从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件

从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件论噻托溴铵治疗COPD的

地位与作用从2013GOLD大坪医院呼吸内科洪新COPD评估的目的是确定疾病的严重度以指导治疗，包括评估疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如急性加重）的风险。评估要点包括：患者当前症状气流受限程度急性加重风险合并症GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD的评估的目的和要点©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease兴趣（Interest），指个体以特定的事物、活动及人为对象，所产生的积极的和带有倾向性、选择性的态度和情绪。在中学英语教育教学中，培养学生的学习兴趣或者在课堂教学中开展趣味性教育教学，是教育界普遍认同的观点。陈颐（北宋著名哲学家）曾说："未见意趣，必不乐学."可见培养学生学习的兴趣在教育教学中重要地位。同时（原）苏联伟大的教育家苏霍姆林斯基（Sukhomlinskii）认为：热烈的学习愿望、明确的学习目的，是学生学习活动时最重要的动因。培养这种愿望的工作，是跟学校的全部教学和教育工作的安排紧密联系的，并且首先是在课堂教学中实现的。而语言教学尤为如此。下面笔者以自己教育教学的体会，谈谈学习兴趣在初中英语教育教学中的重要作用。美国著名教育家杜威（JohnDewey）这样说过：“兴趣是生长中的能力的信号和象征。兴趣显示着最初出现的能力。因此，经常而细心地观察儿童的兴趣，对于教育者是最重要的”。但是，无论是哪一门语言教学，都与自己母语教学存在着不同，就像我们的英语教学一样。我们的英语教学没有母语教学那样得天独厚的优势，无论是语言的学习氛围，还是实践交际都受到环境的制约与限制。特别是条件恶劣的边远山区的中学生更是如此，他们起步晚、基础薄弱，学习氛围淡。在那里，许多学生开始或许对英语学习感兴趣，但随着时间推移、难度增加，于是学习压力加大，并兴趣慢慢失去。这往往是中学英语教学的瓶颈（Bottle-neck）。所以人们总说“兴趣是最好的老师”。怎样才能正确处理好兴趣与英语教育教学课堂的关系呢？一、教师不仅要做学生的良师（Schoolmaster），更应该做学生的益友（Helpfulfriends）在英语中融洽与和谐（Harmonious）是同一词。教学中，师生之间也应该因融洽与和谐（Harmonious）而统一。著名教育家叶圣陶先生这样认为，师生之间应该确立朋友一样的和谐关系。他说：“无论是聪明的、愚蠢的、干净的、肮脏的，我们都应该称他们为小朋友。我要做学生的朋友，我要学生做我的朋友。”虽然在教育过程中会存在不同的矛盾，但是，我们不仅要看教与学矛盾性，更要去认识到他们的统一性。不要过分强调老师与学生的对立，而要好好珍惜师生之间的和谐。融洽和谐的师生关系，对英语教育教学的课堂至关紧要。古人有云：“亲其师，信其道。”经验告诉我们，中学生“亲师性”较强。如果他们对某个老师有好感，他们往往这该教师的这门学科成绩卓著。所以有人说：一位好老师，胜过万卷书。在师生关系中：教师是火种，点燃了学生的心灵之火；教师是石级，承受着学生一步步踏实地向上攀登。可见良好的师生关系的多么重要。二、创造一个轻松愉快的学习环境（AcademicEnvironment）课堂环境对于激发学生的学习兴趣影响极大。作为教育者，应该仪表要洒脱，精神要保满，表情轻松愉快，目光亲切自然，态度和蔼，举止大方、文雅，言吐简洁、纯正、地道、流利，甚至版面设计要合理醒目等。“学习最好的动机是对所学学科的兴趣。”说：“学习最好的动机是对所学学科的兴趣。”他还要求我们要在课堂中，“让他们拥有自己的声音，鼓励他们敢想、敢猜、敢说、敢做的精神，最大限度地激发学生发表自己见解的欲望，表扬他们点滴的思维成果，师生间共同形成一种科学的学习态度和思维品质。”。三、让学生由被动（Passive）向主动（Initiative）转化，更让他们体验成就感（Achievability）《辞海》对主客体注释为“主体指认识者，客体指同主体相对立的客观世界，是主体的认识和活动的对象”。主体性是学生的内在属性，是与生俱有的，而不是后天赋予的。学生的主体作用，简单地讲，是指在教学过程中学生作为学习活动的主体出现，他们能够能动地发展自己的潜能。以学生为主体，变“要我学”为“我要学”，让学生充分体验学习成功的快乐。在课堂上，一定要让学生处于主体地位，老师努力扮好“导演”角色，想尽一切办法让学生动起来、活起来，给学生展示所学知识的机会，让学生体会到学会知识的快乐，从而有一种成就感。以快乐为知识的源泉，以成就为学习的动力，会让学生慢慢走上主动参与学习、大胆开口说英语，积极动手动脑的良性英语学习途径。四、开展课堂小游戏（Mini-games）打开学生学习英语兴趣之门中学英语课堂游戏有其自身的特点和操作原则，教师如果想高效地开展课堂游戏并充分利用它来有效促进教师目标的实现，首先在心理上必须做好充分的准备，其次是教师在开展课堂游戏活动中要发挥好导演者、监控者、评判者的作用以及在课堂游戏结束后组织学生进行及时有效的讨论。下面我们以学生感兴趣的生日聚会为例，来探讨怎样开展的课堂小游戏。生日聚会（BirthdayParty）目的：在实际场景中运用Happybirthday！Here'syourpresent！I'm...（年龄）等的表达方法。角色：一名过生日的同学；其他同学五至六名道具：请参加游戏的同学都带来一份小礼物（最好是糖果一类的），生日蛋糕有条件可以用真的，在黑板上或纸上画一个也可以。方法：1、挑选一名过生日的同学，可以由本周内过生日的同学来扮演；如果没有或多于一个，就用抽签的方式决定。Lucynoodlesfishsaltricemeatpepper2、过生日的同学选出来后，让其他参加游戏的同学依次将礼物送给过生日的同学。送的时候说：Here'syourpresent！happybirthday！3、大家一起拍手唱生日歌。在游戏当中，老师可以就一些放在桌子上的物品用What'sthis？提问。并引导学生用It'sa...回答。4、一起数蛋糕上的蜡烛数。如果是真蛋糕，就边插蜡烛边数；如果是画的就边画边数。数完蜡烛，让过生日的同学用I'm...说出自己的年龄。5、（把准备的小糖果和大家带来的礼物打开，一起开个聚餐会）。五、实物（materialobject）教学，更能促进学生学习兴趣的培养实物教学是一种直观形象的传统的教学手段学生通过实物的感官认识自然事物之间的来龙去脉，从而激发学生探索科学的真谛。中学生具有好奇心强的天性，只有让他们充分动手、动脑、动口才能激发他们的学热情。在英语教学课堂中，应该充分利用实物、模型、卡片、插图、简笔画、体态语、多媒体等，调动学生眼、耳、口、大脑、手等多种器官直接参与活动，刺激大脑兴奋点，激发学生学习热情.实物教学：美食家（Epicurean）目的：练习Ilike＼don'tlike...She＼Helikes...Doesshe＼helike...Yes，she＼hedoes.No，she＼hedoesn't.等语言点。道具：1.米饭、面条、炒肉片各一碗和一条做好的鱼；盐和胡椒粉各一碟；一把勺子一双筷子；一条蒙眼睛的布在黑板上画如下表格。方法：1.把学生分为两组，每组选出一人品尝食物。2、A组同学蒙住眼睛品尝，边品尝便说：It's...Ilike＼don'tlike...B组同学要尽可能的多记住A组同学喜欢什么和不喜欢什么。