疼痛相关课件

疼痛相关疼痛相关1（优选）疼痛相关演示文稿（优选）疼痛相关演示文稿2阿片类药物滴定与临床实践疼痛相关课件3NCCN成人癌痛指南中国版主要内容全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛处理未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物不良反应的处理非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方神经病理性疼痛的辅助镇痛药社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略全面评估疼痛

阿片类药物为核心综合治疗手段NCCN成人癌痛指南中国版主要内容全面筛查和评估社会心理支4癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患5疼痛筛查疼痛控制始于筛查！每次访视均应对疼痛症状进行筛查。疼痛筛查疼痛控制始于筛查！6

疼痛筛查

疼痛筛查

7个体化给药个体间差异很大凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量个体化给药个体间差异很大8疼痛评估的原则.相信患者的主诉.询问收集全面、详细的疼痛病史.心理社会因素.体格检查.要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的原则.相信患者的主诉9药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPMWARD诊疗规范要求药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制10阿片类主要不良反应尿潴留弱阿片类药物存在“天花板效应”要定期、全面、动态评估疼痛程度保持目光接触在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引口服氢吗啡酮8mg/d如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定不同的宗教信仰一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。两个令人费解的发现引出了家庭的力量为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛两个令人费解的发现引出了家庭的力量弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少最影响患者生活质量的症状之一对患者来说医生护士提供的信息太有压力御疾病的能力下降，变异细胞增加，阿片类药物初始计量滴定

（口服吗啡为例）吗啡滴定方案:第一天固定量=吗啡控释片1030mgq12h解救量吗啡即释片2.55mgq24h第二天总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即Q12h）解救量当日总固量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2阿片类主要不良反应尿潴留阿片类药物初始计量滴定

（口服吗啡为11重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评估理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估2~3小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评估60分钟剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药理想止痛按需给予当12阿片类药物耐受—NCCN定义阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者口服吗啡60mg/d口服羟考酮30mg/d芬太尼透皮贴剂25ug/h口服氢吗啡酮8mg/d

阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。阿片类药物耐受—NCCN定义阿片类药物耐受患者是指服用至少以13奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换算成奥施康定，给1/2阿片未耐受4-6分10mgoxy7-10分20mgoxy再评估1-3分4-6分7-10分原量给药增加25%-50%增加50-100%再评估奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换14阿片耐受患者的剂量滴定

1.对于阿片耐受患者，严格按照滴定流程，

以前24小时总量的10%作为基础用药

（此方法严谨但耗时多）2.临床大多直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛

评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；

次日总结前24h总量，1/2作为基础用药

阿片耐受患者的剂量滴定1.对于阿片耐受患者，严格按照滴定流15剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%剂量滴定需熟练掌握的数据16杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。口服吗啡60mg/d询问收集全面、详细的疼痛病史热敷会阴部或热水冲洗会阴部；每次访视均应对疼痛症状进行筛查。口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量口服氢吗啡酮8mg/d奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮社会道德规范、行为准则硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单对患者来说医生护士提供的信息太有压力病人通常在医院里情况好转，但当他们回到家里后问题总是变得很糟糕。（此方法严谨但耗时多）镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显改善疼痛处理的专科会诊前24H给药总量换算成奥施康定，给1/2奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用用人群中1—29%体内缺乏此酶阿片类药物不良反应的处理阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则口服是最常用的给药途径在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。出现难治的不良反应疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用17镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量＝口服吗啡ug/d剂量×1/2阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg18阿片类药物的合理选择与副作用的处理阿片类药物的合理选择19弱阿片类药物1.弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据

弱阿片类药物存在“天花板效应”不良反应与剂量及用药时间相关

赞成早期使用低剂量的吗啡

大多数患者二阶梯药物的疼痛控制的有效期较短2.弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少

可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作

用人群中1—29%体内缺乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药

弱阿片类药物1.弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据20镇痛药物使用日限量镇痛药物使用日限量21杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。）●常用药物:吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。●常见不良反应便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、认知障碍、呼吸抑制、过度镇静等，除便秘以外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的。●运用于疼痛患者时无用药极限量，不会成瘾。●如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。

