癌痛的规范化治疗201108课件

Standardizedtreatmentofcancerpain

癌症疼痛的规范化治疗2002年11月1医学目的

Medical

purposes1.治愈(Cure)2.延长生命

(Prolonglife) 3.提高生活质量

(Improvethequalityoflife)2002年11月重新定医疗方向

Re-scheduledmedicaldirection

治愈--控制疾病

(Cure--Controllingthedisease)

照顾--末期照顾

症狀控制

(Care--TerminalCare

SymptomControl)

2002年11月WHOpalliativecareprinciples

WHO姑息治疗的原则Palliativecareassoonaspossibleforearlytumor,chemotherapycombinedwithradiotherapy;

姑息治疗应尽早地用于肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合;Thebasisandprerequisiteofpalliativecare:toeasethepainandsufferingcausedsymptoms

姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造成的痛苦症状;Correctattitudetowarddeathaffirmationoflifeanddeathasanormalprocess;thedeathneitherextendnorpromote

正确对待死亡肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进;Careofpatientswithheartandsoul,thepatientsasactivelifeaspossible;

对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活;Medicalservicesareextendedtothefamilies,toprovideasupportsystemtothefamilies,totakecareofpatientsproperly,correctlyhandlethefuneralsmooththroughthemourningperiod.

医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。2002年11月Whatispain？什么是疼痛？Painisasubjectivefeeling疼痛是一种主观感觉PainIsanunpleasantfeelingandemotionalfeelingsassociatedwithsubstantialorpotentialtissuedamage是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤2002年11月Animalprotectionorganizations动物保护组织Foodindustry,standardizedtreatment食品行业，规范处理

Callingforlegislationtoprotectanimals呼吁立法，保护动物2002年11月Humanenoughattentiontotheirownpain人类对自身疼痛的足够重视ThepreviousworldanalgesicDaytheme历届世界镇痛日主题2004:removalofpain,itisthebasicrightofpatients

2004年：免除疼痛，是患者的基本权利2005:Exemptfrompain-ThebasicrightsofpatientsThesacreddutyofthedoctor

2005年：免除疼痛－患者的基本权利医生的神圣职责2006:Concernedabouttheelderlypain

2006年：关注老年疼痛2007:attentiontowomen'spain

2007年：关注女性疼痛2008:Thefightagainstcancerpain

2008年：对抗癌痛2002年11月PainWhyvalued?癌痛为什么受重视？癌痛（CancerPain）的定义(definition)：Thepaincausedduetothecanceritselfandcancertreatmentprocess由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛About60%oftheincidenceofcancerpain癌症疼痛的发生率为60%左右40%mildpain,30%moderatepain,30%moderatetoseverepain

40%轻度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛Painisthemostfearedsymptoms癌痛是最令人畏惧的症状Canceratthetimeofdiagnosis,and50%havesymptomsofpain癌症在诊断时，50%的有疼痛症状Inthetreatmentprocess,30%ofpain在治疗过程中，30%的有疼痛症状Inend-stagecancer,90%experiencedpain在癌症终末期，90%的经历过疼痛2002年11月Cancerpaincause-adirectviolationoftumor癌痛的原因－肿瘤直接侵犯Boneinfringement骨侵犯Mucosalulcerationorinvasion粘膜溃疡或受侵Pressureonnervetissueorinvasion神经组织受压或受侵Obstructionorinvasionofthevascularsystem血管系统阻塞或受侵Holloworgansobstruction空腔脏器梗阻Solidorganpipesystemobstruction实体器官管道系统梗阻Treatment:anti-tumor,drainage,pain主要处理：抗肿瘤、引流、止痛2002年11月Reasonforcancerpain-diagnosisandtreatment癌痛的原因－诊断和治疗Methodofdiagnosisandstaging:Guchuan,lumbarpuncture,biopsy诊断及分期方法：骨穿、腰穿、活检等Painaftersurgery手术后的疼痛Radiotherapy放疗Mucositis,enteritis,neurotoxic,non-infectiousnecrosis粘膜炎、肠炎、神经毒性、无感染性坏死Chemotherapy化疗Mucositis,neurotoxicity,phlebitis粘膜炎、神经毒性、静脉炎Mainlydealwith:thepain,thesymptomatictreatment主要处理：止痛、对症处理2002年11月Reasons-nothingtodowithtumorandtreatmentofcancerpain癌痛的原因－与肿瘤及治疗无关Myocardialinfarction心肌梗死Ischemicdiseases缺血性疾病Arthritis,rheumatism,gout关节炎、风湿、痛风Other其他Mainlydealwith:thepain,thesymptomatictreatment主要处理：止痛、对症处理2002年11月Characteristicsofcancerpain癌痛的特征Painisamechanismthatisuniqueandcomplexchronicpain癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛Patientsoftenengenderedhyperalgesiaorallodynia患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏Externalstimulimayleadtoa"breakthroughpain"在外界刺激下可能引发“爆发痛”2002年11月二、Thestandardizationofthetreatmentofcancerpain癌痛治疗的规范化2002年11月癌疼治疗规范化的依据

