患者的营养支持课件

重症患者的营养支持1重症患者的营养支持1内容ICU患者的特点营养不良对ICU患者的影响应激的代谢反应ICU患者的营养改变ICU患者的营养支持营养支持的监测病例讨论2内容ICU患者的特点2ICU患者的特点病种复杂常累及多系统多脏器病情监控严密药物治疗复杂营养是重要的支持手段3ICU患者的特点病种复杂3营养不良对ICU患者的影响Nutrition,1996;12:23-29发生率％天数并发症病房ICU没有出院40%55%20%31%14.712.36.94.6营养良好营养良好营养不良营养不良4营养不良对ICU患者的影响Nutrition,1996;12系统性炎症反应综合症5系统性炎症反应综合症5应激的代谢反应烧伤创伤器官衰竭感染肿瘤代谢反应增强启动修复机制增强免疫反应器官功能损伤SIRS6应激的代谢反应烧伤创伤器官衰竭感染肿重症与饥饿的代谢区别主要表现饥饿损伤能量需求降低增加呼吸商（RQ）脂代谢（0.75）混合代谢（0.85）胰岛素分泌降低增加丙酮存在不存在体内水减少增加蛋白水解降低加速糖原水解增加加速脂类水解增加增加肌肉量减少减少脂肪量减少减少脏器蛋白保留增加（肝脏/免疫）喂养反应净合成代谢分解代谢逆转难体重（瘦肉组织）逐渐减少急速减少ASPENManual20057重症与饥饿的代谢区别主要表现饥饿损伤能量需求降低增加呼吸商（ICU患者营养改变-蛋白足量的营养支持不能逆转蛋白丢失发病10天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丢失外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖PostgradMedJ2005;81:629-6368ICU患者营养改变-蛋白足量的营养支持不能逆转蛋白丢失PosJPEN1979;3:452-456疾病的氮排出量氮排出量（mg/天）大面积烧伤骨科创伤严重败血症感染择期手术正常范围部分饥饿饥饿饥饿和创伤时氮的代谢天9JPEN1979;3:452-456疾病的氮排出量氮排出量ICU患者的营养改变-糖脂脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸糖异生底物增多甘油-脂肪组织丙氨酸-骨骼肌乳酸-外周组织和肌肉高血糖，胰岛素抵抗维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织

10ICU患者的营养改变-糖脂脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用ICU营养支持的目的减轻分解代谢促进合成代谢维持免疫反应改善患者的预后11ICU营养支持的目的减轻分解代谢11营养支持的禁忌症血液循环系统不稳定呼吸系统功能不稳定严重肾、肝脏功能衰竭酸中毒12营养支持的禁忌症血液循环系统不稳定12ICU患者的营养需求H-B公式是最常用的评估能量需求的公式应激因子（stressfactor）校正疾病状态下的能量需求能量需求的金标准是间接能量测能量需求(ASPEN2002Guideline)第一周:25-30kcal/kg第二周:30-40kcal/kg蛋白需求每天1.2-2.0g/kg蛋白需求要考虑的因素患病前体重氮丢失的程度能量需求应激水平PostgradMedJ2005;81:629-63613ICU患者的营养需求H-B公式是最常用的评估能量需求的公式P肠内营养还是肠外营养首选EN仅从费用的角度考虑是合理的许多肠道功能良好的患者使用了PNEN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症系统分析表明就死亡率而言,EN与PN相同或PN更低些不能确定肠道功能状态时,与EN相比PN降低死亡率

GriffithsRD.PostgradMedJ2005;81:629-63614肠内营养还是肠外营养首选EN仅从费用的角度考虑是合理的Gri作者杂志/年份达到目标病例近似%AdamsIntCareMed9751%McClaveCCM9952%MontejoCCM9963%BragaCCM0180%WoodcockNutr0125%DeJongeCCM0186%KozarJSurgRes0265-85%ICU病人对EN的耐受性15作者杂志/年份达到目标病例AdamsIntCareMeICU患者营养支持的原则

