肝功能示：白蛋白21g/L,总蛋白50.2g/L10月24日:白蛋白21.5g/L,总蛋白51.5g/L，遵医嘱予白蛋白针10g静滴，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。现病史和心理社会史入院后测体温在38.1~38.4℃。给现病史和心理社会史10月26日：测床边空腹血糖9.8mmol/L，测床边餐后血糖5.7~10.1mmol/L,患者背部皮肤感染，需要切开排脓。经烧伤科医生会诊后转入我科，转入时血压：113/56mmhg，体温：37℃，心率72次/分，呼吸19次/分，双肺未及啰音及哮鸣音。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米。皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，颜面部及眼睑浮肿，双下肢稍有浮肿，足背动脉搏动正常。患者对疾病较担心，主诉感乏力，口干多饮较前好转,背部创面疼痛1分。现病史和心理社会史10月26日：测床边空腹血糖9.8mmol现病史和心理社会史当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加VSD引流术，术毕于19：00返回病房，术后诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，补液营养抗炎（塞兰欣针，左氧氟沙星针）治疗。胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，创面疼痛1分，VSD引流畅，引流出脓血性液体200ml。现病史和心理社会史当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加V现病史和心理社会史术后实验室检查示：白细胞计数4.9*109/L,血红蛋白85g/LVSD引流出脓血性液体180ml。，白蛋白25.2g/L,总蛋白53g/L创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。每日VSD引流出脓血性液体在140ml~200ml.现病史和心理社会史术后实验室检查示：白细胞计数4.9*109现病史和心理社会史11月02日16：30在局麻下行第二次VSD更换术，术毕于17：45返回病房，术后诊断同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，心电监护，补液抗炎(塞兰欣针)营养治疗，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，每日VSD引流出脓血性液体在38ml~190ml.现病史和心理社会史11月02日16：30在局麻下行第二次VS现病史和心理社会史11月07日血常规示：白细胞计数3.8*109/L血红蛋白105g/L,生化分析血白蛋白30.2g/L,总蛋白61.4g/L，葡萄糖6.08mmol/L，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖。现病史和心理社会史现病史和心理社会史11月10日8：50在局麻下行背部脓肿扩创加第三次VSD引流术，术毕于10：00返回病房，术后诊断：同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，补液营养抗炎（塞兰欣针）治疗。胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。术后生命体征平稳，VSD引流畅引流出黄色液体80ML。现病史和心理社会史11月10日8：50在局麻下行背部脓肿扩创术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml~58ml.11月18日上午停VSD引流，继续庆大霉素换药治疗，患者主诉无不适，观创面包扎完好，干燥。11月24日创面分泌物培养无细菌生长11月28日胰岛素泵5.5个单位三餐前注射控制血糖，基础率19单位。12月4日遵医嘱停胰岛素泵控制血糖，改诺和锐30针16-4-14iu三餐前皮下注射。术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml~58ml.现病史和心理社会史12月12日患者自动出院，出院时患者生命体征正常，背部创面清洁，皮瓣成活良好，残余创口肉芽鲜红，坏死组织脱落。创面未完全愈合，创面培养无细菌生长，疼痛0分，进食糖尿病餐，大便通畅，尿自解色清。活动自如，情绪稳定。面部、双下肢浮肿消退。监测床边血糖，空腹7.6mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L。现病史和心理社会史12月12日患者自动出院，出院时患者生命体既往史患者平素体健，否认有其他“高血压”等慢性疾病史。否认心、脑、肺、肾等重大脏器疾病史，有青霉素及头孢霉素药物过敏史，表现为头晕。否认食物过敏史。既往史患者平素体健，否认有其他“高血压”等慢性疾病史。否认个人及家族史：患者出生于本地，小学文化，退休工人，24岁结婚，丈夫体健，父母已故多年，具体死因不详。兄妹5人均体健，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史者。育有1女1儿，均体健。家庭关系和睦。个人及家族史：患者出生于本地，小学文化，退休工人，24岁结二、护理问题、护理措施及评价：二、护理问题、护理措施及评价：2015年10月26日术前：P1：PC感染/与细菌感染存在有关P2：PC高血糖/与糖尿病有关P3：焦虑/与担心手术有关P4：知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关2015年10月26日P1：PC感染/与细菌感染有关：1.密切观察体温、脉搏变化及原发感染灶处理效果等；2.加强管道护理，严格无菌操作；3.遵医嘱及时、准确应用抗生素；4.加强营养支持；5.维持正常体温，高热时予物理降温或按医嘱用药；6.及时采集血培养、创面培养，异常及时告知医师。评价：术前未停，体温正常P1：PC感染/与细菌感染有关：P2：PC高血糖/与糖尿病有关1.密切观察血糖变化，遵医嘱测空腹及三餐后血糖2.遵医嘱使用降血糖药物，注意观察药物疗效和副反应3.做好饮食和活动指导评价：10月26日，患者血糖基本控制在正常范围。P2：PC高血糖/与糖尿病有关1.密切观察血糖变化，遵医嘱测P3焦虑/担心手术有关

