糖尿病酮症酸中毒-课件

糖尿病酮症酸中毒浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科傅君芬糖尿病酮症酸中毒浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科傅1糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，任何时间的血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹是指至少禁食8小时。3.一次OGTT试验，餐后2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人），小儿1.75g/kg3分钟内吃完。糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，任何时间的血糖≥200mg/2并发症1.急性并发症酮症酸中毒低血糖感染2.中期并发症

Maurial综合征性成熟迟缓注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚关节活动受限反复发生低血糖可影响智力骨质疏松白内障血糖自我调节障碍

并发症1.急性并发症3糖尿病酮症酸中毒-课件4糖尿病酮症酸中毒-课件5发病机制与病理生理

胰岛素升糖激素血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸β羟丁酸pH正常：酮症pH<7.35：酮症酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐发病机制与病理生理胰岛素6忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量

诱发因素忘记服药或严重疾病或高血糖情况下饮食过量诱发7糖尿病酮症酸中毒-课件8临床表现一、症状（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛.嗜睡、甚至昏迷。临床表现一、症状9二、体征（一）神志。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显的脱水症状。（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。

二、体征10实验室及其他检查

1．一般检查⑴尿糖：强阳性。⑵尿酮：阳性。⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。

2．生化检查⑴血糖：>11.1mmol/L。⑵血酮：可超过8．6mmol/L。⑶血PH值：HCO3－

PH<7.3

或HCO3<15mmol/L轻度酸中毒

PH<7.2

或HCO3<10mmol/L中度酸中毒

PH<7.1

或HCO3<5mmol/L重度酸中毒⑷血清电解质：钠、氯化物↑，K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。实验室及其他检查1．一般检查11鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病12高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常>11.1mmol/L常>33.3mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿13DKA治疗(一)治疗原则：1.纠正脱水，恢复有效循环血容量。2.补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解。3.纠正酸中毒（尽量不纠正）。4.纠正电解质紊乱。DKA治疗(一)治疗原则：14纠正酸中毒

目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的排泄。返回纠正酸中毒

目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益15处理流程评估是否DKA及程度评估脱水程度

<5%皮肤弹性降低、粘膜干燥、心跳加快；5-10%毛细血管充盈时>=3秒，眼窝塌陷；>10%外周脉搏弱或无法触及、低血压、休克、无尿计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持治疗病因动态监测生命体征、意识、瞳孔、进出量、血糖、电解质、（包括磷、镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析处理流程评估是否DKA及程度16确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）建立外周循环（两路）心肺监护，特别心电监护必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）start0.9%salinebolus(10ml/kgover30min)抗生素DKA最初支持确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）DKA最初支持17休克或昏迷时面罩吸氧0.9%NS10ml/kg,10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg休克或昏迷时面罩吸氧18补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.45%氯化钠10ml/kg（2-3h)补钾：3-6mmol/kg/d（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；高钾患儿应在排尿后补钾）当血糖降到12-15mmol/L时，液体应换为含糖液。补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.419胰岛素应用1胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。小剂胰岛素最初量为0．1U/kg/h，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时2～5mmol／L。胰岛素输注速度一般不低于0．05U／kg/h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要时可输入含糖的1/3—1/2张晶体液，以维持血糖水平为8—12mmoI/L。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0．25U/kg/次。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。胰岛素应用1胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克20胰岛素应用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增加25%。假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。为促进合成代谢和当血糖降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。胰岛素应用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的21治疗中的评估内容生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。每小时检查尿糖和酮体,并用微量血糖仪测血糖1次,每2-4h测静脉血糖和血酮1次,两者进行对比。同时每2～4h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。治疗中的评估内容生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。22胰岛素治疗的并发症和副作用低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光不正胰岛素抵抗局部反应胰岛素治疗的并发症和副作用低血糖反应23饮食护理糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的饮食治疗原则，是计划饮食而不是限制饮食。根据病儿体重计算每天所需的热量，按比例3餐或4餐制定食谱，对昏迷不能进食者，可通过胃管注入流质饮食，如每日总热量不足时，应给予静脉营养。饮食护理糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的24每天总热卡（千卡）