如果安全而且可行可以开始肠内营养,但不可对不耐受肠内营养的患者强行坚持EN不耐受的患者应使用PN或补充PN给予足量的胰岛素控制血糖营养支持不应随意中断,以后很难弥补密切观察随时调整营养方案16ICU患者营养支持的原则

如果安全而且可行可以开始肠内营养,ICU患者营养支持的实施

中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者水解氧化速度快对血脂的影响小不依赖肉毒碱的线粒体转运注意合并酸中毒中枢毒性，注意中链脂肪酸Ｃ８的浓度中长脂肪乳超载时更容易发生并发症PN应加鱼油脂肪乳PN中应加谷氨酰胺17ICU患者营养支持的实施

中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者ICU患者营养支持的实施

所有的患者均应得到基本需求量的维生素和微量元素，严重消耗的重症患者更需要ICU患者缺乏维生素和微量元素将导致抗氧化能力降低炎症反应扩大组织损伤加重免疫功能降低肠外营养应加维生素和微量元素18ICU患者营养支持的实施

所有的患者均应得到基本需求量的维生ICU患者肠外营养的监测

指标入院检查ICU期间稳定期血生化(Ca,Mg,P,肝功)检查2-3次/周每周电解质,肌苷,尿素氮检查每天1-2次/每周血清甘油三酯检查每周每周全血常规检查每周每周凝血酶原时间检查每周每周毛细血管血糖3次/天3次/天（直到<200mg/dl）3次/天（直到<200mg/dl）体重检查每天2-3次/周入出量每天每天每天氮平衡如需要如需要如需要间接能量测定如需要如需要如需要19ICU患者肠外营养的监测

指标入院检查ICU期间稳定期血生化ICU患者肠外营养的监测监测液体出入、电解质和酸碱平衡密切注意血糖注意实际PN入量和需求量的差别注意病情变化调整患者的氮量和能量注意肠道功能的变化注意PN管道护理情况预防线路感染注意输入速度20ICU患者肠外营养的监测监测液体出入、电解质和酸碱平衡20ICU患者肠内营养监测

观察肠道的耐受情况腹部不适：饱胀、痉挛、疼痛1、输入速度快2、渗透压高3、喂养管道从胃部移动到小肠4、感染5、脂肪过高6、营养制剂太凉7、胃排空和肠蠕动障碍8、不耐受纤维制剂21ICU患者肠内营养监测

观察肠道的耐受情况21ICU患者肠内营养监测

恶心、呕吐1、肠道激惹2、胃张力减弱3、输入速度快4、喂养管道从肠道退到胃内5、肠道远端梗阻大便量、色、频率、硬度1、腹泻：抗生素、高渗透压、输入速度快2、便秘：纤维不足、液体不足、镇痛药

