糖尿病视网膜病变李朝辉课件

糖尿病视网膜病变李朝辉糖尿病视网膜病变1眼底科是武汉爱尔重点专科，人才队伍实力雄厚，以湖北省眼科学会常委、湖北省眼科学会眼底病学组副组长、中南大学硕士生导师、武汉爱尔眼科医院院长、主任医师吴建华作为学科带头人，拥有一支由15名专科医师(其中5名高级职称，1名博士、1名博士研究生、8名硕士)组成的专业技术团队。科室拥有国际先进的手术设备，主要包括德国CarlZeissLumeraT手术显微镜、美国AlconCostellation高速率玻切超乳一体机等，采用23G、25G、27G微创手术系统，对孔源性视网膜脱离、增殖型糖尿病视网膜病变、玻璃体积血，及严重眼外伤所致的复杂性玻璃体视网膜病变有着成熟而完善的治疗方法。美国Pascal激光系统可针对糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性病变进行有效治疗，已成功开展上万例。眼底科是武汉爱尔重点专科，人才队伍实力雄厚，以湖北省眼科学会233

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病4

糖尿病流行病学2002年2007年2016年2000万3980万1.1亿

糖尿病流行病学2002年2007年2016年2000万3956患病类型6患病类型

7糖尿病视网膜病变李朝辉课件89糖尿病眼部并发症9糖尿病眼部并发症

101.眼表损害干眼症严重者角膜上皮持续性缺损角膜溃疡

101.眼表损害干眼症112.晶状体损害各种类型白内障112.晶状体损害各种类型白内障

123.眼底损害糖尿病性视网膜病变糖尿病性视神经病变新生血管性青光眼

123.眼底损害糖尿病性视网膜病变13糖网的相关危险因素血糖控制质量DR预警信号：糖尿病肾病

病

程遗传因素血压，血脂环境因素血糖控制方式13糖网的相关危险因素血糖控制质量DR预警信号：病程糖尿病的病程与糖网的关系1型糖尿病10年病程，80%发生糖网15年后100%2型糖尿病确诊时15%发生糖网10年糖网患病率55%15年后70%,发生增生性病变者为25%14糖尿病的病程与糖网的关系1型糖尿病10年病程，80%发生糖网152022/12/15糖网的危害152022/12/12糖网的危害

16糖尿病对血管的影响静脉微静脉毛细血管心脏动脉微动脉

16糖尿病对血管的影响静脉微静脉毛细血管心脏动脉微动脉17视网膜毛细血管结构周細胞内皮細胞基膜视网膜毛细血管由基底膜构成的管腔通过血管外侧的周细胞和内侧的内皮细胞进行加强17视网膜毛细血管结构周細胞内皮細胞基膜视网膜毛细血管18血管壁破坏将导致毛细血管壁变脆和膨出（微血管瘤）部分破裂发生出血（点状出血)周細胞内皮細胞18血管壁破坏将导致毛细血管壁变脆和膨出（微血管瘤）周細胞内

19血凝块机化从而使血管闭塞周細胞内皮細胞血循环障碍（无灌注区域）微循环停止

19血凝块机化从而使血管闭塞周細胞内皮細胞血循环障碍（无灌

20新生血管没有正常的血管构造。↓血压的变化和机械性的刺激容易导致血管出血破裂视网膜组织然后血凝块机化，形成纤维增殖膜（纤维性增殖膜的形成）纤维增殖形成新生血管↓

20新生血管没有正常的血管构造。视网膜组织然后血凝块机化，

21糖网的视觉症状

21糖网的视觉症状22视物扭曲22

23颜色不鲜明（对比敏感度下降）

23颜色不鲜明（对比

24视野中心部暗点24

24视野中心部暗点24

25Amsler

方格表

25Amsler

方格表

26黄斑水肿时

26黄斑水肿时

27内科检查血糖，血压肝肾功能血脂糖化血红蛋白4%～6%3.9~6.1mmol/L

血脂正常值1、总胆固醇(TC):3-5.2mmol/L左右2、甘油三酯(TG):1.7mmol/L左右3、低密度脂蛋白(LDL-C):3.12mmol/L以下4、高密度脂蛋白(HDL-C):1.04mmol/L以上