3、A组同学品尝完，B组同学根据看到的，回答老师的提问，并在A组的表格中填上答案。然后两组交换角色。最后比较两个组谁答对得多。教师一定要多下功夫，多方面探索好的教学方法，创造和谐融洽、轻松有趣的课堂学习环境，把趣味带进课堂，以趣味推动学习，真正消除学生学习英语的厌倦甚至害怕心理。所以，教师在自己的教育教学过程中要不断提高学生的学习兴趣，从而让学生充分的享受学习的乐趣。传统视觉传达设计教学工作对学生艺术设计基础知识、数字技术的简单应用方面较为关注，对多媒体技术应用方面的工作有所忽视，无法更好的满足学生的学习需求，对视觉传达设计教学工作的开展产生一定影响。本文对多媒体技术与视觉传达设计教学的改革性发展的相关内容进行具体分析，希望高校教师可以对多媒体教学课件及其他手段进行合理应用，充分调动学生感官，促进教学水平的提升。一、多媒体技术与视觉传达设计教学的改革发展1.视觉传达设计教学内容的创新优化在视觉传达设计教学工作开展过程中，教师对多媒体技术进行合理应用，对其高效、大容量以及视听效果极佳的优势进行充分发挥，将教学工作朝着交互性、开放性的方向进行调整，以一种更加生动、形象和直观的形式将教学内容展现在学生眼前，表现方式由最初的2d转变为3d或4d图像形式，激发了学生对视觉传达设计教学内容的学习兴趣，让学生能够对知识进行更好的理解，同时课堂气氛也更加活跃。此外，多媒体技术手段的使用打破了传统教学工作时空间方面的限制，例如教师将微课视频、PPT等教学资源上传至校园网，学生可以根据自己的需求和薄弱点进行选择性下载和观看；在线课堂和交流的方式可以使学生及时获得教师的指导和帮助，同时也可以使教师掌握学生的共性问题，为后续课堂教学工作的开展提供更多指导和方向，提高了视觉传达设计课堂教学效率[1]。2.教学模式的改革发展在传统视觉传达设计教学理念的影响下，不同高校的视觉传达设计教学工作较为相近，并且逐渐形成了一套规范化的形式，使高校变成了人才的“加工厂”和“生产线”，缺乏自己的想法和创新意识，对视觉传达设计专业发展产生一定影响，为了打破视觉传达设计教学工作的瓶颈，可以对多媒体技术进行充分利用，为学生播放和展示更多有趣的设计作品，使学生在观看和欣赏的过程中锻炼自己的发散思维能力、创造能力和想象能力，在开阔视野的同时能够进行更多的观察和思考。新时期视觉传达设计专业对学生提出了更多的要求，为了培养出更加优秀的复合型人才，提高学生的综合素质，教师可以对多媒体技术进行充分利用，通过微课、在线课堂等多种形式展开教学工作，使学生能够掌握更多领域和学科的知识，促进其艺术修养、专业素养等方面的提升，使其可以根据自己的特长、喜好等进行自主性学习和针对性提高，充分发展自身潜能优势，使视觉传达设计更具特色、创新性和个人风格，促进视觉传达设计教学工作的改革发展和实效性的提升[2]。二、多媒体技术应用的提高方法1.多媒体技术和传统教育方法的优势互补为了促进视觉传达设计教学工作质量及效率的提升，需要对多媒体技术及传统教育手段进行结合，实现优势互补的目的。多媒体技术无法彻底取代传统教学方法，并且无法代替教师的传道授业解惑，例如在仅使用多媒体技术时，学生的自由度过高，教师无法对学生进行更多的直接观察和监督管理，而仅使用传统的教学手段时学生可能兴趣不高，缺少新鲜感，并且无法将注意力更好的集中；针对上述问题，教师结合视觉传达设计教学内容录制了多媒体教学视频，构建名师课堂和学习网站，使学生可以根据自己的喜好兴趣和学习需求等下载多媒体教学资源，随时随地进行观看，接触到更多、更加丰富的知识；此外，学生可以根据自己在课堂上未能理解的内容进行针对性突破学习，重复观看微课或课件中的内容，并且可以随时暂停和思考，在远程教学服务的支持下在线向教师进行提问寻求帮助；学生亦可事先对微课视频、PPT等教学资源进行下载观看，对教学内容的大概内容进行了解，掌握视觉传达设计的教学重点，并且对自己未能理解的内容进行标注和明确，在课堂教学过程中有重点的进行听讲和提问，促进视觉传达设计教学效率、效果等方面的提升[3]。2.融入更多人文元素视觉传达设计教学中，多媒体技术的应用可以将教学内容以一种更加直观、生动和形象的方式展示给学生，为学生信息阅读、接收等提供更多便利，帮助学生理解，但是盲目的崇拜与向往依旧是不可取的，在交流方式产生变化的同时，教师需要对人文价值关怀产生更多关注。教师对多媒体技术进行使用时，需要对师生关系方面的问题进行思考，除了在线进行沟通和交流的同时，也需要和学生进行更多直接沟通，增加师生之间的熟悉感，建立良好融洽的师生关系，并且在交流过程中对学生进行更多潜移默化的影响，为学生视觉传达设计专业水平、职业道德素养等方面的培养奠定基础，避免使学生变成设计机器，让学生可以设计出更多具有新意、能够打动人心的作品，并且将人文思想融入设计中，更好的满足人们的需要。多媒体技术在?觉传达设计教学中的应用逐渐增加，在应用多媒体技术的同时，教师还需要充分考虑视觉传达设计教育理论方面的内容，通过教学和引导提高学生的设计及创新改革能力，使其能够在合理借鉴的同时将更多自己独特、优秀的想法融入设计中，更好的完成教学目标。结语总结全文，为了促进视觉传达设计教学质量及效率的提升，教师可以结合学生实际情况和学习需求等对多媒体技术进行合理利用，充分发挥多媒体教学资源的作用，使学生获取更多的专业知识，并且为视觉传达设计教学工作增添更多趣味性，将更多的人文元素融入其中，为学生视觉传达设计水平的提升及未来发展提供更多支持。从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件2从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件3从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件4从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件5评估气流受限程度采用肺功能检查对疾病严重度分级，以80%、50%和30%的预计值将严重度分为4个等级©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease评估气流受限程度采用肺功能检查对疾病严重度分级，以80%、56评估急性加重风险采用急性加重史和肺功能检查。过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%预计值是高风险的预测因子有过一次或一次以上COPD急性加重住院史的患者应归于高风险患者。(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease评估急性加重风险采用急性加重史和肺功能检查。©201378mMRC评分01234剧烈运动快走或上坡比同龄走的慢或平路时要休息走100m或数分钟后要休息不能离开房间或穿脱衣服呼吸困难GOLD20118mMRC评分01234剧烈运动快走或上坡比同龄走的慢或平路89CAT评分012345无痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽好好无无无无可痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽非常不好不好均很重很多总是不可CAT=10常常不能运动易疲劳走路比别人慢或停下来休息JonesPWetal.BMCPulmonaryMed.2011:429CAT评分012345无痰胸闷爬坡气促体力活动可外出睡眠精9风险（急性加重病史）>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-1