22ICU患者肠内营养监测

恶心、呕吐22ICU患者肠内营养的监测

警惕误吸

检查胃残留量胃残留量:连续输入时每4小时1次

胃排空障碍诊断鼻胃管输入时,胃残留量>200ml胃造口输入时,胃残留量>100ml

上半身抬高30度诊断误吸症状和体征:呼吸困难,呼吸急促,哮鸣音,罗音,心动过速X线片:肺浸润、肺不张、出血染料制剂:气管中发现染料

23ICU患者肠内营养的监测

警惕误吸23ICU患者肠内营养的监测

观察营养摄入情况食物量PN输入量EN输入量体液情况:水肿和脱水检测生化和血液指标检查器械导管的污染、稳定和通畅情况

24ICU患者肠内营养的监测

观察营养摄入情况24营养筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划

入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化达到营养目标NutritioninClinicalPract2002,17:384-391病例讨论25营养筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估营养地点评估病例-严重肝脾创伤(1)患者,男,50岁.车祸后昏迷半小时急诊入院检查:双侧肋骨骨折,胸骨骨折,双侧血气胸急诊开腹手术探查:左侧膈肌撕裂,严重肝撕裂伤,严重脾裂伤手术处理:膈肌修补,脾切除,肝脏包裹修补(Packing)肠道水肿不能关腹,暂时用硅胶片覆盖关闭腹部切口血气胸处理,术中出血1200ml,输入15升晶体液ICU处理:镇静,制动,鼻胃管负压吸引,上呼吸机问题1:是否需要营养支持?现在开始吗?26病例-严重肝脾创伤(1)患者,男,50岁.车祸后昏迷半小时急病例-严重肝脾创伤(2)答案:需要早期开始营养支持解释:创伤后第一天血液循环已经稳定创伤后第二天再次手术取出肝脏包裹物,闭合吸引,胃造口空肠造口,硅胶片覆盖关闭腹部切口,呼吸机支持创伤后第三天,患者稳定.化验检查:总胆红素3.9mg/dl(正常0.2-1.3mg/dl)碱性磷酸酶127IU/L(正常39-117IU/L)ALT1231IU/L(正常9-52IU/L)前白蛋白11.2mg/dl(正常17-30mg/dl)白蛋白2.1g/dl(正常3.5-4.9g/dl)问题2:患者使用PN还是EN?27病例-严重肝脾创伤(2)答案:需要早期开始营养支持27病例-严重肝脾创伤(3)答案:PN为主解释:患者存在严重肠道水肿肠粘膜水肿抑制营养素的消化吸收,不能耐受快速EN输入水肿的肠道不能耐受EN,易发生腹胀,腹泻,返流,肠坏死空肠造口可以以后EN使用胃造口用于减压和吸出肠道返流物问题3:患者平时体重90kg,身高188cm,目前体重111kg.如果应激系数以1.4计算,患者每日需要多少能量?28病例-严重肝脾创伤(3)答案:PN为主28病例-严重肝脾创伤(4)答案:2668kcal/天,29.6kcal/kg/天解释:患者术中输入15L液体可以解释体重增加和血清白蛋白降低计算能量需求时应使用入院前正常体重90kg用Harris-Benedict公式计算BEE=1905.95kcal/天实际能量需求=BEE*1.4=2668kcal/d问题3:患者每日需要补充多少蛋白?需要给予特殊氨基酸吗?29病例-严重肝脾创伤(4)答案:2668kcal/天,29病例-严重肝脾创伤(4)答案:估计需要1.5-2g/kg/天,不需要给予支链氨基酸,应当加谷氨酰胺解释:热氮比100-120:1支链氨基酸的疗效不确定,应使用标准氨基酸肝脏功能指标异常只说明肝细胞损伤而不反映慢性肝病谷氨酰胺为条件必需氨基酸问题4:尽管存在肠道水肿,治疗小组决定还是通过空肠造口给予低流量的肠内营养.开始使用什么肠内配方比较好?30病例-严重肝脾创伤(4)答案:估计需要1.5-2g/kg/病例-严重肝脾创伤(5)答案:建议使用具有免疫调节作用的配方解释:患者很可能面临感染和系统炎症反应免疫调节作用的配方含有:n-3脂肪酸精氨酸BCAAs谷氨酰胺肠内制剂以10ml/h的速度开始,每12h增加10ml创伤后第4天,输入速度达40ml/h.发生胃潴留和高血糖.问题5:是否应当调整营养方案?如何调整?31病例-严重肝脾创伤(5)答案:建议使用具有免疫调节作用的配病例-严重肝脾创伤(6)答案:降低EN的给予速度,PN为主解释:患者在伤后第4天,96h出现不能耐受肠内营养不耐受的原因有应激因素也有肠道水肿因素EN占总能量的20%就可以维持肠道粘膜功能患者EN的输入速度降低到25ml/h后可以耐受,每天600kcalEN,含35g蛋白,75克的碳水化合物问题6:患者还需要PN补充2068kcal的热量,100g的蛋白,应当如何设计PN配方?32病例-严重肝脾创伤(6)答案:降低EN的给予速度,PN为主病例-严重肝脾创伤(7)答案:医疗组采用的PN配方含100g标准氨基酸200g葡萄糖,36g脂肪乳解释:患者存在高血糖,因此,PN中的葡萄糖量人为设定为200g,每3-4h检测血糖1次,并控制血糖在220mg/dl内.患者存在高血脂,人为设定脂肪乳占PN总热卡的约20%左右患者存在糖脂代谢紊乱,供给的热量不希望达到100%,实际达到所需能量的80%.问题7:经过4周PN+EN,肠道水肿消失,再次手术关闭腹腔.血脂和肝功正常,血糖控制良好.治疗组计划停止PN,全部使用EN,如何完成向全EN的转变？33病例-严重肝脾创伤(7)答案:医疗组采用的PN配方含100病例-严重肝脾创伤(8)答案:逐步增加EN,减少PN解释:患者持续25ml/h的EN,减少PN同时增加EN以满足营养需要当患者EN可以满足60%的能量需求时就可停止PN患者已经脱离呼吸机,开始练习吞咽问题8:患者没有食欲,如何从EN转变为经口自主进食?34病例-严重肝脾创伤(8)答案:逐步增加EN,减少PN34病例-严重肝脾创伤(9)答案:将连续EN输入方式变为间断输入解释:连续EN输入导致患者厌食或进食早饱感他需要“学会吃饭”50%-75%的营养素在夜间输完原来115ml/h24小时连续输入变成130ml/h14小时间断输入(7pm-9am)剩下的靠白天吃饭补充接下来几天,患者逐渐100%靠饮食营养,停止管道EN,出院35病例-严重肝脾创伤(9)答案:将连续EN输入方式变为间断输谢谢！