（GoodPainManagement，GPM）Recommendedbytheauthorityrecognizedprinciplesandmethodsofpainmanagement,paintreatment按照权威机构推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗WHOU.S.NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelines美国NCCN成人癌痛临床实践指南EuropeantheESMOCancerPainTherapyClinicalPracticeGuidelines欧洲ESMO癌痛治疗临床实践指南2002年11月Paintreatmentteam癌痛治疗的团队Paintreatmentspecialistoranesthesiologist疼痛治疗专家或麻醉医师Cancerspecialisttreatingphysician肿瘤专科治疗医师Therapist心理治疗专家Nurses护理人员Communityphysicians社区医生Patientsandtheirfamilies患者及其家属Socialsupportsystem社会支持系统2002年11月BasicpointsofpaintreatmentPainduetoicorrectlyanalyzeandassesscancerpainntensitybeforetreatment治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度Painkillers"ladder"asthecore,emphasizingindividualized

止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化Focusonpaindueorpotentialpaintherapy注重痛因或潜在痛因治疗Radiotherapy,surgery,chemotherapyandendocrinetherapy放疗、手术、化疗和内分泌治疗等Timelypreventionandtreatmentsideeffects及时预防和治疗副反应Painkillersandanti-cancertreatmentsideeffects止痛药和抗癌治疗的副反应2002年11月Cancerpainassessmentprinciplesandprocedures癌痛评估的原则与步骤Listencarefullytofullybelievethatthepatient'schiefcomplaint仔细倾听、充分相信患者的主诉Thepatientssaythepainispain,tosayhowmuchpainismorepain患者说痛就是痛，说有多痛就是多痛Toacquisitionpatientswithhistoryofcancer采集患者的肿瘤病史Thelocationofthetumor,diagnosis,staging,treatmentandprognosisof肿瘤的部位、诊断、分期、治疗及转归Hopesandgoalsofthelifeexpectancyofpatientswith预期寿命，患者的希望和目标Comprehensiveanddetailedcollectionofpainhistory全面详细地采集疼痛病史Painlocation,scope,nature,extentandimpactfactors疼痛的部位、范围、性质、程度和影响因素Paintreatmenthistory:methods,drugs,effectsandsideeffects疼痛治疗史：方法、药物、效果及副作用2002年11月Cancerpainassessmentprinciplesandprocedures(continued)Thepatient'smentalstateandpsychosocialfactors

患者的精神状态及社会心理因素Foundmentalstateneedspecialsupporters发现精神心理状态需要特殊支持者Physicalexaminationandnecessarylaboratoryexaminations

体格检查和必要的辅助检查Physicalexamination:internalmedicine,neurology,andpainlocationandsurroundinganatomical

体格检查：内科、神经科以及疼痛部位及周围解剖Auxiliaryexamination:suchasimaging(X-ray,ofCT/MTI,boneECT)辅助检查：如影像学（X线、CT/MTI、骨ECT）Analysispaincauseandtypeofpain