=1000+年龄×（70-100千卡）

<3岁100千卡，

3-6岁90千卡

7-10岁80千卡，

>10岁70千卡碳水化合物50-55%蛋白质15-25%脂肪25-30%

早餐1/5中餐2/5晚餐2/5

将每餐食物中分出1/4-1/5做为餐间点每天总热卡（千卡）25运动治疗促进血糖降低，使血液循环加速，增加胰岛素的吸收，增加肌肉对葡萄糖的吸收，改善糖代谢，还可以改善脂肪代谢，是高密度脂质增加，对防止血管病变有利。运动治疗促进血糖降低，使血液循环加速，增加胰岛素的吸收，增加26精神支持治疗家庭治疗，耐心管理，定期随诊。注意家长和病儿对糖尿病的态度和心理反应，给予信心和心理上的安慰。尽量做到与健康儿童一样的生活和学习，长大后参加工作并能结婚和生育。精神支持治疗家庭治疗，耐心管理，定期随诊。27自然病程糖尿病Ⅰ型起病一般较急，多数在出现症状1-3个月内被诊断，个别病人病情发展缓慢，2年后必须用胰岛素治疗。一般3年以上的患儿胰岛B细胞的分泌功能几乎完全衰竭。本症若及时治疗，治疗较好，其中部分病儿可暂缓解，而停胰岛素治疗，称“蜜月期”。但大多最终复发，仍需胰岛素治疗。个别病儿甚至可获永久性完全缓解。自然病程糖尿病Ⅰ型起病一般较急，多数在出现症状1-3个月内被28Thankyou!Thankyou!29糖尿病酮症酸中毒浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科傅君芬糖尿病酮症酸中毒浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科傅30糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，任何时间的血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹是指至少禁食8小时。3.一次OGTT试验，餐后2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人），小儿1.75g/kg3分钟内吃完。糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，任何时间的血糖≥200mg/31并发症1.急性并发症酮症酸中毒低血糖感染2.中期并发症

Maurial综合征性成熟迟缓注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚关节活动受限反复发生低血糖可影响智力骨质疏松白内障血糖自我调节障碍

并发症1.急性并发症32糖尿病酮症酸中毒-课件33糖尿病酮症酸中毒-课件34发病机制与病理生理

胰岛素升糖激素血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸β羟丁酸pH正常：酮症pH<7.35：酮症酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐发病机制与病理生理胰岛素35忘记服药或注射胰岛素严重疾病或手术期间处理失当高血糖情况下剧烈运动饮食过量

诱发因素忘记服药或严重疾病或高血糖情况下饮食过量诱发36糖尿病酮症酸中毒-课件37临床表现一、症状（一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染等）。（二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。（三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。（四）神经系症状头痛.嗜睡、甚至昏迷。临床表现一、症状38二、体征（一）神志。（二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。（三）明显的脱水症状。（四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。（五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。

二、体征39实验室及其他检查

1．一般检查⑴尿糖：强阳性。⑵尿酮：阳性。⑶血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。

2．生化检查⑴血糖：>11.1mmol/L。⑵血酮：可超过8．6mmol/L。⑶血PH值：HCO3－

PH<7.3

或HCO3<15mmol/L轻度酸中毒

PH<7.2

或HCO3<10mmol/L中度酸中毒

PH<7.1

或HCO3<5mmol/L重度酸中毒⑷血清电解质：钠、氯化物↑，K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶↑。实验室及其他检查1．一般检查40鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)鉴别诊断

注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病41高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常>11.1mmol/L常>33.3mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常高渗性非酮症糖尿病昏迷临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿42DKA治疗(一)治疗原则：1.纠正脱水，恢复有效循环血容量。2.补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解。3.纠正酸中毒（尽量不纠正）。4.纠正电解质紊乱。DKA治疗(一)治疗原则：43纠正酸中毒

目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的排泄。返回纠正酸中毒

目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益44处理流程评估是否DKA及程度评估脱水程度

<5%皮肤弹性降低、粘膜干燥、心跳加快；5-10%毛细血管充盈时>=3秒，眼窝塌陷；>10%外周脉搏弱或无法触及、低血压、休克、无尿计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持治疗病因动态监测生命体征、意识、瞳孔、进出量、血糖、电解质、（包括磷、镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析处理流程评估是否DKA及程度45确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）建立外周循环（两路）心肺监护，特别心电监护必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）start0.9%salinebolus(10ml/kgover30min)抗生素DKA最初支持确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）DKA最初支持46休克或昏迷时面罩吸氧0.9%NS10ml/kg,10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg休克或昏迷时面罩吸氧47补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.45%氯化钠10ml/kg（2-3h)补钾：3-6mmol/kg/d（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；高钾患儿应在排尿后补钾）当血糖降到12-15mmol/L时，液体应换为含糖液。补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.448胰岛素应用1胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。小剂胰岛素最初量为0．1U/kg/h，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时2～5mmol／L。胰岛素输注速度一般不低于0．05U／kg/h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要时可输入含糖的1/3—1/2张晶体液，以维持血糖水平为8—12mmoI/L。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0．25U/kg/次。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。胰岛素应用1胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克49胰岛素应用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增加25%。假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。为促进合成代谢和当血糖降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。胰岛素应用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的50治疗中的评估内容生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。每小时检查尿糖和酮体,并用微量血糖仪测血糖1次,每2-4h测静脉血糖和血酮1次,两者进行对比。同时每2～4h重