36谢谢！36重症患者的营养支持37重症患者的营养支持1内容ICU患者的特点营养不良对ICU患者的影响应激的代谢反应ICU患者的营养改变ICU患者的营养支持营养支持的监测病例讨论38内容ICU患者的特点2ICU患者的特点病种复杂常累及多系统多脏器病情监控严密药物治疗复杂营养是重要的支持手段39ICU患者的特点病种复杂3营养不良对ICU患者的影响Nutrition,1996;12:23-29发生率％天数并发症病房ICU没有出院40%55%20%31%14.712.36.94.6营养良好营养良好营养不良营养不良40营养不良对ICU患者的影响Nutrition,1996;12系统性炎症反应综合症41系统性炎症反应综合症5应激的代谢反应烧伤创伤器官衰竭感染肿瘤代谢反应增强启动修复机制增强免疫反应器官功能损伤SIRS42应激的代谢反应烧伤创伤器官衰竭感染肿重症与饥饿的代谢区别主要表现饥饿损伤能量需求降低增加呼吸商（RQ）脂代谢（0.75）混合代谢（0.85）胰岛素分泌降低增加丙酮存在不存在体内水减少增加蛋白水解降低加速糖原水解增加加速脂类水解增加增加肌肉量减少减少脂肪量减少减少脏器蛋白保留增加（肝脏/免疫）喂养反应净合成代谢分解代谢逆转难体重（瘦肉组织）逐渐减少急速减少ASPENManual200543重症与饥饿的代谢区别主要表现饥饿损伤能量需求降低增加呼吸商（ICU患者营养改变-蛋白足量的营养支持不能逆转蛋白丢失发病10天内2/3的蛋白丢失来自骨骼肌肉瘦肉组织(水和蛋白)以每天0.5%-1%的速度丢失外周蛋白分解的氨基酸流向中心脏器促使肝脏合成应激蛋白和葡萄糖PostgradMedJ2005;81:629-63644ICU患者营养改变-蛋白足量的营养支持不能逆转蛋白丢失PosJPEN1979;3:452-456疾病的氮排出量氮排出量（mg/天）大面积烧伤骨科创伤严重败血症感染择期手术正常范围部分饥饿饥饿饥饿和创伤时氮的代谢天45JPEN1979;3:452-456疾病的氮排出量氮排出量ICU患者的营养改变-糖脂脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用脂肪酸糖异生底物增多甘油-脂肪组织丙氨酸-骨骼肌乳酸-外周组织和肌肉高血糖，胰岛素抵抗维持血糖供应大脑、白细胞和修复组织