分析痛因和疼痛类型Distinguishbetweentumorandtreatment-related

区分肿瘤相关性与治疗相关性Analysispaincausesandpathophysiology分析痛因及病理生理Theextentoftheassessmentofpaininpatientswith评估患者疼痛的程度Churchofpatientsandtheirfamiliestousethedegreeofpainassessmentmethods

教会患者及其家属使用疼痛程度的评估方法2002年11月CancerpainpathophysiologyCategory癌痛病理生理学分类Nociceptive伤害感受性Somaticandvisceralstructuressuffereddamagecausedbyactivationofnociceptors

躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器引起Painreceptorslocatedintheskin,internalorgans,musclesandconnectivetissue疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织Somaticnociceptivepain:precisepositioningwiththecomplaintofaknife-likekindofpainpulsatingandoppression躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛Visceralnociceptivepain:oftenmorediffuse,dullandcramps内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛Neuropathic神经病理性Peripheralnervesorthecentralnervoussystemcausedbyinjury外周神经或中枢神经系统遭受伤害引起Describedasburningpain,sharppainorelectricshock-likepain

可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛2002年11月Painlevel-commonlyusedassessmentmethods癌痛程度－常用评估方法数字分级法Numericalratingscale,NRS主诉分级法Verbalratingscale,VRS目测模拟法Visualanaloguescale,VAS脸谱法Wong-Baker脸谱2002年11月Numericalratingscal数字分级法（NRS）0-10figuresrepresentdifferentdegreesofpain

用0-10的数字代表不同程度的疼痛0painless,10themostseverepain

0为无痛，10为最剧烈疼痛Thepatient'sowncircleoneofthemostrepresentativeofthedegreeofpainthedigital.让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。Classificationstandards:程度分级标准：0fornopain,1-mildpain,4-6tomoderatepain,7-10severepain

0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛2002年11月Visualanaloguescale,目测模拟法（VAS）Drawahorizontalline(generallylong10cm)划一条横线(一般长为10cm)Oneendbehalfpainless,representativesoftheotherendofthemostseverepain一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛Patientsthemselvesonlinebestrepresentstheirlevelofpainatauniformcrossovercable让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线Theverticalandhorizontaldigitalgrading0-10figuresshowninthefigurerepresentsthedegreeofpainandpatientscrossedtheintersectionofthecorresponding可将横线与数字分级法0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度2002年11月脸谱法（Wong-Baker脸）6inapieceofpaperdrawcartoonFacebook,fromlefttoright在一张纸上画6个卡通脸谱，由左到右是Happysmileyface(0),micro-smilingface(1),andsomeuncomfortable(2)somemoreuncomfortable(3),cry(4),tearsintotears(5)

很愉快的笑脸(0)、微微笑的脸(1)、有些不舒服(2)更多些不舒服(3)、想

哭(4)、流眼泪大哭(5)SelectthemostrepresentativeofpainsensationFacebook选出最能代表疼痛感觉的脸谱Onbehalfofthepainindexto0to5recordsselectedFacebook

以0～5分别记录所选的脸谱代表疼痛指数2002年11月Thetimingandfrequencyofcancerpainassessment癌痛评估的时机和频率Shouldbeassessedbeforetreatment在治疗前应作评估Inthedosetitrationintheprocess,theshortperiodoftimerepeatedlyRate(60m)在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m）Inthecourseoftreatmentshouldberegularlycollectthepatient'spainreport在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告Thefollowingconditionsshouldincreasethenumberofpainassessment:出现以下情况应增加疼痛评估次数：Anewpain出现新的疼痛Theoriginalpainoccurredchangesinthenatureand/orintensityof原有疼痛发生性质和/或强度的变化Measurestoimplementamajor实施一项主要的措施时2002年11月Painassessmentrecords疼痛程度的评估记录2002年11月(二）Paintreatmentplanningprinciples癌痛治疗计划制定原则Teammemberstoparticipate(emphasisontheroleofthefamily)