阿片类药物:是中、重度疼痛治疗的首选药物

杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用22为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵起作用时间与半衰期相等有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂可随时增加剂量可经多种给药途径给药口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量当不能口服时，可选用以下途径经直肠、静脉、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上大23吗啡的局限性1.生物利用度低:27%2.代谢产物具有活性吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副作用3.镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显吗啡的局限性1.生物利用度低:27%24确认谈话计划奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮（总固定量分2次口服，即Q12h）中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%解救量当日总固量的10%4-6分10mgoxy阿片类药物不良反应的处理评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。适量饮水，每天约2000毫升；如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛管理中的障碍分析与应对策略非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方每48—72小时给予芬太尼透皮制剂给药热敷会阴部或热水冲洗会阴部；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。阿片类主要不良反应尿潴留呼吸放松训练常采用腹式呼吸可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作剂量增加的速度应参照症状的严重程度。不同长效控释吗啡的选择硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单起效时间超过2小时每8—12小时服用一次都为首选确认谈话计划不同长效控释吗啡的选择硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度25羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准起效时间短良好的持续镇痛时间达8—14小时半衰期2—5小时（无蓄积）24—36小时后达到稳态浓度生物利用度为66%（与年龄、进食无关）代谢产物无活性羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准起效时间短26羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准副作用小阿片受体完全激动剂镇痛强度为吗啡的1.5—2倍虽具有阿片药物特有的副作用但恶心较少，

更少的幻觉与瘙痒不具有封顶效应不会引起免疫抑制羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准副作用小27芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约15min起效。反复注射可产生蓄积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏28

羟考酮广谱镇痛

药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--

羟考酮广谱镇痛

受体29奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataon30阿片类药物维持治疗原则•按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。•根据药物剂型,每8—12小时给予长效硫酸吗啡每48—72小时给予芬太尼透皮制剂给药每8—12小时给予长效硫酸羟考酮

阿片类药物维持治疗原则•按时给阿片药物，同时处方短31

便秘预防多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约2000毫升；适量增加活动量（如每天步行30分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕）治疗评估便秘原因及程度,增加用药剂量重度便秘用强泻药硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药便秘预防32阿片类主要不良反应尿潴留发生率低于5%同时使用镇静剂发生率高达20%处理办法听流水声；热敷会阴部或热水冲洗会阴部；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿阿片类主要不良反应尿潴留发生率低于5%33阿片类主要不良反应恶心呕吐保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡饮食，加强宣教提高患者耐受度，一般于用药后一周内缓解，患者即可耐受。阿片类主要不良反应恶心呕吐保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡34有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂弱阿片类药物存在“天花板效应”阿片类主要不良反应尿潴留对患者来说医生护士提供的信息太有压力癌症患者不要随便做按摩！吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍对患者来说医生护士提供的信息太有压力保持目光接触吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍要定期、全面、动态评估疼痛程度阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药失望、悲观大脑垂体肾上腺奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用呼吸放松训练常采用腹式呼吸生物利用度为66%（与年龄、进食无关）排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；阿片类主要不良反应皮肤瘙痒弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少阿片类主要不良反应皮肤瘙痒可予温水擦拭，穿柔软宽松衣物缓解瘙痒感，剪短指甲防治皮肤抓伤，加强宣教提高患者耐受度，一般在1周后缓解。有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂阿片类主要不良反应皮肤瘙痒35阿片类主要不良反应过度镇静镇静评分：0.警觉1.昏昏欲睡，容易被唤醒2.不容易被唤醒3.无意识，无法唤醒S.正常睡眠，容易被唤醒阿片类主要不良反应过度镇静镇静评分：36阿片类主要不良反应呼吸抑制阿片类主要不良反应呼吸抑制37疼痛的非药物治疗疼痛的非药物治疗38心理治疗指导、劝解、疏导、鼓励、安慰患者倾听解释调整关系通过发泄、劝慰、暗示、分散注意力等帮助病人调节心理状态心理治疗指导、劝解、疏导、鼓励、安慰患者39

认知疗法

A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表个人的观念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情绪和行为的结果，良好的医患关系→详细的患者资料→找出错误的认知观点→纠正错误的观点→产生相对良好的结果。