1、热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。2、经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。3、用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、治疗和手术的目的、方法、意义。4、避免不良刺激，保持室内安静和舒适。5、介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。6、允许同事朋友探望，家人陪伴，给予信心。7、必要时按医嘱给予镇静剂。2015年10月26日停患者情绪稳定，对手术有信心。P3焦虑/担心手术有关

1、热情接待病人，介绍环境和制度，P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关

1.评估患者知识缺乏程度。2.向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术方式、术前准备的意义，术后的注意事项、放置VSD引流管的目的、术后早期活动的意义等。3.麻醉方式及术后体位指导，疼痛评分尺宣教4.向病人讲解有关糖尿病及糖尿病饮食知识、饮食对康复的重要性等。评价：2015年10月26日停患者能了解有关疾病的知识，检查、VSD引流注意事项，术后的活动及饮食知识等。P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关

1P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关：1.观察背部创口周围皮肤色泽、局部肿胀程度和分泌物的性质等；2.严格做好VSD引流护理；3.指导患者尽量取侧卧位及俯卧位交替，避免创面长期受压；4.遵医嘱联合应用抗生素治疗（塞兰欣针、左氧氟沙星针；5.积极治疗原发病糖尿病。评价：术前未停：皮肤未愈合P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关：P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关1.保持皮肤干燥清爽；2.避免搔抓、热水烫洗，忌食刺激性饮食；3.积极控制血糖；4.必要时遵医嘱用药。评价：术前未停，患者仍有明显瘙痒存在P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：

1.观察水肿的部位、程度、性质；2.评估病人的精神状态、饮食习惯、营养状况；3.监测肝、肾功能情况；4.遵医嘱输注白蛋白，合理供给充足的营养，进食糖尿病餐，供给动物蛋白、植物蛋白和新鲜蔬菜；5.监测和纠正水、电解质紊乱；6.加强皮肤护理；7.控积极制感染、血糖及治疗原发病。评价：术前未停：患者面颈部、双下肢仍有浮肿存在，血白蛋白25.2g/L.P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：

2015年10月26日术后：P1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关

P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关P5自理缺陷/与疾病限制有关P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限制活动，长期卧床有关P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰2015年10月26日P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSP1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

1.观察创面有无渗血，严密监测血压，并予心电监护，观察心率心律的变化。2.按医嘱补液，合理安排补液顺序。3.观察并记录引流液的量、色的变化。4.监测血电解质、血红蛋白、红细胞的变化。评价：2015年11月18日停患者创面无渗血，生命体征正常P1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

1.观察P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关

1.评估疼痛的程度，正确运用止痛药并观察有无副作用。2.向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间。3.引流管妥善固定，防止牵拉滑脱。4.指导病人运用放松疗法，以分散注意力。评价：2015年11月18日停患者切口疼痛0分P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关

1.评估疼痛的程度，P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关

1.妥善固定引流管，予管道标识，详细说明引流管放置的目的及注意事项。2.保持引流通畅密闭，经常挤压引流管，避免扭曲，折叠，受压。3.密切观察引流管周有无渗血，局部肿胀，负压是否有效，压力是否正常4.观察引流的量、颜色、性状，并做好记录。5.每日更换负压引流瓶。评价：2015年11月18日停，VSD引流期间通畅、有效。P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关