4321mMRC>2CAT>10orCCQ>1风险（气流受限的GOLD分级）(C)症状少，高风险(A)症状少，低风险(B)症状多，低风险(D)症状多，高风险综合评估（GOLD2013年更新）风险>210mMRC,0-14321mMRC>2风10García-AymerichJetal.Thorax2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并发死亡率1次急性加重住院=2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至死亡的时间（年）García-AymerichJetal.Thora11

2013GOLD对COPD的治疗2013GOLD对COPD的治疗12COPD的治疗目标

----2013GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重减轻

症状降低

风险远期目标近期目标COPD的治疗目标

----201313稳定期治疗药物分类稳定期治疗药物分类14支气管舒张剂是控制症状的核心用药激素吸入优于口服（A级证据）

长效优于短效（A级证据）

联用优于单用，可β2受体激动剂联合抗胆碱能药物（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素

推荐用于FEV1<50%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制症状（A级证据）茶碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2013GOLD支气管舒张剂是控制症状的核心用药激素吸入优于口服（A级证据1512342013GOLD关于噻托溴铵的描述12342013GOLD关于噻托溴铵的描述16COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMALAMA+ICS推荐首选备选LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013GOLDCOPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SAB17COPD的发病机制COPD的发病机制18BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制

包括气道炎症和迷走神经通路迷走神经通路肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)CD8+

淋巴细胞蛋白酶刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛气道炎症通路BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制19气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能神经张力增高是COPD发病机制中的

主要因素之一BarnesPJ..Chest2000:117;10s-14sPeterJ.Barnes，Chest，2000气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎20噻托溴铵的药理作用机制噻托溴铵的药理作用机制21噻托溴铵—长效抗胆碱药药理机制TinaKoumis，NewDrug，2005PeterJ.Barnes，chest，2000M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体

(+)M1-受体(+)M2-受体

(–)M3-受体

(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体噻托溴铵—长效抗胆碱药TinaKoumis，NewDru22毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵

0.11 0.035 0.26噻托溴铵 14.60 3.600 34.70

中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体解离半衰期(小时)

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵 023噻托溴铵显著减少小气道闭合率人体肺精密切片显微录像+图像分析细支气管<2mm内径GrahamSturtonetal对照75100876543-log[卡巴胆碱(M)]%收缩02550对照卡巴胆碱+噻托溴铵

(0.3nM)+噻托溴铵(0.3nM)噻托溴铵显著减少小气道闭合率人体肺精密切片GrahamSt24噻托溴铵支气管扩张反应的CT形态测量学

基线COPD患者吸气的高分辨率CT图像使用噻托溴铵后使用支气管扩张剂后

使用支气管扩张剂前

HasegawaMetal.thorax2009噻托溴铵支气管扩张反应的CT形态测量学基线COPD患者吸25

噻托溴铵治疗COPD的疗效？持续改善肺功能，提高运动耐量缓解呼吸困难，改善生活质量降低急性加重风险，减少全身激素及抗生素使用降低全因死亡率，降低心血管事件风险，延长患者存活期26噻托溴铵治疗COPD的疗效？持续改善肺功能，提高运动耐量缓噻托溴铵30min显著改善FEV1

▲噻托溴铵(n=356)——1天……8天---364天□异丙托溴铵(n=179)P<0.05W.Vincken，EurRespirJ，2002首次给药30min后，显著改善FEV1治疗1年，FEV1谷值显著改善，未出现耐受现象用药后时间（分钟）30持续改善肺功能，提高运动耐量噻托溴铵30min显著改善FEV1▲噻托溴铵(n27治疗1年噻托溴铵持续改善FEV1谷值P<0.001

atalltimepoints基线水平ΔT-I=

150mL噻托溴铵（n=356)异丙托溴铵（n=179）W.Vincken，EurRespirJ，2002治疗1年噻托溴铵持续改善FEV1谷值P<0.001at28治疗4年噻托溴铵持续改善肺功能UPLIFT研究n=5993，4年，37个国家，490个中心P<0.001DonaldP.Tashkin，NEnglJMed，2008治疗4年噻托溴铵持续改善肺功能UPLIFT研究P<0.00129首日用药后噻托溴铵即提高运动耐受时间=228s=236sMaltaisetal.Chest，

