肝性脑病指南年课件

肝性脑病指南年肝性脑病指南年1（优选）肝性脑病指南年（优选）肝性脑病指南年2门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。异常值（均数-2倍标准差）自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。（优选）肝性脑病指南年避免快速和大量、排钾利尿和放腹水门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。-酮戊二酸+NH3→谷氨酸发热、缺氧，使脑组织对氨和其乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d定义肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。隐匿性肝性脑病（coverhepaticencephalopathy，CHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→3门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。门体分流性脑病(porto-systemicenceph4病因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。门体分流异常：门体分流术（非选择性）代谢异常：尿素循环关键酶异常病因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物5诱因上消化道出血感染大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术诱因上消化道出血6诱因1、上消化道出血

门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死食道胃底静脉曲张破裂肝动脉血流量↓↑消化性溃疡出血→循环血容量↓→肾滤过↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃肠积血氨产生增加

血氨↑诱因1、上消化道出血血氨↑7诱因2、感染自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见

组织分解代谢↑→产氨↑

脱水和/或休克，肾脏排氨↓

发热、缺氧，使脑组织对氨和其

他毒性物质的耐受性下降。感染诱因2、感染组织分解代谢↑→产氨↑感8诱因3、电解质酸碱平衡紊乱血容量↓肾小球滤过率↓血BUN↑呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物质的处理↓大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓血氨肝性脑病诱因3、电解质酸碱平衡紊乱9诱因4、摄取含氮物质过多5、便秘6、经颈静脉肝内门体分流术7、药物：苯二氮卓类、麻醉剂、酒精8、血管阻塞：肝门静脉血栓9、原发性肝癌诱因4、摄取含氮物质过多10发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说细菌感染与炎性反应-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说低钠血症锰中毒乙酰胆碱减少发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。11氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+氨中毒学说一、氨的形成和代谢NH4NH3H+OH-+122、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量

2、氨的清除13三、氨对中枢神经的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加。三、氨对中枢神经的毒性作用14门体分流异常：门体分流术（非选择性）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶胺酰胺为氨随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]肝性脑病分类（1998年，维也纳）大量放腹水毒物质的处理↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其二、减少肠内有毒物的生成和吸收急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史发热、缺氧，使脑组织对氨和其6、经颈静脉肝内门体分流术组织分解代谢↑→产氨↑共识意见各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要原因（2b，A）大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病（2b，B）门体分流异常：门体分流术（非选择性）共识意见各种原因引起的急15流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良[2a，A]我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为39．9％。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用的诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同[2b，B]。流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％16临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因脑病、肝病临床表现17适当的营养支持及维持水电解质平衡肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷生理盐水或弱酸性溶液灌肠适当的营养支持及维持水电解质平衡脱水和/或休克，肾脏排氨↓异常值（均数-2倍标准差）呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。二、减少肠内有毒物的生成和吸收导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓肝性脑病分类（1998年，维也纳）适当的营养支持及维持水电解质平衡肝性脑病分类（1998年，维18肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现A型急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现。其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压B型门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常C型脑病表现（反复发作）外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现A型急性肝功19GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮适当的营养支持及维持水电解质平衡三、促进有毒物质的代谢清除谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血分解（4g)，食物中的蛋白质被细适当的营养支持及维持水电解质平衡肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。组织分解代谢↑→产氨↑氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水West-Haven分级GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮West-Haven分20West-Haven分级与SONIC分级West-Haven分级与SONIC分级21门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常适当的营养支持及维持水电解质平衡生理盐水或弱酸性溶液灌肠肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等胺酰胺为氨随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]三、氨对中枢神经的毒性作用颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史辅助检查肝功能试验血氨：空腹静脉正常值：18-72mol/L，动脉血氨含量为静脉的0.5-2.0倍。血氨水平与病情严重程度无关。神经生理学检测：脑电图和脑诱发电位影像学检查：头颅及腹部CT、MRI神经心理学测试：轻微型肝性脑病。传统的纸-笔测试（PHES评分）、可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）、ICT及CFF门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结22NCT-A年龄异常值（均数＋2倍标准差）＜35岁＞34.3秒35～44岁＞45.7秒45～54岁＞52.8秒55～64岁＞61.9秒NCT-A年龄异常值（均数＋2倍标准差）＜35岁＞34.3秒23DST年龄异常值（均数-2倍标准差）＜35岁＜40.5分35～44岁＜35.0分45～54岁＜28.5分55～64岁＜26.0分DST年龄异常值（均数-2倍标准差）＜35岁＜40.5分3524诊断主要诊断依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史精神错乱、昏睡或昏迷等神经精神异常肝性脑病的诱因血氨增高典型的脑电图改变、心理智能测验可发现轻微型肝性脑病排除其他神经精神异常诊断主要诊断依据25鉴别诊断精神疾病中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等鉴别诊断精神疾病26胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶大量放腹水毒物质的处理↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其异常值（均数＋2倍标准差）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺传统的纸-笔测试（PHES评分）、可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）、ICT及CFF-酮戊二酸+NH3→谷氨酸颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等影像学检查：头颅及腹部CT、MRI三、氨对中枢神经的毒性作用肝性脑病诊断与病情评估流程胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶肝性脑病诊断与病情评估27治疗原则寻找和去除诱因减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收适当的营养支持及维持水电解质平衡根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案