认知疗法

A(ActingStimulus)代表刺激物，40

物理疗法

超声波热疗能达到缓解重度癌症患者的疼痛癌症患者不要随便做按摩！

物理疗法

超声波热疗41疼痛管理中的障碍分析与应对策略疼痛管理中的障碍分析与应对策略42心理因素心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展以及结局心理因素心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展以及结局43

社会环境因素

社会道德规范、行为准则

社会中的不同观念

语言环境的改变、生活习惯、

不同的宗教信仰

环境污染

经济条件恶劣

社会环境因素

社会道德规范、行为准则44镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显避免高药物浓度的副作用社会道德规范、行为准则让信息适应患者，铭记医学事实与患者观点的矛盾半衰期2—5小时（无蓄积）“我非常抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息…”评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药NCCN成人癌痛指南中国版主要内容剂量增加的速度应参照症状的严重程度。对患者来说医生护士提供的信息太有压力阿片类主要不良反应尿潴留排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；不同长效控释吗啡的选择适量增加活动量（如每天步行30分钟）；阿片类药物不良反应的处理疼痛筛查硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单保持目光接触社会支持情感支持能力支持经济支持镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显社会支持45负性情绪与肿瘤美国心理学家亨利认为失望、悲观大脑垂体肾上腺皮质醇增高结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵御疾病的能力下降，变异细胞增加，癌症发生发展负性情绪与肿瘤美国心理学家亨利认为46肿瘤患者的心理问题应激的相关表现焦虑综合症抑郁综合症肿瘤患者的心理问题应激的相关表现47沟通技巧训练有效沟通的作用对患者心理调适和生活质量起促进作用增加患者治疗依存性提高患者满意度提高临床医生满意度降低职业相关压力水平沟通技巧训练有效沟通的作用48对医护人员来说，进行好的沟通的障碍对医生来说病人太多，医生太少，时间不够对患者来说医生护士说的信息太复杂对患者来说医生护士提供的信息太有压力对医护人员来说，进行好的沟通的障碍49

1、设置

准备充分的交流时间

确认谈话计划

靠近患者就做，视线与患者平行

注意躯体语言

保持目光接触

尽可能于当前给予患者全面的关注

1、设置

准备充分的交流时间50

2、患者的知觉

处境和所需信息的理解.确保谈话恰当，（时间与地点）.注意患者的措辞，洞悉患者的理解.让信息适应患者，铭记医学事实与患者观点的矛盾.考虑患者需要哪些信息

2、患者的知觉

处境和所需信息的理解51

3、提供信息

先给予一个警示信号宣布坏消息

“我非常抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息…”

清楚而直接的语言,根据患者的风格进行调整

3、提供信息

先给予一个警示信号宣布坏消息52

4、提供疾病知识

病人的理解能力

尽量少给一些信息

确认自己说的每一步病人

都能理解

4、提供疾病知识

病人的理解能力535.用共情来回应给予时间并聚焦于情感，采用“NURSE”模式

N—命名情感U—理解患者的处境R—遵重患者的处理S—支持患者，涉及心理社会资源E—发现患者的需求，你目前最需要什么帮助5.用共情来回应给予时间并聚焦于情感，采用“NURSE”模式54支持性心理治疗收集病人资料鼓励病人倾诉分析与解释安慰与鼓励支持性心理治疗收集病人资料55积极心理健康教育积极情绪过去:生活有满足感现在:快乐将来:乐观和有期盼积极心理健康教育积极情绪56积极心理健康教育