2005用药后2小时15分P=0.002P<0.001P<0.001评价方法：6分钟步行距离首日用药后噻托溴铵即提高运动耐受时间=228s=236s30□安慰剂（n=18）

■噻托溴铵(n=18)1天后21天后△耐受时间（S）150100500-50P=0.017噻托溴铵改善71%患者运动耐量EurRespirJ2012O’Donnell,ERJ,2004评价方法：6分钟步行距离□安慰剂（n=18）■噻托溴铵(n=18)31

噻托溴铵治疗COPD

缓解呼吸困难改善生活质量32噻托溴铵治疗COPD32SGRQ改善大于4分百分比SGRQ总分异丙托溴铵噻托溴铵P＜0.001P＜0.05治疗天数治疗天数治疗1年异丙托溴铵较

噻托溴铵显著改善SGRQ总评分

n=553，双盲双模拟RCTWVincken，EurRespirJ，2002SGRQ改善大于4分百分比S异丙托溴铵噻托溴铵P＜33SGRQ改善值肺气肿表型非肺气肿表型对于不同表型COPD噻托溴铵改善症状优于沙美特罗FujimotoK，IntJChronObstructPulmonDis，2011评估方法：SGRQ问卷SGRQ改善值肺气肿表型非肺气肿表型对于不同表型COPDFu34改善症状达到临床满意

噻托溴铵优于沙美特罗

113571691—安慰剂

(n=326)沙美特罗(n=354)噻托溴铵

(n=356)基线平均得分用药时间/天改善JamesF.Donohue,CHEST,2002†P<0.01P<0.05P<0.05平均总得分临床满意†P<0.01†P<0.01评估方法：SGRQ问卷改善症状达到临床满意

噻托溴铵优于沙美特罗1135716935对于不同加重频率患者噻托溴铵显著改善SGRQ总分AnzuetoA，IntJChronObstructPulmonDis，20092项安慰剂对照RCT，观察期1年，n=921P＜0.001对于不同加重频率患者AnzuetoA，IntJChro36

噻托溴铵治疗COPD

降低急性加重风险减少全身激素及抗生素使用噻托溴铵治疗COPD37持续使用噻托溴铵显著降低急性加重风险患者类型UPLIFT研究n=5993，4年,多国多中心噻托溴铵组n=1384其它治疗方案n=1355P-值中度COPD首次急性加重发作中位时间(月)23.117.5<0.0001平均急性加重发作次数/患者*年0.560.70<0.0001重度COPD首次急性加重发作中位时间(月)13.2

9.8

0.002平均急性加重发作次数/患者*年0.850.970.003MarcDecramer,Lancet,2009.延缓首次急性加重中位时间5.6个月

减少20%急性加重次数延缓首次急性加重中位时间3.4个月

减少12%急性加重次数持续使用噻托溴铵显著降低急性加重风险患者类型UPLIFT研究38噻托溴铵较沙美特罗降低17%急性加重风险POET-COPD®研究5045403530252015105距离急性加重发生的时间/天数噻托溴铵沙美特罗概率%ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.P<0.001概率%00510152060120180240300360距重度急性加重发生的时间(天)沙美特罗噻托溴铵P<0.001急性加重急性加重住院噻托溴铵较沙美特罗降低17%急性加重风险50距离急性加重发生39噻托溴铵延迟首次急性加重时间达187天POET-COPD®研究42天ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.噻托溴铵延迟首次急性加重时间达187天42天ClausVo40急性加重发生及治疗干预噻托溴铵少于LABA+ICSINSPIRE-COPD

®研究JadwigaA.Wedzicha，AmJTespirCritCareMed.2008急性加重发生及治疗干预JadwigaA.Wedzicha41噻托溴铵减少急性加重后

全身激素和抗生素使用ClausVogelmeier,M.D,.NEnglJMed.2011JadwigaA.Wedzicha，AmJTespirCritCareMed.200820%风险降低18%风险降低10%风险降低全身激素合用抗生素全身使用激素使用抗生素P<0.001噻托溴铵沙美特罗氟替卡松P=0.028P=0.004

发生急性加重后，噻托溴铵减少全身激素和抗生素使用率噻托溴铵减少急性加重后

全身激素和抗生素使用ClausVo42

噻托溴铵治疗COPD

降低全因死亡率降低心血管事件风险延长患者存活期噻托溴铵治疗COPD43噻托溴铵降低全因病死率、心血管事件风险死亡原因（人数）噻托溴铵n=4435安慰剂n=3384总死亡人数4246心血管事件1116心脏骤停47死亡原因（人数）噻托溴铵n=10846安慰剂n=8699总死亡人数476477心脏骤停3123心肌梗死101111心脏衰竭252261汇总分析30个试验≥4周，RCTn=19545汇总分析19个试验RCTn=7819CelliB,Chest,2010KestenS,Chest,2006噻托溴铵降低全因病死率、心血管事件风险死亡原因噻托溴铵安慰剂44噻托溴铵较LABA降低20%死亡率AndreaS.Gershon，COPD，2008存活率天数——

噻托溴铵——

LABA2003—2006年n=7218噻托溴铵较LABA降低20%死亡率AndreaS.Ger45长期用药噻托溴铵死亡率低于LABA+ICS死

亡

率治疗时间噻托溴铵沙美特罗氟替卡松UPLIFTn=5993，4年TORCHn=6112,3年3年MiravitllesM，InternationalJournalofCOPD，2009长期用药噻托溴铵死亡率低于LABA+ICS死治疗时间噻托溴铵46

噻托溴铵与其他LABA联合治疗COPD

噻托溴铵与其他LABA47噻托溴铵联合LABA/ICS，可以减少维持COPD控制所需吸入ICS的用量，减轻激素的不良效应，减少并发症。噻托溴铵联合LABA/ICS改善FEV1和临床症状，提高相关生活质量，减少急性加重风险，降低重度急性加重引起的住院风险，降低全因病死率。联合使用不同作用机制的支气管舒张剂，具有协同作用，提高疗效，降低不良反应。协同作用提高疗效2013GOLD关于噻托溴铵联合用药的描述减少ICS用量噻托溴铵联合LABA/ICS，可以减少维持COPD控制所需吸48噻托溴铵、福莫特罗