1.评估感染的危险因素。指导有效深呼吸、咳嗽锻炼。2.密切观察病人的体温变化，创面有无红肿热痛，各种插管、引流管有无脓性分泌物等感染症状。3.与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。4.保持引流系统密闭无菌，引流通畅，每天更换引流瓶。5.室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次15－30分钟。每日空气净化2小时。6.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序，并观察药物疗效和副作用。评价：2015年11月19日停患者体温正常，白细胞计数3.8*109/L。P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、P5自理缺陷/与疾病限制有关

1.评估病人自理能力限制程度。2.给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。3.识别环境或活动时的不安全因素，尽可能去除受伤的危险因素，倾听病人的感受。4.保持床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。5.经常鼓励与支持病人。评价：2015年11月18日停，患者生活基本自理。P5自理缺陷/与疾病限制有关

1.评估病人自理能力限制程度。P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限制活动，长期卧床有关

1.协助q2h抬臀、床上活动，避免拖、拉。2.保持床单位清洁、干燥，完整。3.每日温水擦洗，保持全身皮肤清洁。4.鼓励床上活动，翻身。评价：2015年11月19日停VSD引流，无其他皮肤破损。P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关1.遵医嘱予以补液营养、输注白蛋白等。2.予糖尿病饮食指导，进食糖尿病餐，并观察进食的情况。3.监测生化指标。4.积极治疗原发病，控制感染。评价：2015年12月12日患者出院，血白蛋白30.2g/L。P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关１.评估患者知识缺乏程度。２.遵医嘱指导饮食的种类。３.指导引流管相关知识。４.讲解术后尽早活动的重要性。５.指导相关康复锻炼内容。评价：2015年11月18日停患者对饮食、活动等注意事项有一定的掌握。P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰竭

1.密切监测生命体征、尿量、神志、血糖等变化，及时采取血培养及创面培养，异常时及时告知医生；2.密切观察创面渗液及分泌物颜色、性状、量变化；观察创面周围皮肤颜色变化；观察有无全身出现倾向。3.遵医嘱及时应用抗生素治疗，保持VSD引流通畅有效；4.加强饮食营养，静脉补充白蛋白、电解质等。5.加强糖尿病相关并发症知识宣教及预防。评价：2015年12月12日停，患者无并发症发生P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏谢谢谢谢护理查房基础知识护理查房基础知识目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织坏死性筋膜炎护理查房课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。坏死性筋膜炎护理查房课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯护理查房

2016.04护理查房2016.04床号姓名：冯**性别：女年龄：60岁住院号******诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血患者基本信息床号姓名：冯**患者基本信息简要病史简要病史现病史和心理社会史患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿病”于2015年10月16日收入我院十八病区。入院后初步诊断2型糖尿病，背部皮肤感染。入院时患者神志清，主诉感乏力，口干多饮，四肢麻木，体温：36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压140/56mmhg，面部及眼睑浮肿，颈软，双肺未及啰音及哮鸣音，腹平软无压痛。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米，皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，双下肢无浮肿。足背动脉搏动正常。入院时测床边血糖23.2mmol/L,