治疗原则寻找和去除诱因28血氨：空腹静脉正常值：18-72mol/L，动脉血氨含量为静脉的0.组织分解代谢↑→产氨↑肺：血氨过高时，肺部呼出少量门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常灌肠或导泻：清除肠内积食、积血氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。及时控制感染及上消化道出血出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。保存大便通畅：白醋灌肠、乳果糖-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说肝性脑病分类（1998年，维也纳）及时控制感染及上消化道出血治疗一、消除诱因慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调保存大便通畅：白醋灌肠、乳果糖血氨：空腹静脉正常值：18-72mol/L，动脉血氨含量为静29二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：蛋白质限制放宽，植物蛋白。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：肠道非吸收抗生素应用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d拉克替醇益生菌二、减少肠内有毒物的生成和吸收30大量放腹水毒物质的处理↓门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。二、减少肠内有毒物的生成和吸收肠道非吸收抗生素应用：利福昔明（rifaximin）-α晶型，400mg，Q8H发热、缺氧，使脑组织对氨和其-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说异常值（均数-2倍标准差）精神错乱、昏睡或昏迷等神经精神异常其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压大量放腹水毒物质的处理↓其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等三、促进有毒物质的代谢清除降氨药物：瑞甘、精氨酸盐、乙酰左旋肉碱、谷氨酸钾、谷氨酸钠、阿卡波糖支键氨基酸（BCCA）:确切疗效不明确。GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮氟马西平人工肝大量放腹水31肝性脑病指南年肝性脑病指南年32（优选）肝性脑病指南年（优选）肝性脑病指南年33门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。异常值（均数-2倍标准差）自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。（优选）肝性脑病指南年避免快速和大量、排钾利尿和放腹水门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。-酮戊二酸+NH3→谷氨酸发热、缺氧，使脑组织对氨和其乳果糖口服：15～30ml/次，3次/d定义肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。隐匿性肝性脑病（coverhepaticencephalopathy，CHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→34门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。门体分流性脑病(porto-systemicenceph35病因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。门体分流异常：门体分流术（非选择性）代谢异常：尿素循环关键酶异常病因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物36诱因上消化道出血感染大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术诱因上消化道出血37诱因1、上消化道出血

门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死食道胃底静脉曲张破裂肝动脉血流量↓↑消化性溃疡出血→循环血容量↓→肾滤过↓氨清除↓凝血因子缺乏…….胃肠积血氨产生增加