以及联合治疗对FEV1的影响VanNoordJAetal.ERJ2005;26:214-22*******,***N=710.0250白天FEV1值1272001501005086234433886自基线期的FEV1的改变（毫升）夜间FEV1值噻托溴铵组福莫特罗组联合治疗组噻托溴铵、福莫特罗

以及联合治疗对FEV1的影响VanNo49噻托溴铵+福莫特罗VS.氟替卡松+沙美特罗：

对FEV1的作用RabeKFetal.Chest2008;134:255-621.31.41.51.61.71.81.92.00:001:002:003:004:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:00噻托溴铵18µg+福莫特罗12µg一天两次沙美特罗50µg一天两次+氟替卡松500µg一天两次

给药后时间[h]

FEV1[L/min]*********噻托溴铵+福莫特罗VS.氟替卡松+沙美特罗：

对FEV150天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效P＜0.01P＜0.05用药后3、6、12周累计消失率（%）咳嗽痰量呼吸困难气短、喘息干湿啰音对照组25.320.019.810.543.9噻托溴铵组17.253.341.227.485.5P值P＞0.05P＜0.01殷凯生，中华结核和呼吸杂志，2010天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效P＜0.01P＜0.05用51噻托溴铵治疗COPD的安全性噻托溴铵治疗COPD的安全性52慢阻肺治疗的潜在不良反应：

吸入糖皮质激素白内障鼻炎咽喉痛挫伤对骨密度的不良影响/骨折眼压增加口腔念珠菌病上呼吸道感染

肺炎慢阻肺治疗的潜在不良反应：

吸入糖皮质激素白内障眼压增加53吸入糖皮质激素治疗和肺炎的风险ErnstPetal.AJRCCM2007;176:162-6P<0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.01.52.0未接受糖皮质激素吸入治疗接受糖皮质激素吸入治疗因肺炎而产生的住院风险1.0吸入糖皮质激素治疗和肺炎的风险ErnstPetal.54慢阻肺治疗的潜在不良反应：

抗胆碱能药物与全身用药（如阿托品）相比，不良反应很少见极少出现前列腺症状主要不良反应是口干（与药物的局部沉积相关）青光眼可能恶化慢阻肺治疗的潜在不良反应：

抗胆碱能药物55噻托溴铵临床应用-小结

用药当日即提高运动耐量，缓解呼吸困难更能改善症状，改善健康相关生活质量减少急性加重风险，延迟首次急性加重相比LABA+ICS肺炎发生率更低减少急性加重后激素及抗生素使用降低全因死亡率及心血管事件风险一天一次，依从性最高用药后30min显著改善肺功能噻托溴铵临床应用-小结用药当日即提高运动耐量，缓解呼吸困难56Thankyou!Thankyou!57谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷58从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件论噻托溴铵治疗COPD的