遵医嘱予生理盐水40ml+中性胰岛素20∪，4ml/小时微泵缓慢注射，二级护理，创面换药，糖尿病饮食，测床边血糖q2h,

磷霉素针抗感染治疗。。现病史和心理社会史患者因面部浮肿伴背部感染两周，门诊拟“糖尿现病史和心理社会史入院后测体温在38.1~38.4℃。给予物理降温后体温略下降入院当天测床边血糖19.5mmol/L，予胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率12单位，次日测床边空腹血糖14mmol/L，测床边餐后血11.1~15.8mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位，改测血糖5am.9am.1pm.7pm.10月20日：测床边空腹血糖5.6mmol/L，测床边餐后血糖11.1~13.6mmol/L，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。查：白细胞计数14.1*109/L,血红蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,总蛋白46.1g/L,遵医嘱予白蛋白针10g静滴.血培养：无细菌、厌氧菌生长。肌电图报告示：神经源性损害。小器官彩超示：双侧甲状腺结节。胸片示：两肺炎症，右侧胸腔积液，左侧胸膜反应，腹部彩超示：胆囊息肉。10月22日:血常规示：白细胞计数6.80*109/L,血红蛋白96g/L肝功能示：白蛋白21g/L,总蛋白50.2g/L10月24日:白蛋白21.5g/L,总蛋白51.5g/L，遵医嘱予白蛋白针10g静滴，创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。现病史和心理社会史入院后测体温在38.1~38.4℃。给现病史和心理社会史10月26日：测床边空腹血糖9.8mmol/L，测床边餐后血糖5.7~10.1mmol/L,患者背部皮肤感染，需要切开排脓。经烧伤科医生会诊后转入我科，转入时血压：113/56mmhg，体温：37℃，心率72次/分，呼吸19次/分，双肺未及啰音及哮鸣音。背部可见皮肤红肿，面积约10*20厘米。皮肤多处破溃，大量黄色脓性分泌物，颜面部及眼睑浮肿，双下肢稍有浮肿，足背动脉搏动正常。患者对疾病较担心，主诉感乏力，口干多饮较前好转,背部创面疼痛1分。现病史和心理社会史10月26日：测床边空腹血糖9.8mmol现病史和心理社会史当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加VSD引流术，术毕于19：00返回病房，术后诊断：2型糖尿病，急性坏死性筋膜炎，低蛋白血症，胆囊息肉，双侧甲状腺结节，颈动脉硬斑，贫血。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，补液营养抗炎（塞兰欣针，左氧氟沙星针）治疗。胰岛素泵5个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，创面疼痛1分，VSD引流畅，引流出脓血性液体200ml。现病史和心理社会史当日17：05分在局麻下行背部脓肿切排加V现病史和心理社会史术后实验室检查示：白细胞计数4.9*109/L,血红蛋白85g/LVSD引流出脓血性液体180ml。，白蛋白25.2g/L,总蛋白53g/L创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。每日VSD引流出脓血性液体在140ml~200ml.现病史和心理社会史术后实验室检查示：白细胞计数4.9*109现病史和心理社会史11月02日16：30在局麻下行第二次VSD更换术，术毕于17：45返回病房，术后诊断同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，心电监护，补液抗炎(塞兰欣针)营养治疗，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。测空腹及三餐后血糖。术后生命体征平稳，每日VSD引流出脓血性液体在38ml~190ml.现病史和心理社会史11月02日16：30在局麻下行第二次VS现病史和心理社会史11月07日血常规示：白细胞计数3.8*109/L血红蛋白105g/L,生化分析血白蛋白30.2g/L,总蛋白61.4g/L，葡萄糖6.08mmol/L，胰岛素泵6个单位三餐前注射控制血糖。现病史和心理社会史现病史和心理社会史11月10日8：50在局麻下行背部脓肿扩创加第三次VSD引流术，术毕于10：00返回病房，术后诊断：同前。带回外周静脉补液一路，背部VSD引流管一根。遵医嘱予二级护理，补液营养抗炎（塞兰欣针）治疗。胰岛素泵4个单位三餐前注射控制血糖，基础率16.5单位。术后生命体征平稳，VSD引流畅引流出黄色液体80ML。现病史和心理社会史11月10日8：50在局麻下行背部脓肿扩创术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml~58ml.11月18日上午停VSD引流，继续庆大霉素换药治疗，患者主诉无不适，观创面包扎完好，干燥。11月24日创面分泌物培养无细菌生长11月28日胰岛素泵5.5个单位三餐前注射控制血糖，基础率19单位。12月4日遵医嘱停胰岛素泵控制血糖，改诺和锐30针16-4-14iu三餐前皮下注射。术后每日VSD引流出脓血性液体在10ml~58ml.现病史和心理社会史12月12日患者自动出院，出院时患者生命体征正常，背部创面清洁，皮瓣成活良好，残余创口肉芽鲜红，坏死组织脱落。创面未完全愈合，创面培养无细菌生长，疼痛0分，进食糖尿病餐，大便通畅，尿自解色清。活动自如，情绪稳定。面部、双下肢浮肿消退。监测床边血糖，空腹7.6mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L。现病史和心理社会史12月12日患者自动出院，出院时患者生命体既往史患者平素体健，否认有其他“高血压”等慢性疾病史。否认心、脑、肺、肾等重大脏器疾病史，有青霉素及头孢霉素药物过敏史，表现为头晕。否认食物过敏史。既往史患者平素体健，否认有其他“高血压”等慢性疾病史。否认个人及家族史：患者出生于本地，小学文化，退休工人，24岁结婚，丈夫体健，父母已故多年，具体死因不详。兄妹5人均体健，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史者。育有1女1儿，均体健。家庭关系和睦。个人及家族史：患者出生于本地，小学文化，退休工人，24岁结二、护理问题、护理措施及评价：二、护理问题、护理措施及评价：2015年10月26日术前：P1：PC感染/与细菌感染存在有关P2：PC高血糖/与糖尿病有关P3：焦虑/与担心手术有关P4：知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关2015年10月26日P1：PC感染/与细菌感染有关：1.密切观察体温、脉搏变化及原发感染灶处理效果等；2.加强管道护理，严格无菌操作；3.遵医嘱及时、准确应用抗生素；4.加强营养支持；5.维持正常体温，高热时予物理降温或按医嘱用药；6.及时采集血培养、创面培养，异常及时告知医师。评价：术前未停，体温正常P1：PC感染/与细菌感染有关：P2：PC高血糖/与糖尿病有关1.密切观察血糖变化，遵医嘱测空腹及三餐后血糖2.遵医嘱使用降血糖药物，注意观察药物疗效和副反应3.做好饮食和活动指导评价：10月26日，患者血糖基本控制在正常范围。P2：PC高血糖/与糖尿病有关1.密切观察血糖变化，遵医嘱测P3焦虑/担心手术有关