46ICU患者的营养改变-糖脂脂肪氧化分解增强，增加外周组织利用ICU营养支持的目的减轻分解代谢促进合成代谢维持免疫反应改善患者的预后47ICU营养支持的目的减轻分解代谢11营养支持的禁忌症血液循环系统不稳定呼吸系统功能不稳定严重肾、肝脏功能衰竭酸中毒48营养支持的禁忌症血液循环系统不稳定12ICU患者的营养需求H-B公式是最常用的评估能量需求的公式应激因子（stressfactor）校正疾病状态下的能量需求能量需求的金标准是间接能量测能量需求(ASPEN2002Guideline)第一周:25-30kcal/kg第二周:30-40kcal/kg蛋白需求每天1.2-2.0g/kg蛋白需求要考虑的因素患病前体重氮丢失的程度能量需求应激水平PostgradMedJ2005;81:629-63649ICU患者的营养需求H-B公式是最常用的评估能量需求的公式P肠内营养还是肠外营养首选EN仅从费用的角度考虑是合理的许多肠道功能良好的患者使用了PNEN虽然降低了感染风险,但同时增加了并发症系统分析表明就死亡率而言,EN与PN相同或PN更低些不能确定肠道功能状态时,与EN相比PN降低死亡率

GriffithsRD.PostgradMedJ2005;81:629-63650肠内营养还是肠外营养首选EN仅从费用的角度考虑是合理的Gri作者杂志/年份达到目标病例近似%AdamsIntCareMed9751%McClaveCCM9952%MontejoCCM9963%BragaCCM0180%WoodcockNutr0125%DeJongeCCM0186%KozarJSurgRes0265-85%ICU病人对EN的耐受性51作者杂志/年份达到目标病例AdamsIntCareMeICU患者营养支持的原则

如果安全而且可行可以开始肠内营养,但不可对不耐受肠内营养的患者强行坚持EN不耐受的患者应使用PN或补充PN给予足量的胰岛素控制血糖营养支持不应随意中断,以后很难弥补密切观察随时调整营养方案52ICU患者营养支持的原则

如果安全而且可行可以开始肠内营养,ICU患者营养支持的实施

中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者水解氧化速度快对血脂的影响小不依赖肉毒碱的线粒体转运注意合并酸中毒中枢毒性，注意中链脂肪酸Ｃ８的浓度中长脂肪乳超载时更容易发生并发症PN应加鱼油脂肪乳PN中应加谷氨酰胺53ICU患者营养支持的实施

中长链脂肪乳及结构脂肪乳合重症患者ICU患者营养支持的实施

所有的患者均应得到基本需求量的维生素和微量元素，严重消耗的重症患者更需要ICU患者缺乏维生素和微量元素将导致抗氧化能力降低炎症反应扩大组织损伤加重免疫功能降低肠外营养应加维生素和微量元素54ICU患者营养支持的实施

所有的患者均应得到基本需求量的维生ICU患者肠外营养的监测

指标入院检查ICU期间稳定期血生化(Ca,Mg,P,肝功)检查2-3次/周每周电解质,肌苷,尿素氮检查每天1-2次/每周血清甘油三酯检查每周每周全血常规检查每周每周凝血酶原时间检查每周每周毛细血管血糖3次/天3次/天（直到<200mg/dl）3次/天（直到<200mg/dl）体重检查每天2-3次/周入出量每天每天每天氮平衡如需要如需要如需要间接能量测定如需要如需要如需要55ICU患者肠外营养的监测

指标入院检查ICU期间稳定期血生化ICU患者肠外营养的监测监测液体出入、电解质和酸碱平衡密切注意血糖注意实际PN入量和需求量的差别注意病情变化调整患者的氮量和能量注意肠道功能的变化注意PN管道护理情况预防线路感染注意输入速度56ICU患者肠外营养的监测监测液体出入、电解质和酸碱平衡20ICU患者肠内营养监测

观察肠道的耐受情况腹部不适：饱胀、痉挛、疼痛1、输入速度快2、渗透压高3、喂养管道从胃部移动到小肠4、感染5、脂肪过高6、营养制剂太凉7、胃排空和肠蠕动障碍8、不耐受纤维制剂57ICU患者肠内营养监测