地位与作用从2013GOLD大坪医院呼吸内科洪新COPD评估的目的是确定疾病的严重度以指导治疗，包括评估疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如急性加重）的风险。评估要点包括：患者当前症状气流受限程度急性加重风险合并症GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD的评估的目的和要点©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease兴趣（Interest），指个体以特定的事物、活动及人为对象，所产生的积极的和带有倾向性、选择性的态度和情绪。在中学英语教育教学中，培养学生的学习兴趣或者在课堂教学中开展趣味性教育教学，是教育界普遍认同的观点。陈颐（北宋著名哲学家）曾说："未见意趣，必不乐学."可见培养学生学习的兴趣在教育教学中重要地位。同时（原）苏联伟大的教育家苏霍姆林斯基（Sukhomlinskii）认为：热烈的学习愿望、明确的学习目的，是学生学习活动时最重要的动因。培养这种愿望的工作，是跟学校的全部教学和教育工作的安排紧密联系的，并且首先是在课堂教学中实现的。而语言教学尤为如此。下面笔者以自己教育教学的体会，谈谈学习兴趣在初中英语教育教学中的重要作用。美国著名教育家杜威（JohnDewey）这样说过：“兴趣是生长中的能力的信号和象征。兴趣显示着最初出现的能力。因此，经常而细心地观察儿童的兴趣，对于教育者是最重要的”。但是，无论是哪一门语言教学，都与自己母语教学存在着不同，就像我们的英语教学一样。我们的英语教学没有母语教学那样得天独厚的优势，无论是语言的学习氛围，还是实践交际都受到环境的制约与限制。特别是条件恶劣的边远山区的中学生更是如此，他们起步晚、基础薄弱，学习氛围淡。在那里，许多学生开始或许对英语学习感兴趣，但随着时间推移、难度增加，于是学习压力加大，并兴趣慢慢失去。这往往是中学英语教学的瓶颈（Bottle-neck）。所以人们总说“兴趣是最好的老师”。怎样才能正确处理好兴趣与英语教育教学课堂的关系呢？一、教师不仅要做学生的良师（Schoolmaster），更应该做学生的益友（Helpfulfriends）在英语中融洽与和谐（Harmonious）是同一词。教学中，师生之间也应该因融洽与和谐（Harmonious）而统一。著名教育家叶圣陶先生这样认为，师生之间应该确立朋友一样的和谐关系。他说：“无论是聪明的、愚蠢的、干净的、肮脏的，我们都应该称他们为小朋友。我要做学生的朋友，我要学生做我的朋友。”虽然在教育过程中会存在不同的矛盾，但是，我们不仅要看教与学矛盾性，更要去认识到他们的统一性。不要过分强调老师与学生的对立，而要好好珍惜师生之间的和谐。融洽和谐的师生关系，对英语教育教学的课堂至关紧要。古人有云：“亲其师，信其道。”经验告诉我们，中学生“亲师性”较强。如果他们对某个老师有好感，他们往往这该教师的这门学科成绩卓著。所以有人说：一位好老师，胜过万卷书。在师生关系中：教师是火种，点燃了学生的心灵之火；教师是石级，承受着学生一步步踏实地向上攀登。可见良好的师生关系的多么重要。二、创造一个轻松愉快的学习环境（AcademicEnvironment）课堂环境对于激发学生的学习兴趣影响极大。作为教育者，应该仪表要洒脱，精神要保满，表情轻松愉快，目光亲切自然，态度和蔼，举止大方、文雅，言吐简洁、纯正、地道、流利，甚至版面设计要合理醒目等。“学习最好的动机是对所学学科的兴趣。”说：“学习最好的动机是对所学学科的兴趣。”他还要求我们要在课堂中，“让他们拥有自己的声音，鼓励他们敢想、敢猜、敢说、敢做的精神，最大限度地激发学生发表自己见解的欲望，表扬他们点滴的思维成果，师生间共同形成一种科学的学习态度和思维品质。”。三、让学生由被动（Passive）向主动（Initiative）转化，更让他们体验成就感（Achievability）《辞海》对主客体注释为“主体指认识者，客体指同主体相对立的客观世界，是主体的认识和活动的对象”。主体性是学生的内在属性，是与生俱有的，而不是后天赋予的。学生的主体作用，简单地讲，是指在教学过程中学生作为学习活动的主体出现，他们能够能动地发展自己的潜能。以学生为主体，变“要我学”为“我要学”，让学生充分体验学习成功的快乐。在课堂上，一定要让学生处于主体地位，老师努力扮好“导演”角色，想尽一切办法让学生动起来、活起来，给学生展示所学知识的机会，让学生体会到学会知识的快乐，从而有一种成就感。以快乐为知识的源泉，以成就为学习的动力，会让学生慢慢走上主动参与学习、大胆开口说英语，积极动手动脑的良性英语学习途径。四、开展课堂小游戏（Mini-games）打开学生学习英语兴趣之门中学英语课堂游戏有其自身的特点和操作原则，教师如果想高效地开展课堂游戏并充分利用它来有效促进教师目标的实现，首先在心理上必须做好充分的准备，其次是教师在开展课堂游戏活动中要发挥好导演者、监控者、评判者的作用以及在课堂游戏结束后组织学生进行及时有效的讨论。下面我们以学生感兴趣的生日聚会为例，来探讨怎样开展的课堂小游戏。生日聚会（BirthdayParty）目的：在实际场景中运用Happybirthday！Here'syourpresent！I'm...（年龄）等的表达方法。角色：一名过生日的同学；其他同学五至六名道具：请参加游戏的同学都带来一份小礼物（最好是糖果一类的），生日蛋糕有条件可以用真的，在黑板上或纸上画一个也可以。方法：1、挑选一名过生日的同学，可以由本周内过生日的同学来扮演；如果没有或多于一个，就用抽签的方式决定。Lucynoodlesfishsaltricemeatpepper2、过生日的同学选出来后，让其他参加游戏的同学依次将礼物送给过生日的同学。送的时候说：Here'syourpresent！happybirthday！3、大家一起拍手唱生日歌。在游戏当中，老师可以就一些放在桌子上的物品用What'sthis？提问。并引导学生用It'sa...回答。4、一起数蛋糕上的蜡烛数。如果是真蛋糕，就边插蜡烛边数；如果是画的就边画边数。数完蜡烛，让过生日的同学用I'm...说出自己的年龄。5、（把准备的小糖果和大家带来的礼物打开，一起开个聚餐会）。五、实物（materialobject）教学，更能促进学生学习兴趣的培养实物教学是一种直观形象的传统的教学手段学生通过实物的感官认识自然事物之间的来龙去脉，从而激发学生探索科学的真谛。中学生具有好奇心强的天性，只有让他们充分动手、动脑、动口才能激发他们的学热情。在英语教学课堂中，应该充分利用实物、模型、卡片、插图、简笔画、体态语、多媒体等，调动学生眼、耳、口、大脑、手等多种器官直接参与活动，刺激大脑兴奋点，激发学生学习热情.实物教学：美食家（Epicurean）目的：练习Ilike＼don'tlike...She＼Helikes...Doesshe＼helike...Yes，she＼hedoes.No，she＼hedoesn't.等语言点。道具：1.米饭、面条、炒肉片各一碗和一条做好的鱼；盐和胡椒粉各一碟；一把勺子一双筷子；一条蒙眼睛的布在黑板上画如下表格。方法：1.把学生分为两组，每组选出一人品尝食物。2、A组同学蒙住眼睛品尝，边品尝便说：It's...Ilike＼don'tlike...B组同学要尽可能的多记住A组同学喜欢什么和不喜欢什么。3、A组同学品尝完，B组同学根据看到的，回答老师的提问，并在A组的表格中填上答案。然后两组交换角色。最后比较两个组谁答对得多。