全院护理病例讨论课件

护理病例讨论护理病例讨论1讨论目的查找不足,持续改进总结教训,积累经验防范风险,保障安全讨论目的2谷提1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题?医嘱存在的问题→护理记录存在的问题相关专科知识其他方面(诊断、新生儿病程记录)2、1例患者投诉的病例讨论谷提301例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1717:22入院。患者胡Ⅹ,女,26岁,因“停经38+1周,胎动减少1天,胎监示无反应型半小时入院。病史:末次月经2019年05月25日,预产期2019年03月02日。查体:体温36.8℃,脉搏80次mi,呼吸19次/min,血压136/80mH,腹膨隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。肠鸣音正常脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统无异常。专科情况:宫高35cm,腹围102cm,胎心率141次/分,先露头,半入盆腹部未扪及宫缩。阴道检査:未做,骨盆外测量值24-26-19-9cm,估计胎儿体重:3200g。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论401例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1717:22入院。辅助检查:2月16日彩超示:双顶径9,2cm,头围31.8cm,腹围332cm股骨长7.2cm,胎心率138次/分,胎盘位于子宫前壁,成熟度2+级,羊水指数73cm。示:1、晚孕、头位、宫内单活胎;2、脐动脉S/①测值增高;3、羊水测值偏少(指数73cm)心电图:窦性心率不齐。>初步诊断:1、G1P384周孕待产;2、胎儿宫内窘迫诊疗计划:拟急诊行剖宫产术。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论501例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1718:00手术:手术时间18:45-19:40。羊水Ⅱ°混浊,量约400m,于18:48时以头位娩出一活男婴。Apgar评分9-1010-10分,体重3100,立即清理新生儿呼吸道断脐处理。◆2019.021720:0医师查房:≯患者一般情况好,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。査体:生命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,乳汁分泌少,腹软,切口敷贴清洁固定,子宫收缩好,宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。嘱:6小时后翻身以防肠粘连。≯新生儿一般情况好,面唇红润,吸吮力强,肢端暖,活动自如。新生儿注意保暖及喂养。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论601例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆201902.1823:58≯患者家属述新生儿面色欠佳,将新生儿抱在护士站前台咨询,査看新生儿面色青紫,反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新生儿目前病情危重,随时有生命危险。◆2019.0218928副主任医师查房记录≯患者术后第一天,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。肛门未排气排便。查体:生命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,无乳汁分泌腹软,切口敷贴清洁固定,切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。新生儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理:继续抗感染、助宫缩等支持、对症治疗。嘱:保持外阴清洁,今日可进流质饮食,产妇拔尿管后尽早下床活动,给予生麦芽回奶。遵嘱执行01例关于产科新生儿死亡的病例讨论701例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1910:04产妇术后第二天,诉腹壁切口轻微疼痛,无乳胀,阴道流血少,肛门未排气、排便尿管已拔,自解小便正常。査体:体温正常,心肺未见明显异常无乳汁分泌,无硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色红,无臭。处理:今日暂停抗生素,复査血常规,继续缩宫、支持治疗,嘱加强营养,减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。◆2019.02.209:17产妇术后第三天,诉腹壁切口疼痛较前减轻,轻微乳胀,阴道流血少,肛门已排气未排便,小便正常。査体:体温正常,心肺听诊无异常,少许乳汁分泌,双乳外上象限见少许硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色红,无臭。处理:继续抗炎、支持治疗,予以麦芽回乳,嘱加强营养减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论801例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.03.0613:58≯今日査看病员,患者术后第17天病员一般情况可,未诉特殊不适,精神食欲、睡眠可,无乳胀,阴道少许流血,二便正常。查体:体温、血压正常,心肺听诊无异常,乳房无乳汁分泌,未扪及硬结,腹壁切口无渗血,阴道血性恶露量少,色红,无臭。病员要求今日出院,出院嘱其:1、加强营养,注意休息,防止感冒:2、保持外阴清洁,禁同房、盆浴42天;3、半年后可安环避孕,避孕2年;4、产后42天门诊随访;5、观察腹部伤口情况;6、若有不适,门诊随访。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论901例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾(产妇)◆2019021717:26长期医嘱◆2019021717:26临时医嘱产科护理常规血常规等化验检査孕产妇输九Ⅲ级护理尿常规普通饮食常规心电图检查留伴◆2019021717:28临时医嘱左侧卧位术区备皮头孢唑林钠皮试自数胎动拟定于今日18:0在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术监测胎心音q4h术前8小时禁食水>氧气吸入3/L30分钟bd导尿术前30分胎心监测每天一次术前、术中用药01例关于产科新生儿死亡的病例讨论10全院护理病例讨论课件11全院护理病例讨论课件12全院护理病例讨论课件13全院护理病例讨论课件14全院护理病例讨论课件15全院护理病例讨论课件16全院护理病例讨论课件17全院护理病例讨论课件18全院护理病例讨论课件19全院护理病例讨论课件20全院护理病例讨论课件21全院护理病例讨论课件22全院护理病例讨论课件23全院护理病例讨论课件24全院护理病例讨论课件25全院护理病例讨论课件26全院护理病例讨论课件27护理病例讨论护理病例讨论28讨论目的查找不足,持续改进总结教训,积累经验防范风险,保障安全讨论目的29谷提1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题?