1、热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。2、经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形成良好的护患关系。3、用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、治疗和手术的目的、方法、意义。4、避免不良刺激，保持室内安静和舒适。5、介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。6、允许同事朋友探望，家人陪伴，给予信心。7、必要时按医嘱给予镇静剂。2015年10月26日停患者情绪稳定，对手术有信心。P3焦虑/担心手术有关

1、热情接待病人，介绍环境和制度，P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关

1.评估患者知识缺乏程度。2.向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术方式、术前准备的意义，术后的注意事项、放置VSD引流管的目的、术后早期活动的意义等。3.麻醉方式及术后体位指导，疼痛评分尺宣教4.向病人讲解有关糖尿病及糖尿病饮食知识、饮食对康复的重要性等。评价：2015年10月26日停患者能了解有关疾病的知识，检查、VSD引流注意事项，术后的活动及饮食知识等。P4知识缺乏/与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关

1P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关：1.观察背部创口周围皮肤色泽、局部肿胀程度和分泌物的性质等；2.严格做好VSD引流护理；3.指导患者尽量取侧卧位及俯卧位交替，避免创面长期受压；4.遵医嘱联合应用抗生素治疗（塞兰欣针、左氧氟沙星针；5.积极治疗原发病糖尿病。评价：术前未停：皮肤未愈合P5：皮肤完整性受损/与患者背部大片皮肤软组织坏死存在有关：P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关1.保持皮肤干燥清爽；2.避免搔抓、热水烫洗，忌食刺激性饮食；3.积极控制血糖；4.必要时遵医嘱用药。评价：术前未停，患者仍有明显瘙痒存在P6舒适的改变/与患者全身瘙痒存在有关P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：

1.观察水肿的部位、程度、性质；2.评估病人的精神状态、饮食习惯、营养状况；3.监测肝、肾功能情况；4.遵医嘱输注白蛋白，合理供给充足的营养，进食糖尿病餐，供给动物蛋白、植物蛋白和新鲜蔬菜；5.监测和纠正水、电解质紊乱；6.加强皮肤护理；7.控积极制感染、血糖及治疗原发病。评价：术前未停：患者面颈部、双下肢仍有浮肿存在，血白蛋白25.2g/L.P7体液过多/与患者低蛋白水肿存在有关：

2015年10月26日术后：P1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关

P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关P5自理缺陷/与疾病限制有关P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限制活动，长期卧床有关P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰2015年10月26日P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSP1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