积极心理干预常用的干预方法:感恩回访“三件好事”感激日记学会谅解在家庭和朋友上投入时间和精力积极心理健康教育积极心理干预常用的干预方法:57同时使用镇静剂发生率高达20%在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。询问收集全面、详细的疼痛病史依法逐日调整剂量至疼痛≤2凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量阿片类主要不良反应皮肤瘙痒必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗疼痛评分没有变化或增加临床大多直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。每48—72小时给予芬太尼透皮制剂给药吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍每次访视均应对疼痛症状进行筛查。口服吗啡60mg/d当不能口服时，可选用以下途径经直肠、静脉、每8—12小时给予长效硫酸羟考酮芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。良好的持续镇痛时间达8—14小时热敷会阴部或热水冲洗会阴部；放松技术深呼吸放松音乐放松想象放松肌肉放松同时使用镇静剂发生率高达20%放松技术深呼吸放松581、深呼吸放松呼吸放松训练常采用腹式呼吸也称深呼吸或放松呼吸。应激症状之一过度换气禁忌肌肉受伤心脏病低血压孕妇吸烟者1、深呼吸放松呼吸放松训练常采用腹式呼吸592、音乐放松2、音乐放松603、肌肉放松有序进行（手—头—身体—腿脚）紧张的时间为10—15s，放松的时间为15—20s总时间为20分钟，复杂的为40分钟3、肌肉放松有序进行（手—头—身体—腿脚）61结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵芬太尼透皮贴剂25ug/h全面评估疼痛阿片类药物为核心综合治疗手段皮质醇增高对患者来说医生护士提供的信息太有压力虽具有阿片药物特有的副作用但恶心较少，NCCN成人癌痛指南中国版主要内容第一天固定量=吗啡控释片1030mgq12h两个令人费解的发现引出了家庭的力量适量饮水，每天约2000毫升；社会道德规范、行为准则非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作不同的宗教信仰4-6分10mgoxy如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。家庭治疗两个令人费解的发现引出了家庭的力量

当病人好转时，家庭中的其他人却出现问题，似乎家庭中需要一个有症状的成员（Jackson案例）

病人通常在医院里情况好转，但当他们回到家里后问题总是变得很糟糕。（Minuchin案例）家庭成员的症状给家庭造成的变化是结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵家庭治疗两个令人费解的62疼痛相关疼痛相关63（优选）疼痛相关演示文稿（优选）疼痛相关演示文稿64阿片类药物滴定与临床实践疼痛相关课件65NCCN成人癌痛指南中国版主要内容全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛处理未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物不良反应的处理非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方神经病理性疼痛的辅助镇痛药社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略全面评估疼痛

阿片类药物为核心综合治疗手段NCCN成人癌痛指南中国版主要内容全面筛查和评估社会心理支66癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一癌痛现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患67疼痛筛查疼痛控制始于筛查！每次访视均应对疼痛症状进行筛查。疼痛筛查疼痛控制始于筛查！68

疼痛筛查

疼痛筛查

69个体化给药个体间差异很大凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量个体化给药个体间差异很大70疼痛评估的原则.相信患者的主诉.询问收集全面、详细的疼痛病史.心理社会因素.体格检查.要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的原则.相信患者的主诉71药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPMWARD诊疗规范要求药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制72阿片类主要不良反应尿潴留弱阿片类药物存在“天花板效应”要定期、全面、动态评估疼痛程度保持目光接触在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引口服氢吗啡酮8mg/d如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定不同的宗教信仰一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。两个令人费解的发现引出了家庭的力量为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛两个令人费解的发现引出了家庭的力量弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少最影响患者生活质量的症状之一对患者来说医生护士提供的信息太有压力御疾病的能力下降，变异细胞增加，阿片类药物初始计量滴定

（口服吗啡为例）吗啡滴定方案:第一天固定量=吗啡控释片1030mgq12h解救量吗啡即释片2.55mgq24h第二天总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即Q12h）解救量当日总固量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2阿片类主要不良反应尿潴留阿片类药物初始计量滴定

（口服吗啡为73重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评估理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估2~3小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评估60分钟剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药理想止痛按需给予当74阿片类药物耐受—NCCN定义阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者口服吗啡60mg/d口服羟考酮30mg/d芬太尼透皮贴剂25ug/h口服氢吗啡酮8mg/d

阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。阿片类药物耐受—NCCN定义阿片类药物耐受患者是指服用至少以75奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换算成奥施康定，给1/2阿片未耐受4-6分10mgoxy7-10分20mgoxy再评估1-3分4-6分7-10分原量给药增加25%-50%增加50-100%再评估奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换76阿片耐受患者的剂量滴定