医嘱存在的问题→护理记录存在的问题相关专科知识其他方面(诊断、新生儿病程记录)2、1例患者投诉的病例讨论谷提3001例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1717:22入院。患者胡Ⅹ,女,26岁,因“停经38+1周,胎动减少1天,胎监示无反应型半小时入院。病史:末次月经2019年05月25日,预产期2019年03月02日。查体:体温36.8℃,脉搏80次mi,呼吸19次/min,血压136/80mH,腹膨隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。肠鸣音正常脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统无异常。专科情况:宫高35cm,腹围102cm,胎心率141次/分,先露头,半入盆腹部未扪及宫缩。阴道检査:未做,骨盆外测量值24-26-19-9cm,估计胎儿体重:3200g。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3101例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1717:22入院。辅助检查:2月16日彩超示:双顶径9,2cm,头围31.8cm,腹围332cm股骨长7.2cm,胎心率138次/分,胎盘位于子宫前壁,成熟度2+级,羊水指数73cm。示:1、晚孕、头位、宫内单活胎;2、脐动脉S/①测值增高;3、羊水测值偏少(指数73cm)心电图:窦性心率不齐。>初步诊断:1、G1P384周孕待产;2、胎儿宫内窘迫诊疗计划:拟急诊行剖宫产术。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3201例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1718:00手术:手术时间18:45-19:40。羊水Ⅱ°混浊,量约400m,于18:48时以头位娩出一活男婴。Apgar评分9-1010-10分,体重3100,立即清理新生儿呼吸道断脐处理。◆2019.021720:0医师查房:≯患者一般情况好,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。査体:生命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,乳汁分泌少,腹软,切口敷贴清洁固定,子宫收缩好,宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。嘱:6小时后翻身以防肠粘连。≯新生儿一般情况好,面唇红润,吸吮力强,肢端暖,活动自如。新生儿注意保暖及喂养。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3301例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆201902.1823:58≯患者家属述新生儿面色欠佳,将新生儿抱在护士站前台咨询,査看新生儿面色青紫,反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新生儿目前病情危重,随时有生命危险。◆2019.0218928副主任医师查房记录≯患者术后第一天,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。肛门未排气排便。查体:生命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,无乳汁分泌腹软,切口敷贴清洁固定,切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。新生儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理:继续抗感染、助宫缩等支持、对症治疗。嘱:保持外阴清洁,今日可进流质饮食,产妇拔尿管后尽早下床活动,给予生麦芽回奶。遵嘱执行01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3401例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.02.1910:04产妇术后第二天,诉腹壁切口轻微疼痛,无乳胀,阴道流血少,肛门未排气、排便尿管已拔,自解小便正常。査体:体温正常,心肺未见明显异常无乳汁分泌,无硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色红,无臭。处理:今日暂停抗生素,复査血常规,继续缩宫、支持治疗,嘱加强营养,减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。◆2019.02.209:17产妇术后第三天,诉腹壁切口疼痛较前减轻,轻微乳胀,阴道流血少,肛门已排气未排便,小便正常。査体:体温正常,心肺听诊无异常,少许乳汁分泌,双乳外上象限见少许硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色红,无臭。处理:继续抗炎、支持治疗,予以麦芽回乳,嘱加强营养减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3501例关于产科新生儿死亡的病例讨论病史回顾◆2019.03.0613:58≯今日査看病员,患者术后第17天病员一般情况可,未诉特殊不适,精神食欲、睡眠可,无乳胀,阴道少许流血,二便正常。查体:体温、血压正常,心肺听诊无异常,乳房无乳汁分泌,未扪及硬结,腹壁切口无渗血,阴道血性恶露量少,色红,无臭。病员要求今日出院,出院嘱其:1、加强营养,注意休息,防止感冒:2、保持外阴清洁,禁同房、盆浴42天;3、半年后可安环避孕,避孕2年;4、产后42天门诊随访;5、观察腹部伤口情况;6、若有不适,门诊随访。01例关于产科新生儿死亡的病例讨论3601例关于产科新生儿死亡的病例讨论医嘱回顾(产妇)◆2019021717:26长期医嘱◆2019021717:26临时医嘱产科护理常规血常规等化验检査孕产妇输九Ⅲ级护理尿常规普通饮食常规心电图检查留伴◆2019021717:28临时医嘱左侧卧位术区备皮头孢唑林钠皮试自数胎动拟定于今日18:0在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术监测胎心音q4h术前8小时禁食水>氧气吸入3/L30分钟bd导尿术前30分胎心监测每天一