教师一定要多下功夫，多方面探索好的教学方法，创造和谐融洽、轻松有趣的课堂学习环境，把趣味带进课堂，以趣味推动学习，真正消除学生学习英语的厌倦甚至害怕心理。所以，教师在自己的教育教学过程中要不断提高学生的学习兴趣，从而让学生充分的享受学习的乐趣。传统视觉传达设计教学工作对学生艺术设计基础知识、数字技术的简单应用方面较为关注，对多媒体技术应用方面的工作有所忽视，无法更好的满足学生的学习需求，对视觉传达设计教学工作的开展产生一定影响。本文对多媒体技术与视觉传达设计教学的改革性发展的相关内容进行具体分析，希望高校教师可以对多媒体教学课件及其他手段进行合理应用，充分调动学生感官，促进教学水平的提升。一、多媒体技术与视觉传达设计教学的改革发展1.视觉传达设计教学内容的创新优化在视觉传达设计教学工作开展过程中，教师对多媒体技术进行合理应用，对其高效、大容量以及视听效果极佳的优势进行充分发挥，将教学工作朝着交互性、开放性的方向进行调整，以一种更加生动、形象和直观的形式将教学内容展现在学生眼前，表现方式由最初的2d转变为3d或4d图像形式，激发了学生对视觉传达设计教学内容的学习兴趣，让学生能够对知识进行更好的理解，同时课堂气氛也更加活跃。此外，多媒体技术手段的使用打破了传统教学工作时空间方面的限制，例如教师将微课视频、PPT等教学资源上传至校园网，学生可以根据自己的需求和薄弱点进行选择性下载和观看；在线课堂和交流的方式可以使学生及时获得教师的指导和帮助，同时也可以使教师掌握学生的共性问题，为后续课堂教学工作的开展提供更多指导和方向，提高了视觉传达设计课堂教学效率[1]。2.教学模式的改革发展在传统视觉传达设计教学理念的影响下，不同高校的视觉传达设计教学工作较为相近，并且逐渐形成了一套规范化的形式，使高校变成了人才的“加工厂”和“生产线”，缺乏自己的想法和创新意识，对视觉传达设计专业发展产生一定影响，为了打破视觉传达设计教学工作的瓶颈，可以对多媒体技术进行充分利用，为学生播放和展示更多有趣的设计作品，使学生在观看和欣赏的过程中锻炼自己的发散思维能力、创造能力和想象能力，在开阔视野的同时能够进行更多的观察和思考。新时期视觉传达设计专业对学生提出了更多的要求，为了培养出更加优秀的复合型人才，提高学生的综合素质，教师可以对多媒体技术进行充分利用，通过微课、在线课堂等多种形式展开教学工作，使学生能够掌握更多领域和学科的知识，促进其艺术修养、专业素养等方面的提升，使其可以根据自己的特长、喜好等进行自主性学习和针对性提高，充分发展自身潜能优势，使视觉传达设计更具特色、创新性和个人风格，促进视觉传达设计教学工作的改革发展和实效性的提升[2]。二、多媒体技术应用的提高方法1.多媒体技术和传统教育方法的优势互补为了促进视觉传达设计教学工作质量及效率的提升，需要对多媒体技术及传统教育手段进行结合，实现优势互补的目的。多媒体技术无法彻底取代传统教学方法，并且无法代替教师的传道授业解惑，例如在仅使用多媒体技术时，学生的自由度过高，教师无法对学生进行更多的直接观察和监督管理，而仅使用传统的教学手段时学生可能兴趣不高，缺少新鲜感，并且无法将注意力更好的集中；针对上述问题，教师结合视觉传达设计教学内容录制了多媒体教学视频，构建名师课堂和学习网站，使学生可以根据自己的喜好兴趣和学习需求等下载多媒体教学资源，随时随地进行观看，接触到更多、更加丰富的知识；此外，学生可以根据自己在课堂上未能理解的内容进行针对性突破学习，重复观看微课或课件中的内容，并且可以随时暂停和思考，在远程教学服务的支持下在线向教师进行提问寻求帮助；学生亦可事先对微课视频、PPT等教学资源进行下载观看，对教学内容的大概内容进行了解，掌握视觉传达设计的教学重点，并且对自己未能理解的内容进行标注和明确，在课堂教学过程中有重点的进行听讲和提问，促进视觉传达设计教学效率、效果等方面的提升[3]。2.融入更多人文元素视觉传达设计教学中，多媒体技术的应用可以将教学内容以一种更加直观、生动和形象的方式展示给学生，为学生信息阅读、接收等提供更多便利，帮助学生理解，但是盲目的崇拜与向往依旧是不可取的，在交流方式产生变化的同时，教师需要对人文价值关怀产生更多关注。教师对多媒体技术进行使用时，需要对师生关系方面的问题进行思考，除了在线进行沟通和交流的同时，也需要和学生进行更多直接沟通，增加师生之间的熟悉感，建立良好融洽的师生关系，并且在交流过程中对学生进行更多潜移默化的影响，为学生视觉传达设计专业水平、职业道德素养等方面的培养奠定基础，避免使学生变成设计机器，让学生可以设计出更多具有新意、能够打动人心的作品，并且将人文思想融入设计中，更好的满足人们的需要。多媒体技术在?觉传达设计教学中的应用逐渐增加，在应用多媒体技术的同时，教师还需要充分考虑视觉传达设计教育理论方面的内容，通过教学和引导提高学生的设计及创新改革能力，使其能够在合理借鉴的同时将更多自己独特、优秀的想法融入设计中，更好的完成教学目标。结语总结全文，为了促进视觉传达设计教学质量及效率的提升，教师可以结合学生实际情况和学习需求等对多媒体技术进行合理利用，充分发挥多媒体教学资源的作用，使学生获取更多的专业知识，并且为视觉传达设计教学工作增添更多趣味性，将更多的人文元素融入其中，为学生视觉传达设计水平的提升及未来发展提供更多支持。从gold论噻托溴胺治疗地位hongppt课件从gold论从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件60从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件61从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件62从gold论噻托溴胺治疗地位hong-课件63评估气流受限程度采用肺功能检查对疾病严重度分级，以80%、50%和30%的预计值将严重度分为4个等级©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease评估气流受限程度采用肺功能检查对疾病严重度分级，以80%、564评估急性加重风险采用急性加重史和肺功能检查。过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%预计值是高风险的预测因子有过一次或一次以上COPD急性加重住院史的患者应归于高风险患者。(OneormorehospitalizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease评估急性加重风险采用急性加重史和肺功能检查。©20136566mMRC评分01234剧烈运动快走或上坡比同龄走的慢或平路时要休息走100m或数分钟后要休息不能离开房间或穿脱衣服呼吸困难GOLD20118mMRC评分01234剧烈运动快走或上坡比同龄走的慢或平路6667CAT评分012345无痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽好好无无无无可痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽非常不好不好均很重很多总是不可CAT=10常常不能运动易疲劳走路比别人慢或停下来休息JonesPWetal.BMCPulmonaryMed.2011:429CAT评分012345无痰胸闷爬坡气促体力活动可外出睡眠精67风险（急性加重病史）>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-1

