爱沐源母乳喂养咨询信息收集表附有答案

爱沐源母乳喂养咨询信息收集表[复制]本表为初步收集信息，若情况复杂可能不适合线上咨询。请认真对待您的选择，也尊重我们的专业价值！谢谢！1.基本信息

[矩阵文本题]*妈妈姓名________________________妈妈年龄________________________宝宝小名________________________2.分娩胎次及方式[多选题]*□阴道分娩□剖宫产□第一胎□第二胎3.宝宝出生日期：[填空题]*_________________________________4.分娩孕周[矩阵文本题][输入1到45的数字]*周________________________天________________________5.宝宝生长发育[矩阵文本题]*出生体重________________________现在体重________________________6.是否存在以下情况[多选题]*□无□怀孕后乳房增大□产后肌肤接触□产后生理性涨奶□母婴分离□妊娠期糖尿病□双胞胎□分娩时使用辅助工具□长期服用某种药物□分娩时用药7.宝宝出生后吃的第一口是[单选题]*○母乳○配方奶或水奶○水/糖水○其他8.当前喂养方式[单选题]*○全母乳亲喂○母乳亲喂+母乳瓶喂○母乳亲喂+配方奶瓶喂○全配方奶喂养9.宝宝含乳的方式[单选题]*○含到乳头○含到乳晕○不会含乳头10.是否喂水[单选题]*○没有○每天〉3次○每天〈3次11.24小时喂养次数[矩阵文本题][输入0到30的数字]*母乳亲喂________________________瓶喂________________________12.宝宝晚上睡眠醒的次数[单选题]*○1-2次○3—4次○5-7次○8次以上13.每次亲喂时间及奶阵次数[多选题]*□单侧哺乳□双侧交替哺乳□单侧哺乳时间〈5分钟□单侧哺乳时间5～15分钟□单侧哺乳时间〉15分钟□奶阵次数《2次□奶阵次数〉2次14.什么时候给宝宝喂奶[单选题]*○按需喂养○按时间喂养○哭了就喂○观察寻乳信号15.宝宝喝完奶，乳房的情况[单选题]*○明显变软了○还是有点硬硬的○没有什么变化16.妈妈的休息情况和情绪状况[多选题]*□睡眠很好□心情愉悦□睡眠一般□心情时好时坏□睡眠质量差□焦虑担心17.妈妈的饮食情况[多选题]*□均衡饮食，荤素搭配□偏爱肉食□素食□下奶汤/茶□中药□喝水很少□喝水很多18.亲喂时妈妈的感受和宝宝表现如何[多选题]*□舒服愉悦□吃吃睡睡□感受一般□吃一会儿就哭□偶有疼痛□扯乳头□始终疼痛□拒绝亲喂□其他_________________19.妈妈本人的母乳喂养意愿及信心[多选题]*□意愿非常强□非常有信心□意愿比较强□比较有信心□意愿一般强□缺乏信心20.家人支持情况[多选题]*□非常支持□家人很照顾□一般支持□偶尔帮手□不是很支持□没有帮手21.白天夜里带宝宝情况[多选题]*□白天妈妈带□晚上妈妈带□白天家人带□夜晚家人带□白天月嫂带□夜晚月嫂带22.家中育儿主导权是谁[单选题]*○妈妈○爸爸○奶奶或外婆○月嫂○其他_________________23.妈妈本次咨询迫切想要解决的问题[多选题]*□孕期知识储备□第一口奶指导□生理性大涨奶指导□提升奶量□减少奶量□哺乳疼痛□回归亲喂□实现纯母乳□处理堵奶□个性化背奶定制□离乳指导□