患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩课件

情境五护理文件书写任务一书写护理文件子任务三书写护理记录单、病室报告

学习目标依据病例能正确书写护理记录单、病室报告

掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项

CompanyLogo学习目标依据病例能正确书写护理记录单、病室报告掌握书写护理2

适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进行抢救的患者。１记录频次2记录内容3出入量的记录危重患者护理记录单CompanyLogo适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进3日间至少2小时?夜间至少4小时6小时据实补记病情变化随时记录1记录频次CompanyLogo日间至少2小时?夜间至少4小时6小时据实补记病情变化随时记录4（1）详细记录生命体征、意识等（2）出入量记录及统计（3）每日至少记录四次生命体征（4）每一时间段记录结果，均有护士签名交接班时需要病情小结双人签名（5）重点记录病情观察及：问题—措施—评价（具体基础护理措施）（6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称等

2记录内容CompanyLogo2记录内容CompanyLogo5

（1）入量包括（2）出量包括（3）出入量的统计3出入量的记录CompanyLogo3出入量的记录CompanyLogo6CompanyLogoCompanyLogo7特别护理记录单姓名陈兰病区内科床号3床住院号20071020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉12h小结185508：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅CompanyLogo特别护理记录单姓名陈兰病区内科8病室报告………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0转入0手术0分娩0转入0手术0分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功能3级

“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0出院0转出0入院0出院0转出0入院1出院2转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区82007年10月18日第1页CompanyLogo病室报告………………28床孙晓出生0病危19病室交班报告

病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。CompanyLogo病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包10接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行CompanyLogo接班护士阅读病室报告后，CompanyLogo11

(一)交班内容病区总体情况，患者病情动态，特殊交班1.出院、转出、死亡病人2.新入院及转入病人3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人4.手术病人5.产妇6.发热7.老年、小儿和生活不能自理的病人CompanyLogoCompanyLogo12书写顺序

（二）书写顺序1、填写眉栏项目：用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。CompanyLogo书写顺序CompanyLogo13（二）书写顺序

2、根据下列顺序再按床号顺序书写先书写离开病室的患者，如出院、转出、死亡再书写进入病室的患者，如新入院、转入书写本班重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况等总体排序为出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。CompanyLogo（二）书写顺序

CompanyLogo14（三）书写要求1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写。2、内容要全面、正确、重点突出、简明扼要、有连续性，以利病情系统观察病情。3、书写字迹清楚，不得随意涂改。4、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。CompanyLogo（三）书写要求1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写15（三）书写要求每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”或“危”。

第一行写生命体征、瞳孔、意识等CompanyLogo（三）书写要求每位患者的书写顺序CompanyLogo16CompanyLogoCompanyLogo17CompanyLogoCompanyLogo18谢谢

谢谢

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掌握书写护理记录单、病室报告的注意事项

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适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进行抢救的患者。１记录频次2记录内容3出入量的记录危重患者护理记录单CompanyLogo适用对象是病情危重、需随时观察或监护、以便进22日间至少2小时?夜间至少4小时6小时据实补记病情变化随时记录1记录频次CompanyLogo日间至少2小时?夜间至少4小时6小时据实补记病情变化随时记录23（1）详细记录生命体征、意识等（2）出入量记录及统计（3）每日至少记录四次生命体征（4）每一时间段记录结果，均有护士签名交接班时需要病情小结双人签名（5）重点记录病情观察及：问题—措施—评价（具体基础护理措施）（6）手术后重点记录麻醉方式、手术名称等

2记录内容CompanyLogo2记录内容CompanyLogo24

（1）入量包括（2）出量包括（3）出入量的统计3出入量的记录CompanyLogo3出入量的记录CompanyLogo25CompanyLogoCompanyLogo26特别护理记录单姓名陈兰病区内科床号3床住院号20071020时间体温（℃）脉搏（次∕min)呼吸（次∕min)血压(mmHg)入量出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉12h小结185508：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅CompanyLogo特别护理记录单姓名陈兰病区内科27病室报告………………28床孙晓急性前壁心肌梗死

“转入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0转入0手术0分娩0转入0手术0分娩0转入1手术0分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧……患者夜间病情平稳……患者，女，50岁……14床刘海风心病、房颤心功能3级

“新”今天14：00转外科治疗8床赵芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陈梅入院0出院0转出0入院0出院0转出0入院1出院2转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区82007年10月18日第1页CompanyLogo病室报告………………28床孙晓出生0病危128病室交班报告

病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。CompanyLogo病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包29接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行CompanyLogo接班护士阅读病室报告后，CompanyLogo30

(一)交班内容病区总体情况，患者病情动态，特殊交班1.出院、转出、死亡病人2.新入院及转入病人3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人4.手术病人5.产妇6.发热7.老年、小儿和生活不能自理的病人CompanyLogoCompanyLogo31书写顺序

（二）书写顺序1、填写眉栏项目：用蓝笔填写眉栏各项如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。CompanyLogo书写顺序CompanyLogo32（二）书写顺序

2、根据下列顺序再按床号顺序书写先书写离开病室的患者，如出院、转出、死亡再书写进入病室的患者，如新入院、转入书写本班重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况等总体排序为出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他。CompanyLogo（二）书写顺序

CompanyLogo33（三）书写要求1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写。2、内容要全面、正确、重点突出、简明扼要、有连续性，以利病情系统观察病情。3、书写字迹清楚，不得随意涂改。4、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。CompanyLogo（三）书写要求1、应在深入病室、全面了解病人的病情基础上书写34（三）书写要求每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断；对新