观察肠道的耐受情况21ICU患者肠内营养监测

恶心、呕吐1、肠道激惹2、胃张力减弱3、输入速度快4、喂养管道从肠道退到胃内5、肠道远端梗阻大便量、色、频率、硬度1、腹泻：抗生素、高渗透压、输入速度快2、便秘：纤维不足、液体不足、镇痛药

58ICU患者肠内营养监测

恶心、呕吐22ICU患者肠内营养的监测

警惕误吸

检查胃残留量胃残留量:连续输入时每4小时1次

胃排空障碍诊断鼻胃管输入时,胃残留量>200ml胃造口输入时,胃残留量>100ml

上半身抬高30度诊断误吸症状和体征:呼吸困难,呼吸急促,哮鸣音,罗音,心动过速X线片:肺浸润、肺不张、出血染料制剂:气管中发现染料

59ICU患者肠内营养的监测

警惕误吸23ICU患者肠内营养的监测

观察营养摄入情况食物量PN输入量EN输入量体液情况:水肿和脱水检测生化和血液指标检查器械导管的污染、稳定和通畅情况

60ICU患者肠内营养的监测

观察营养摄入情况24营养筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划

入院无营养风险有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化达到营养目标NutritioninClinicalPract2002,17:384-391病例讨论61营养筛查营养评估制定营养计划实施营养计划重新评估营养地点评估病例-严重肝脾创伤(1)患者,男,50岁.车祸后昏迷半小时急诊入院检查:双侧肋骨骨折,胸骨骨折,双侧血气胸急诊开腹手术探查:左侧膈肌撕裂,严重肝撕裂伤,严重脾裂伤手术处理:膈肌修补,脾切除,肝脏包裹修补(Packing)肠道水肿不能关腹,暂时用硅胶片覆盖关闭腹部切口血气胸处理,术中出血1200ml,输入15升晶体液ICU处理:镇静,制动,鼻胃管负压吸引,上呼吸机问题1:是否需要营养支持?现在开始吗?62病例-严重肝脾创伤(1)患者,男,50岁.车祸后昏迷半小时急病例-严重肝脾创伤(2)答案:需要早期开始营养支持解释:创伤后第一天血液循环已经稳定创伤后第二天再次手术取出肝脏包裹物,闭合吸引,胃造口空肠造口,硅胶片覆盖关闭腹部切口,呼吸机支持创伤后第三天,患者稳定.化验检查:总胆红素3.9mg/dl(正常0.2-1.3mg/dl)碱性磷酸酶127IU/L(正常39-117IU/L)ALT1231IU/L(正常9-52IU/L)前白蛋白11.2mg/dl(正常17-30mg/dl)白蛋白2.1g/dl(正常3.5-4.9g/dl)问题2:患者使用PN还是EN?63病例-严重肝脾创伤(2)答案:需要早期开始营养支持27病例-严重肝脾创伤(3)答案:PN为主解释:患者存在严重肠道水肿肠粘膜水肿抑制营养素的消化吸收,不能耐受快速EN输入水肿的肠道不能耐受EN,易发生腹胀,腹泻,返流,肠坏死空肠造口可以以后EN使用胃造口用于减压和吸出肠道返流物问题3:患者平时体重90kg,身高188cm,目前体重111kg.如果应激系数以1.4计算,患者每日需要多少能量?64病例-严重肝脾创伤(3)答案:PN为主28病例-严重肝脾创伤(4)答案:2668kcal/天,29.6kcal/kg/天解释:患者术中输入15L液体可以解释体重增加和血清白蛋白降低计算能量需求时应使用入院前正常体重90kg用Harris-Benedict公式计算BEE=1905.95kcal/天实际能量需求=BEE*1.4=2668kcal/d问题3:患者每日需要补充多少蛋白?需要给予特殊氨基酸吗?65病例-严重肝脾创伤(4)答案:2668kcal/天,29病例-严重肝脾创伤(4)答案:估计需要1.5-2g/kg/天,不需要给予支链氨基酸,应当加谷氨酰胺解释:热氮比100-120:1支链氨基酸的疗效不确定,应使用标准氨基酸肝脏功能指标异常只说明肝细胞损伤而不反映慢性肝病谷氨酰胺为条件必需氨基酸