团队成员共同参与（重视家属的作用）Clearpaindueto,pain,typeandextentof明确痛因、疼痛类型和程度Highlightthedesiredeffect,possibleaccident突出预期效果，说明可能的意外Greatimportancetothehistoryofpriortreatment(drugs,effectsandsideeffects)重视既往治疗史（药物、效果和副反应）Timelyassessmentoftherapeuticeffect,adjustmentofanalgesicplan

及时评估治疗效果，调整止痛计划2002年11月Thetreatmentofcancerpain癌痛的治疗方法Theuseofpainmedications

止痛药物的使用Cancerpaintreatment(three-stepprinciple)癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则）Forthetreatmentofcanceretiology针对肿瘤病因的治疗Radiotherapy,chemotherapy,surgery,endocrinetherapy放疗、化疗、外科、内分泌治疗等Anti-infectiontreatment抗感染治疗Infectedorpotentiallyinfected,anti-infectiontreatmentinatimelymanner与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗Othermethodsoftreatment其它治疗方法Acupuncture,physicaltherapy,electricalstimulation,neurosurgeryandpsychotherapy针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法2002年11月Cancerpaintreatmentchoice癌痛治疗方法的选择Paindue

根据痛因Tumorarisingdirectlyor(anti-tumorandtumor-relatedpain+painkiller)肿瘤直接引起或与肿瘤相关疼痛（抗肿瘤＋止痛药）Paintreatmentarisingoutoforrelatedtothetumor(Painkillers+adjuvanttherapy)治疗引起或与肿瘤无关的疼痛（止痛药＋辅助治疗）Underpainofclassification

根据疼痛分类Feelthenociceptivepain:non-opioidanalgesics±opioidanalgesics感受伤害性疼痛：非阿片类止痛药±阿片类止痛药Neuropathicpain:tricyclicantidepressantsoranticonvulsants神经病理性疼痛：三环抗抑郁剂或抗惊厥药Opioidsareusuallyinvalid,buttry阿片类药物通常无效，但可试用2002年11月(三)three-stepanalgesicladderprogramanditsarguments

（三）三阶梯止痛方案及其争论2002年11月WHOladderanalgesicprogramWHO阶梯止痛方案Ifthepaincontinuestointensify如果疼痛继续加剧

Thisreferstopainmedicationsshouldbechosenaccordingtothedegreeofpainfromweaktostronginordertoimprove

这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高

Inaddition,patientswithspecificindicationssuchparticularityofneurologicalorpsychiatricsymptomsinpatients,shouldbeaddedwithsupplementarydrug此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物Ifthepaincontinuestointensify如果疼痛继续加剧2002年11月PainmedicationclassificationNon-opioid:aladderpainkillers.非阿片类：一阶梯止痛药Aspirin阿司匹林Non-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)非甾体类抗炎药（NSAIDs）Acetaminophen,suchasparacetamol对乙酰氨基酚，如扑热息痛Weakopioid:ladderpainkillers弱阿片类：二阶梯止痛药Codeine可待因Propoxypheneortramadol丙氧芬或曲马多Strongopioids:ladderpainkillers强阿片类：三阶梯止痛药Morphine吗啡Fentanyl芬太尼Hydromorphone氢吗啡酮OxyContin奥施康定®2002年11月Auxiliarypainkillers辅助止痛药Tricyclicantidepressants三环抗抑郁剂Ofamitriptyline,chlorproguanilmeterstriazineorimipramine阿米替林、氯丙米嗪或丙米嗪Anticonvulsants抗惊厥药物Gabapentin,carbamazepine加巴喷丁、卡马西平Steroidhormones类固醇激素Bisphosphonate双磷酸盐类Musclerelaxants肌肉松驰药Scopolamine,benzodiazepineclass东莨菪碱、苯二氮卓类2002年11月WHOthree-stepanalgesicmedicationprinciple