4321mMRC>2CAT>10orCCQ>1风险（气流受限的GOLD分级）(C)症状少，高风险(A)症状少，低风险(B)症状多，低风险(D)症状多，高风险综合评估（GOLD2013年更新）风险>210mMRC,0-14321mMRC>2风68García-AymerichJetal.Thorax2011;66:585-90慢阻肺急性加重住院：并发死亡率1次急性加重住院=2次急性加重存活%慢阻肺住院是否至死亡的时间（年）García-AymerichJetal.Thora69

2013GOLD对COPD的治疗2013GOLD对COPD的治疗70COPD的治疗目标

----2013GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重减轻

症状降低

风险远期目标近期目标COPD的治疗目标

----201371稳定期治疗药物分类稳定期治疗药物分类72支气管舒张剂是控制症状的核心用药激素吸入优于口服（A级证据）

长效优于短效（A级证据）

联用优于单用，可β2受体激动剂联合抗胆碱能药物（B级证据）支气管剂不推荐长期单一口服或吸入糖皮质激素

推荐用于FEV1<50%预计值，以及频繁急性加重且长效支气管舒张剂不能很好控制症状（A级证据）茶碱疗效较差，副作用较多，不推荐茶碱治疗，除非其它长效支气管舒张剂无效或不可获得（B级证据）（注：中国指南仍推荐小剂量规律治疗）2013GOLD支气管舒张剂是控制症状的核心用药激素吸入优于口服（A级证据7312342013GOLD关于噻托溴铵的描述12342013GOLD关于噻托溴铵的描述74COPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMALAMA+ICS推荐首选备选LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013GOLDCOPD稳定期药物治疗患者首选可选其他可选ASAMA或SAB75COPD的发病机制COPD的发病机制76BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制

包括气道炎症和迷走神经通路迷走神经通路肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)CD8+

淋巴细胞蛋白酶刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛气道炎症通路BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制77气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能神经张力增高是COPD发病机制中的

主要因素之一BarnesPJ..Chest2000:117;10s-14sPeterJ.Barnes，Chest，2000气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎78噻托溴铵的药理作用机制噻托溴铵的药理作用机制79噻托溴铵—长效抗胆碱药药理机制TinaKoumis，NewDrug，2005PeterJ.Barnes，chest，2000M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体

(+)M1-受体(+)M2-受体

(–)M3-受体

(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体噻托溴铵—长效抗胆碱药TinaKoumis，NewDru80毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵

0.11 0.035 0.26噻托溴铵 14.60 3.600 34.70

中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体解离半衰期(小时)

M1 M2 M3

DisseBetal.LifeSci(1999)毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵 081噻托溴铵显著减少小气道闭合率人体肺精密切片显微录像+图像分析细支气管<2mm内径GrahamSturtonetal对照75100876543-log[卡巴胆碱(M)]%收缩02550对照卡巴胆碱+噻托溴铵

(0.3nM)+噻托溴铵(0.3nM)噻托溴铵显著减少小气道闭合率人体肺精密切片GrahamSt82噻托溴铵支气管扩张反应的CT形态测量学

基线COPD患者吸气的高分辨率CT图像使用噻托溴铵后使用支气管扩张剂后

使用支气管扩张剂前

HasegawaMetal.thorax2009噻托溴铵支气管扩张反应的CT形态测量学基线COPD患者吸83

噻托溴铵治疗COPD的疗效？持续改善肺功能，提高运动耐量缓解呼吸困难，改善生活质量降低急性加重风险，减少全身激素及抗生素使用降低全因死亡率，降低心血管事件风险，延长患者存活期84噻托溴铵治疗COPD的疗效？持续改善肺功能，提高运动耐量缓噻托溴铵30min显著改善FEV1

▲噻托溴铵(n=356)——1天……8天---364天□异丙托溴铵(n=179)P<0.05W.Vincken，EurRespirJ，2002首次给药30min后，显著改善FEV1治疗1年，FEV1谷值显著改善，未出现耐受现象用药后时间（分钟）30持续改善肺功能，提高运动耐量噻托溴铵30min显著改善FEV1▲噻托溴铵(n85治疗1年噻托溴铵持续改善FEV1谷值P<0.001

atalltimepoints基线水平ΔT-I=

150mL噻托溴铵（n=356)异丙托溴铵（n=179）W.Vincken，EurRespirJ，2002治疗1年噻托溴铵持续改善FEV1谷值P<0.001at86治疗4年噻托溴铵持续改善肺功能UPLIFT研究n=5993，4年，37个国家，490个中心P<0.001DonaldP.Tashkin，NEnglJMed，2008治疗4年噻托溴铵持续改善肺功能UPLIFT研究P<0.00187首日用药后噻托溴铵即提高运动耐受时间=228s=236sMaltaisetal.Chest，

2005用药后2小时15分P=0.002P<0.001P<0.001评价方法：6分钟步行距离首日用药后噻托溴铵即提高运动耐受时间=228s=236s88□安慰剂（n=18）

■噻托溴铵(n=18)1天后21天后△耐受时间（S）150100500-50P=0.017噻托溴铵改善71%患者运动耐量EurRespirJ2012O’Donnell,ERJ,2004评价方法：6分钟步行距离□安慰剂（n=18）■噻托溴铵(n=18)89

噻托溴铵治疗COPD

缓解呼吸困难改善生活质量90噻托溴铵治疗COPD32SGRQ改善大于4分百分比SGRQ总分异丙托溴铵噻托溴铵P＜0.001P＜0.05治疗天数治疗天数治疗1年异丙托溴铵较

噻托溴铵显著改善SGRQ总评分

n=553，双盲双模拟RCTWVincken，EurRespirJ，2002SGRQ改善大于4分百分比S异丙托溴铵噻托溴铵P＜91SGRQ改善值肺气肿表型非肺气肿表型对于不同表型COPD噻托溴铵改善症状优于沙美特罗FujimotoK，IntJChronObstructPulmonDis，2011评估方法：SGRQ问卷SGRQ改善值肺气肿表型非肺气肿表型对于不同表型COPDFu92改善症状达到临床满意

噻托溴铵优于沙美特罗

113571691—安慰剂

(n=326)沙美特罗(n=354)噻托溴铵

(n=356)基线平均得分用药时间/天改善JamesF.Donohue,CHEST,2002†P<0.01P<0.05P<0.05平均总得分临床满意†P<0.01†P<0.01评估方法：SGRQ问卷改善症状达到临床满意

噻托溴铵优于沙美特罗1135716993对于不同加重频率患者噻托溴铵显著改善SGRQ总分AnzuetoA，IntJChronObstructPulmonDis，20092项安慰剂对照RCT，观察期1年，n=921P＜0.001对于不同加重频率患者AnzuetoA，IntJChro94

噻托溴铵治疗COPD

降低急性加重风险减少全身激素及抗生素使用噻托溴铵治疗COPD95持续使用噻托溴铵显著降低急性加重风险患者类型UPLIFT研究n=5993，4年,多国多中心噻托溴铵组n=1