血氨↑诱因1、上消化道出血血氨↑38诱因2、感染自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见

组织分解代谢↑→产氨↑

脱水和/或休克，肾脏排氨↓

发热、缺氧，使脑组织对氨和其

他毒性物质的耐受性下降。感染诱因2、感染组织分解代谢↑→产氨↑感39诱因3、电解质酸碱平衡紊乱血容量↓肾小球滤过率↓血BUN↑呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物质的处理↓大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓血氨肝性脑病诱因3、电解质酸碱平衡紊乱40诱因4、摄取含氮物质过多5、便秘6、经颈静脉肝内门体分流术7、药物：苯二氮卓类、麻醉剂、酒精8、血管阻塞：肝门静脉血栓9、原发性肝癌诱因4、摄取含氮物质过多41发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说细菌感染与炎性反应-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说低钠血症锰中毒乙酰胆碱减少发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。42氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+氨中毒学说一、氨的形成和代谢NH4NH3H+OH-+432、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量

2、氨的清除44三、氨对中枢神经的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加。三、氨对中枢神经的毒性作用45门体分流异常：门体分流术（非选择性）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶胺酰胺为氨随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]肝性脑病分类（1998年，维也纳）大量放腹水毒物质的处理↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其二、减少肠内有毒物的生成和吸收急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史发热、缺氧，使脑组织对氨和其6、经颈静脉肝内门体分流术组织分解代谢↑→产氨↑共识意见各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要原因（2b，A）大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病（2b，B）门体分流异常：门体分流术（非选择性）共识意见各种原因引起的急46流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％；而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良[2a，A]我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为39．9％。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用的诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同[2b，B]。流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％47临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因脑病、肝病临床表现48适当的营养支持及维持水电解质平衡肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷生理盐水或弱酸性溶液灌肠适当的营养支持及维持水电解质平衡脱水和/或休克，肾脏排氨↓异常值（均数-2倍标准差）呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。二、减少肠内有毒物的生成和吸收导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓肝性脑病分类（1998年，维也纳）适当的营养支持及维持水电解质平衡肝性脑病分类（1998年，维49肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现A型急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现。其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压B型门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常C型脑病表现（反复发作）外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现A型急性肝功50GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮适当的营养支持及维持水电解质平衡三、促进有毒物质的代谢清除谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血分解（4g)，食物中的蛋白质被细适当的营养支持及维持水电解质平衡肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。组织分解代谢↑→产氨↑氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水West-Haven分级GABA/BZ复合体受体拮抗药：纳洛酮West-Haven分51West-Haven分级与SONIC分级West-Haven分级与SONIC分级52门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常适当的营养支持及维持水电解质平衡生理盐水或弱酸性溶液灌肠肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等胺酰胺为氨随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]三、氨对中枢神经的毒性作用颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史辅助检查肝功能试验血氨：空腹静脉正常值：18-72mol/L，动脉血氨含量为静脉的0.5-2.0倍。血氨水平与病情严重程度无关。神经生理学检测：脑电图和脑诱发电位影像学检查：头颅及腹部CT、MRI神经心理学测试：轻微型肝性脑病。传统的纸-笔测试（PHES评分）、可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）、ICT及CFF门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结53NCT-A年龄异常值（均数＋2倍标准差）＜35岁＞34.3秒35～44岁＞45.7秒45～54岁＞52.8秒55～64岁＞61.9秒NCT-A年龄异常值（均数＋2倍标准差）＜35岁＞34.3秒54DST年龄异常值（均数-2倍标准差）＜35岁＜40.5分35～44岁＜35.0分45～54岁＜28.5分55～64岁＜26.0分DST年龄异常值（均数-2倍标准差）＜35岁＜40.5分3555诊断主要诊断依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史精神错乱、昏睡或昏迷等神经精神异常肝性脑病的诱因血氨增高典型的脑电图改变、心理智能测验可发现轻微型肝性脑病排除其他神经精神异常诊断主要诊断依据56鉴别诊断精神疾病中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病等颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等鉴别诊断精神疾病57胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶大量放腹水毒物质的处理↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其异常值（均数＋2倍标准差）谷氨酸+NH3→