WHO三阶梯止痛用药原则Drugoptions:steppedcare

药物选择：按阶梯治疗Routeofadministration:oraladministration

给药途径：口服给药Deliverytime:ontimeadministration

给药时间：按时给药Individualdifferences:individualadministration

个体差异：个体化给药Closelyobserved:payattentiontothedetailsof

密切观察：注意具体细节2002年11月Controversialone:laddertreatment-drugofchoice争议一：按阶梯治疗－药物选择Shouldweakenedtwoladderearlyuseofstrongopioids?是否应该弱化二阶梯，尽早使用强阿片类？Paintreatmentissuitablefortheuseofmeperidine?癌痛治疗是否适合使用度冷丁？2002年11月Trend:weakeningtwoladder趋势:弱化二阶梯WHOthreestepappliestothegradualprogressofthepain,ifthestartisinseverepain,threeladdergraduallydressing,whetherthedelayintreatment?

WHO三阶梯适用于逐渐进展的疼痛，如果对开始即为中重度疼痛者，按三阶梯逐渐换药，是否会延误治疗？NSAIDswereweakopioidanalgesiceffectofpoor,shortdurationofaction,adversereactionsarenotuncommon

NSAIDs类药物、弱阿片药物镇痛效果不佳，作用时间短，不良反应也不少见ThecombinationofNSAIDsandweakopioidanalgesiceffectthereisnodifference,andadversereactionsgreatlyincrease

NSAIDs和弱阿片类联合用药镇痛效果没有差别，而不良反应大大增加Clinicalstudieshaveshownthatthemajorityofpatientsbenefitfromearlyuseofstrongopioids临床研究显示，多数患者从早期使用强阿片类药物中获益2002年11月Centralsensitization中枢敏化Tissueinjury:组织损伤：Bymechanismsofperipheralnociceptorsthresholdreduced,resultinginperipheralsensitization,alsoknownastheouterZhouMin通过外周机制使伤害感受器阈值降低，产生周围性致敏,又称外周敏化Causedthecentralthecentralfeelingsareasexpand,orthespinalcorddorsalhornneuronalexcitabilityincreasedorstimulatedCfibers,causingincreasedreactivityofthedorsalhornneuronssensitized通过中枢感受区扩大，或使脊髓背角神经元兴奋性升高，或者对C纤维接受刺激，引起背角神经元反应性增强而致中枢性敏化Beforepainsensitizationoccurs,givenactiveanalgesicmeasures,sustainedsuppressionofincomingnoxiousstimuliandinflammatoryresponse,anditsinjuriousfallsbelowthethreshold,inhibitionofcentralsensitization在发生痛觉敏感化之前，给予积极镇痛措施,持续抑制伤害性刺激的传入和炎症反应,使其伤害性降至阈值以下，抑制中枢敏感化2002年11月thresholdstimulation

(*5W10mec)×2thresholdstimulation

(*5W20mec)ChangesinpainsensitivityCentralsensitization:nociceptiveamplification中枢敏化：伤害性感受放大StimulatereactiveExponentiallyincreases对刺激反应性成倍增大2002年11月Centralsensitizationofpainthreshold

中枢敏化对痛阈的影响降30%reduction低30%PartofcentralsensitizationPainresponsePainintensity1086420Stimulusintensity刺激强度Ordinarypainresponse对普通疼痛的应答Hasbeencentralsensitizationofpainresponseshyperalgesia已中枢敏化的疼痛应答痛觉高敏XAllodynia痛觉异常2002年11月47阿片受体阿片类药物突触前抑制触突后抑制Opioideffects:inhibitionofcentralsensitization阿片类的作用：抑制中枢敏化Reducetheexcitabilitysignaltransmittedtothespinalcord减少传递到脊髓的兴奋信号Tosuppressoverlysensitivenervecells

抑制过于敏感的神经细胞Canhinderthepainmemoryformation

能阻碍疼痛记忆的形成Tobreaktheviciouscycleofpositiveanalgesic

打破恶性循环，积极镇痛2002年11月PerryG.Fine,Nov,2002Improvedladderanalgesicprogram改良的三阶梯镇痛方案2002年11月NCCN指南：