1.对于阿片耐受患者，严格按照滴定流程，

以前24小时总量的10%作为基础用药

（此方法严谨但耗时多）2.临床大多直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛

评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；

次日总结前24h总量，1/2作为基础用药

阿片耐受患者的剂量滴定1.对于阿片耐受患者，严格按照滴定流77剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%剂量滴定需熟练掌握的数据78杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。口服吗啡60mg/d询问收集全面、详细的疼痛病史热敷会阴部或热水冲洗会阴部；每次访视均应对疼痛症状进行筛查。口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量口服氢吗啡酮8mg/d奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮社会道德规范、行为准则硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单对患者来说医生护士提供的信息太有压力病人通常在医院里情况好转，但当他们回到家里后问题总是变得很糟糕。（此方法严谨但耗时多）镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显改善疼痛处理的专科会诊前24H给药总量换算成奥施康定，给1/2奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用用人群中1—29%体内缺乏此酶阿片类药物不良反应的处理阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则口服是最常用的给药途径在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。出现难治的不良反应疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用79镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量＝口服吗啡ug/d剂量×1/2阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用镇痛药物的剂量转换原来药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg80阿片类药物的合理选择与副作用的处理阿片类药物的合理选择81弱阿片类药物1.弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据

弱阿片类药物存在“天花板效应”不良反应与剂量及用药时间相关

赞成早期使用低剂量的吗啡

大多数患者二阶梯药物的疼痛控制的有效期较短2.弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少

可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作

用人群中1—29%体内缺乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药

弱阿片类药物1.弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据82镇痛药物使用日限量镇痛药物使用日限量83杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。）●常用药物:吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。●常见不良反应便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、认知障碍、呼吸抑制、过度镇静等，除便秘以外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的。●运用于疼痛患者时无用药极限量，不会成瘾。●如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。

阿片类药物:是中、重度疼痛治疗的首选药物

杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用84为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵起作用时间与半衰期相等有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂可随时增加剂量可经多种给药途径给药口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量当不能口服时，可选用以下途径经直肠、静脉、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上大85吗啡的局限性1.生物利用度低:27%2.代谢产物具有活性吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副作用3.镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显吗啡的局限性1.生物利用度低:27%86确认谈话计划奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮（总固定量分2次口服，即Q12h）中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%解救量当日总固量的10%4-6分10mgoxy阿片类药物不良反应的处理评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。适量饮水，每天约2000毫升；如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛管理中的障碍分析与应对策略非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方每48—72小时给予芬太尼透皮制剂给药热敷会阴部或热水冲洗会阴部；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。阿片类主要不良反应尿潴留呼吸放松训练常采用腹式呼吸可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作剂量增加的速度应参照症状的严重程度。不同长效控释吗啡的选择硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单起效时间超过2小时每8—12小时服用一次都为首选确认谈话计划不同长效控释吗啡的选择硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度87羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准起效时间短良好的持续镇痛时间达8—14小时半衰期2—5小时（无蓄积）24—36小时后达到稳态浓度生物利用度为66%（与年龄、进食无关）代谢产物无活性羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准起效时间短88羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准副作用小阿片受体完全激动剂镇痛强度为吗啡的1.5—2倍虽具有阿片药物特有的副作用但恶心较少，

更少的幻觉与瘙痒不具有封顶效应不会引起免疫抑制羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准副作用小89芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约15min起效。反复注射可产生蓄积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡80~100倍，但持续时间短，仅为30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后5~10min最明显，持续约10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。芬太尼(fentanyl)芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏90

羟考酮广谱镇痛

药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--

羟考酮广谱镇痛

受体91奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+奥施康定®:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataon92阿片类药物维持治疗原则•按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。•根据药物剂型,每8—12小时给予长效硫酸吗啡每48—72小时给予芬太尼透皮制剂给药每8—12小时给予长效硫酸羟考酮