1.观察创面有无渗血，严密监测血压，并予心电监护，观察心率心律的变化。2.按医嘱补液，合理安排补液顺序。3.观察并记录引流液的量、色的变化。4.监测血电解质、血红蛋白、红细胞的变化。评价：2015年11月18日停患者创面无渗血，生命体征正常P1PC出血/与手术损伤、止血不彻底可能存在有关

1.观察P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关

1.评估疼痛的程度，正确运用止痛药并观察有无副作用。2.向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间。3.引流管妥善固定，防止牵拉滑脱。4.指导病人运用放松疗法，以分散注意力。评价：2015年11月18日停患者切口疼痛0分P2疼痛/与创面存在及引流管牵拉有关

1.评估疼痛的程度，P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等可能存在有关

1.妥善固定引流管，予管道标识，详细说明引流管放置的目的及注意事项。2.保持引流通畅密闭，经常挤压引流管，避免扭曲，折叠，受压。3.密切观察引流管周有无渗血，局部肿胀，负压是否有效，压力是否正常4.观察引流的量、颜色、性状，并做好记录。5.每日更换负压引流瓶。评价：2015年11月18日停，VSD引流期间通畅、有效。P3有引流失效的危险/与负压不符、引流管折叠、扭曲、堵塞等P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、创面存在及糖尿病存在有关

1.评估感染的危险因素。指导有效深呼吸、咳嗽锻炼。2.密切观察病人的体温变化，创面有无红肿热痛，各种插管、引流管有无脓性分泌物等感染症状。3.与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。4.保持引流系统密闭无菌，引流通畅，每天更换引流瓶。5.室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次15－30分钟。每日空气净化2小时。6.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序，并观察药物疗效和副作用。评价：2015年11月19日停患者体温正常，白细胞计数3.8*109/L。P4有感染的危险/与管道放置、术后机体抵抗力下降、长期卧床、P5自理缺陷/与疾病限制有关

1.评估病人自理能力限制程度。2.给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。3.识别环境或活动时的不安全因素，尽可能去除受伤的危险因素，倾听病人的感受。4.保持床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。5.经常鼓励与支持病人。评价：2015年11月18日停，患者生活基本自理。P5自理缺陷/与疾病限制有关

1.评估病人自理能力限制程度。P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限制活动，长期卧床有关

1.协助q2h抬臀、床上活动，避免拖、拉。2.保持床单位清洁、干燥，完整。3.每日温水擦洗，保持全身皮肤清洁。4.鼓励床上活动，翻身。评价：2015年11月19日停VSD引流，无其他皮肤破损。P6有皮肤完整性受损的危险/与术后VSD引流限P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血症等有关1.遵医嘱予以补液营养、输注白蛋白等。2.予糖尿病饮食指导，进食糖尿病餐，并观察进食的情况。3.监测生化指标。4.积极治疗原发病，控制感染。评价：2015年12月12日患者出院，血白蛋白30.2g/L。P7营养失调低于机体需要量/与糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关１.评估患者知识缺乏程度。２.遵医嘱指导饮食的种类。３.指导引流管相关知识。４.讲解术后尽早活动的重要性。５.指导相关康复锻炼内容。评价：2015年11月18日停患者对饮食、活动等注意事项有一定的掌握。P8知识缺乏/与缺乏相关术后康复知识有关P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染性休克、皮瓣坏死、DIC、多脏器功能衰竭

1.密切监测生命体征、尿量、神志、血糖等变化，及时采取血培养及创面培养，异常时及时告知医生；2.密切观察创面渗液及分泌物颜色、性状、量变化；观察创面周围皮肤颜色变化；观察有无全身出现倾向。3.遵医嘱及时应用抗生素治疗，保持VSD引流通畅有效；4.加强饮食营养，静脉补充白蛋白、电解质等。5.加强糖尿病相关并发症知识宣教及预防。评价：2015年12月12日停，患者无并发症发生P9潜在并发症：败血症，低血糖，高血糖，酮症酸中毒、高渗性昏谢谢谢谢护理查房基础知识护理查房基础知识目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一