Moderateorseverepaintousestrongopioids中度以上疼痛即可使用强阿片药物2002年11月Meperidineshouldnotbeusedforthetreatmentofcancerpain度冷丁不宜用于癌痛治疗Pooranalgesiceffect,theanalgesiceffect≌morphine1/8-1/10;maintainashorttime,only2.5-3.5h止痛作用欠佳，镇痛作用≌吗啡1/8-1/10；维持时间短，仅2.5-3.5hRenaldysfunctiondrugclearancemitigation,meperidine'smetabolitehalf-lifeofabout4times,couldeasilyleadtoaccumulateinthebodyandincreasetheneurotoxicity肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性Addictive成瘾性较高Oralefficiencylowest-口服效价低2002年11月Controversy:arouteofadministration

争论二：给药途径Commonlyusedrouteofadministration:常用的给药途径：Noninvasive:oraladministration,transmucosaladministration,percutaneousabsorption无创：口服给药、经粘膜给药、经皮吸收GEN:byinjection

有创：注射给药Thechoiceoftherouteofadministration:给药途径的选择：Principles:effective,lowtrauma,theeasiest,safest原则：效果好、创伤低、最简便、最安全Consensus:topromotenon-invasivedrugdelivery,thepreferredoraladministration!

共识：提倡无创给药，首选口服给药！Notbetakenorallycanchoosebetweentransmucosal,percutaneousorbyinjection

不能口服者可选择经粘膜、经皮或注射给药2002年11月Oraladministration口服给药Recommendedbythepreferredmodeofadministration,accountingfor80%ofpatientsusing是推荐的首选给药方式，占80%的病人使用Oraladministrationhasmanyadvantages,suchassimpleandconvenient,easilyaccepted口服给药的优点很多，如简单方便，易被接受等However,thefollowingaspectsworthyofdiscussion:但以下几方面值得讨论：Drugabsorptionbythestomachandintestines,digestivetractPHvalueof药物吸收受胃肠蠕动、消化道PH值等影响Firstpasseffect:morphineoralbioavailabilityofapproximately25-30%,about60%oftheoxycodone,tramadolabout90-100%.First-passeffectforrectaladministrationnolessthanoral,transdermalpatch首过效应：口服生物利用度吗啡约25-30%，羟考酮约60%，曲马多约90-100%。直肠给药首过效应少于口服，透皮贴剂无Gastrointestinalirritation:nauseaandvomiting胃肠刺激：恶心呕吐Constipationandahigherincidenceoflowerthanoral,transdermalfentanyl便秘发生率较高，芬太尼透皮贴剂低于口服2002年11月Therectum(vaginal)administration直肠(阴道)给药Rectaladministrationfeatures直肠给药的特点First-passeffectislessthantheoralplasmaconcentrationhigherthanoral首过效应小于口服，血药浓度高于口服Maintainalongtimetoreduceoutbreaksofpain维持时间长，减少暴发痛Nauseaandvomitingsideeffectssmall恶心呕吐副作用小Thefecesandlocationaffecttheabsorption粪便和位置影响吸收Somepatientscannotbeaccepted一些患者无法接受Rectaladministration直肠给药的方法Trydefecationaftermedication尽量排便后用药Depthofadministration:Adults1refersto给药深度：成人1指Methodofadministration:gentle,lubricants给药法：轻柔，润滑剂2002年11月Percutaneousadministration-transdermalfentanyl经皮给药－芬太尼透皮贴剂Characteristicsofpercutaneousadministration

经皮肤给药的特点无首过效应（FirstPassEffect）Controlforalongtime,72hrelease控制时间长，72h释放Sideeffectsthanoralmorphine(suchasconstipation)副作用低于口服吗啡（如便秘）Doseisnoteasytoadjust,notcompletelyabsorbed(40-45%)oftheresidues剂量不易调整，吸收不完全（残留量40-45%）Fatthickness,bodytemperature,outsidetemperatureandhumidityaffecttheabsorption脂肪厚度、体温、外界温湿度等影响吸收Thetransdermalfentanylsuitablenotbetakenorally,severeconstipationandliverandkidneydysfunction