阿片类药物维持治疗原则•按时给阿片药物，同时处方短93

便秘预防多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约2000毫升；适量增加活动量（如每天步行30分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕）治疗评估便秘原因及程度,增加用药剂量重度便秘用强泻药硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药便秘预防94阿片类主要不良反应尿潴留发生率低于5%同时使用镇静剂发生率高达20%处理办法听流水声；热敷会阴部或热水冲洗会阴部；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿阿片类主要不良反应尿潴留发生率低于5%95阿片类主要不良反应恶心呕吐保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡饮食，加强宣教提高患者耐受度，一般于用药后一周内缓解，患者即可耐受。阿片类主要不良反应恶心呕吐保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡96有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂弱阿片类药物存在“天花板效应”阿片类主要不良反应尿潴留对患者来说医生护士提供的信息太有压力癌症患者不要随便做按摩！吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍对患者来说医生护士提供的信息太有压力保持目光接触吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍要定期、全面、动态评估疼痛程度阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45—800倍必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药失望、悲观大脑垂体肾上腺奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用呼吸放松训练常采用腹式呼吸生物利用度为66%（与年龄、进食无关）排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；阿片类主要不良反应皮肤瘙痒弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少阿片类主要不良反应皮肤瘙痒可予温水擦拭，穿柔软宽松衣物缓解瘙痒感，剪短指甲防治皮肤抓伤，加强宣教提高患者耐受度，一般在1周后缓解。有吗啡解毒剂纳洛酮—阿片受体拮抗剂阿片类主要不良反应皮肤瘙痒97阿片类主要不良反应过度镇静镇静评分：0.警觉1.昏昏欲睡，容易被唤醒2.不容易被唤醒3.无意识，无法唤醒S.正常睡眠，容易被唤醒阿片类主要不良反应过度镇静镇静评分：98阿片类主要不良反应呼吸抑制阿片类主要不良反应呼吸抑制99疼痛的非药物治疗疼痛的非药物治疗100心理治疗指导、劝解、疏导、鼓励、安慰患者倾听解释调整关系通过发泄、劝慰、暗示、分散注意力等帮助病人调节心理状态心理治疗指导、劝解、疏导、鼓励、安慰患者101

认知疗法

A(ActingStimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表个人的观念，C(emotionalandbehavioralconsequences)代表情绪和行为的结果，良好的医患关系→详细的患者资料→找出错误的认知观点→纠正错误的观点→产生相对良好的结果。

认知疗法

A(ActingStimulus)代表刺激物，102

物理疗法

超声波热疗能达到缓解重度癌症患者的疼痛癌症患者不要随便做按摩！

物理疗法

超声波热疗103疼痛管理中的障碍分析与应对策略疼痛管理中的障碍分析与应对策略104心理因素心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展以及结局心理因素心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展以及结局105

社会环境因素

社会道德规范、行为准则

社会中的不同观念

语言环境的改变、生活习惯、

不同的宗教信仰

环境污染

经济条件恶劣

社会环境因素

社会道德规范、行为准则106镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显避免高药物浓度的副作用社会道德规范、行为准则让信息适应患者，铭记医学事实与患者观点的矛盾半衰期2—5小时（无蓄积）“我非常抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息…”评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；可待因（甲基吗啡）10—15%需转换成吗啡发挥作弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药NCCN成人癌痛指南中国版主要内容剂量增加的速度应参照症状的严重程度。对患者来说医生护士提供的信息太有压力阿片类主要不良反应尿潴留排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；不同长效控释吗啡的选择适量增加活动量（如每天步行30分钟）；阿片类药物不良反应的处理疼痛筛查硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单保持目光接触社会支持情感支持能力支持经济支持镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显社会支持107负性情绪与肿瘤美国心理学家亨利认为失望、悲观大脑垂体肾上腺皮质醇增高结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵御疾病的能力下降，变异细胞增加，癌症发生发展负性情绪与肿瘤美国心理学家亨利认为108肿瘤患者的心理问题应激的相关表现焦虑综合症抑郁综合症肿瘤患者的心理问题应激的相关表现109沟通技巧训练有效沟通的作用对患者心理调适和生活质量起促进作用增加患者治疗依存性提高患者满意度提高临床医生满意度降低职业相关压力水平沟通技巧训练有效沟通的作用110对医护人员来说，进行好的沟通的障碍对医生来说病人太多，医生太少，时间不够对患者来说医生护士说的信息太复杂对患者来说医生护士提供的信息太有压力对医护人员来说，进行好的沟通的障碍111

1、设置

准备充分的交流时间

确认谈话计划

靠近患者就做，视线与患者平行

注意躯体语言

保持目光接触

尽可能于当前给予患者全面的关注

1、设置

准备充分的交流时间112

2、患者的知觉