芬太尼透皮贴剂适合不能口服、严重便秘和肝肾功能不全者2002年11月Controversy:timelyadministrationandon-demandadministration

争论三：按时给药与按需给药

I.e.beadministeredaccordingtoapredeterminedinterval,suchasevery12hours1(patch1)every72hours,whetheradministeredatthattimewhetherthepatienttoepisodesofpain.Ratherthanon-demandadministration,itwillensurethatthepainiscontinuousremission.即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时1次（贴剂每72小时1贴），无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。2002年11月Thekeytosustainedremissionofchronicpain:maintaintheplasmaconcentration持续缓解慢性痛的关键：维持血药浓度2002年11月MSmeperidineplasmaconcentration美施康定与度冷丁血药浓度美施康定MSContins®30mgq12hEffectivebloodconcentration有效血药浓度Plasmaconcentrationofeuphoria欣快感血药浓度——MSContins®美施康定——Pethidineneedle杜冷丁针2002年11月OxyContin®biphasicrelease,effectiveanalgesia奥施康定®双相释放，有效止痛2002年11月Releasepart:arapidincreaseinbloodconcentration;controlledreleasepart:thecontinuedstabilityoftheplasmaconcentration即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳即释型药物普通控释型药物奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)血药浓度2002年11月Thatreleasepart:theinitialuseoftherapidincreaseintheplasmaconcentration;reuseplasmaconcentrationsteadyfor12hours

Sustained-releaseparts:tomaintaineffectivebloodconcentrationof12hours,theplasmaconcentrationsteadily,toavoidthephenomenonof"peakandvalley"即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用血药浓度平稳持续12小时缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象2002年11月Controversy:individualadministration争论四：个体化给药

Morphine-freedays吗啡无天Titrationkey滴定关键Complianceison达标为上Deities各路神仙Theindividualizedadministrationisstandardizedtreatmentofcancerrelatedhealth个体化给药是癌症规范化治疗的关健2002年11月Morphinehasnoceilingeffect吗啡无天花板效应(CeilingEffect)Morphine吗啡镇痛效果Dose剂量MorphineanalgesiceffectdosewaspositivelycorrelatedDoseistherightdoseofpainrelief吗啡镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量CeilingEffect天花板效应2002年11月Oftheindividualizedanalgesickey-dosetitration个体化镇痛的关键－剂量滴定Individualizeddosetitration:InordertoachieveeffectiveanalgesiaEffectivedosegraduallydetermine剂量滴定：为了实现有效镇痛而进行的个体化有效剂量的逐步确定Paincontrolstandard(4-3standard)控制疼痛的标准（4-3标准）Digitalassessmentofpainintensity<3数字评估法的疼痛强度<3或达到024-hourpaincrisis<324小时疼痛危象次数<3Rescuemedicationwithin24hours<324小时内需要解救药物次数<3Thedosetitrationbesttimein2-3days剂量滴定时间最好在2-3天内Titrationmethod:todeterminetheinitialdose,followedTIMEprinciple滴定方法：确定初始剂量，遵循TIME原则2002年11月Patientsshouldbebasedontheseverityofpain,historyoftakinganalgesicshistory应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史Thedeterminationoftheinitialdose(OxyContin®)初始剂量的确定(奥施康定®）2002年11月TheMSContininitialdosedetermined

美施康定初始剂量确定2002年11月Startsmalldoseanddosetitrationtimeof24-36hours从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次Ifnecessary,eachdoseisincreasedto25-50%;withoutincreasingthefrequencyofadministration如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数Suddenonsetofpain,thedoseofimmediatereleaseoxycodoneOxyContinⓇ12-hourdoseof1/4-1/3突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定Ⓡ12小时剂量的1/4-1/3Suddenpainismorethantwotimes,theneedtoincreaseeachdoseofOxyContinⓇ突发性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量TitrateIncreaseManageElevateIfchemoradiationtherapy,painrelief,youneedtodisabletheOxyContin®

Taperingtodisabletherateof25-50%.TheOxyContin®dosetitrationTIMEprinciple奥施康定®剂量滴定的TIME原则2002年11月Immediate-releasemorphinetitrationregimen即释吗啡滴定方案Firstday:afixedamount=morphineimmediatereleasesheet5-10mgq4hRescue=morphinereleasetablets2.5-5mgq2-4h第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4hNextday:totalfixedamount=thedaybeforeyesterday,thetotalfixedamount+thedaybefore,thetotalrescueamount

(Totalfixedamountof6timesadayorallyq4h)Rescue=dateof10%ofthetotalfixedamount第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%Inaccordancewiththelawdailydoseadjustmenttopain≤2,switchtotheequivalentamountofcontrolledreleasemorphine依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡2002年11月Controlled-releasemorphinetitrationprogram控释吗啡滴定方案Firstday:afixedamount=morphinecontrolled-releasetablets10-30mgq12hRescue=morphinereleasetablets2.5-5mgq2-4h

第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4hNextday:totalfixedamount=thedaybeforeyesterday,thetotalfixedamount+thedaybefore,thetotalrescueamount(Orally2timesthetotalfixedamountthatq12h)Rescue=dateof10%ofthetotalfixedamount第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%Inaccordancewiththelawdailydoseadjustmenttopain≤2

依法逐日调整剂量至疼痛≤22002年11月Controlled-releasemorphinetitrationprogram控释吗啡滴定方案2002年11月Individualizedtreatmentdebate个体化治疗的争论Apointofview:toimprovethedoseofasingleagent

一种观点：提高单药剂量Eachdose,withoutchangingthetimeinterval提高每次给药剂量，不改变时间间隔Eachdoseconstant,toshortenthetimeinterval(q8h)每次给药剂量不变，可缩短时间间隔（q8h)Anotherview:shouldbestressedthatlargedosesofsingle-agent

另一观点：不应强调单药大剂量Painduetotreatment(suchasradiotherapy,chemotherapy)inatimelymanner

及时进行痛因治疗（如放疗、化疗）Combinationtherapyshouldbetargeted

应有针对性的联合治疗Shouldconsiderwhetheropioidineffectiveforneuropathicpain

阿片效果不佳，应考虑是否为神经病理性疼痛2002年11月Treatmentofneuropathicpaindrug

神经病理性疼痛的治疗药物Anticonvulsants抗惊厥药Carbamazepine300-600mg/day,appliedtothenerveelectrocauterylikepain,nervetearingpain,burningpain,chemotherapydrugsoozingskinpain卡马西平300－600mg/日，适用于神经电灼样剧痛、神经撕裂痛、烧灼痛，化疗药物渗出皮肤痛Antidepressants抗抑郁药Prozac20-40mg/day,150-300mg/day,ordoxepinoramitriptyline100-200mg/day(theelderlyshouldbeusedwithcaution)百忧解20－40mg/日，或多虑平150－300mg/日，或阿米替林100－200mg/日（老年人应慎用）均与阿片类药物有协同作用，可改善情绪，克服抑郁Corticosteroids皮质类固醇激素Dexamethasone2-4mg/dayalleviateedemaoppression.Applytobrainmetastases,spinalcordcompression,improvedappetiteandmood地塞米松2-4mg/日,缓解水肿压迫.适用于脑转移、脊髓神经压迫，改善食欲和情绪2002年11月Controversy:payattentiontothespecificdetails-whatdetails?争议五：注意具体细节－哪些细节？Painkillerspatientsshouldpayattentiontotheguardianship,closelyobservetheirreactiontothepatientscangetthebesteffectandminimalsideeffects.对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而副作用最小。Question:问题：Whatisthebestresponse?什么是最佳疗效？Howcanwemakeminimals