27内科检查血糖，血压肝肾功能血脂糖化血红蛋白4%～6%3

28眼科特有的辅助检查FFA检查的注意事项：患者近期血压正常，肝肾功能检测无明显异常，无荧光素过敏

28眼科特有的辅助检查FFA检查的注意事项：患者近期血压正

29黄斑正常眼底

29黄斑正常眼底

30黄斑水肿

30黄斑水肿

312022/12/15渗出微血管瘤

312022/12/12渗出微血管瘤

322022/12/15出血

322022/12/12出血

332022/12/15静脉串珠

332022/12/12静脉串珠

34新生血管

34新生血管

35视网膜前增殖膜牵拉

35视网膜前增殖膜牵拉

36我国糖网分期标准Ⅰ期微血管瘤和/或并有小出血点Ⅱ期黄白色硬性渗出或并有出血Ⅲ期白色软性渗出或并有出血斑Ⅳ期新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ期新生血管和纤维增殖Ⅵ期并发视网膜脱离单纯型增殖型

36我国糖网分期标准Ⅰ期微血管瘤和/或并有小出血点Ⅱ期黄白

372022/12/15国际糖网分级分级分期眼底表现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增殖性视网膜病变仅有微血管瘤3期中度非增殖性糖尿病视网

膜病变比2期重，比4期轻4期重度非增殖性糖尿病视网膜病变4,2,1原则5期增殖型糖尿病视网膜病变新生血管,玻璃体积血，视网膜前出血

372022/12/12国际糖网分级分级分期眼底表现1期无

382022/12/15糖尿病性黄斑水肿国际分期轻度有视网膜增厚或硬性渗出但远离黄斑中心中度趋向但没有累及黄斑中心重度累及黄斑中心

382022/12/12糖尿病性黄斑水肿国际分期轻度有视网

39糖网发展过程高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管大量出血，增殖牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼失明

39糖网发展过程高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管

40治疗—目的糖网治疗不是治愈性治疗，而是挽救性治疗高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管大量出血，增殖牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼失明控制血糖眼内注射视网膜激光玻璃体手术青光眼治疗口服

40治疗—目的糖网治疗不是治愈性治疗，而是挽救性治疗高血糖

41治疗方法2022/12/15全身病情餐前血糖3.9~6.1mmol/L餐后血糖<10.0mmol/L糖化血红蛋白4%～6%血压：<130/85mmHg血脂药物治疗抗血小板聚集，血管保护剂（阿司匹林，羟苯磺酸钙）抗氧化剂（VitCVitE递发明）神经保护剂（胞磷胆碱、甲钴胺）改善视网膜新陈代谢（沃丽汀、樟柳碱）减轻黄斑水肿药物(雷珠单抗、曲安耐德)激光治疗局部光凝(Focal)格栅光凝(Grid)全视网膜光凝(PRP)超全视网膜光凝术(EPRP)

手术治疗玻切手术抗青光眼手术全身病情药物治疗激光治疗手术治疗

41治疗方法2022/12/12全身病情餐前血糖3.9~6

42糖尿病性黄斑水肿的治疗激光局部光凝格栅光凝眼内注射雷珠单抗曲安耐德

42糖尿病性黄斑水肿的治疗激光局部光凝格栅光凝眼内注射雷珠

43糖网的激光治疗

43糖网的激光治疗

44原理1使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜血管渗漏和视网膜组织水肿2破坏视网膜外层,减少视网膜光感受器和RPE耗氧量增加内层氧供应3封闭毛细血管无灌注区使视网膜缺血状态得到改善

44原理1使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网

45全视网膜光凝的适应证重度增殖前期DR部分增殖性DR

45全视网膜光凝的适应证重度增殖前期部分增殖性

46

46

47提早光凝(1)患者对治疗和观察方案的依从性差或不愿意密切随诊(2)即将行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗(3)医疗条件差，很难得到健康保健，应进行光凝治疗(4)对侧眼的状态也是需要考虑的重要因素

47提早光凝(1)患者对治疗和观察方案的依从性差或不愿意密

48

49目前最先进的多点阵列扫描眼底激光

49目前最先进的多点阵列扫描眼底激光

50单点激光：

光斑分布不匀整

PASCAL:

多种阵列选择，光斑匀整单点激光斑PASCAL激光斑单点激光斑与PASCAL激光斑对比

50单点激光：PASCAL:单点激光斑PASCAL激光斑

51单点激光4次每周1次PASCAL激光2次间隔小于一周治疗周期

51治疗周期

52首次治疗2013-12-30

52首次治疗2013-12-30

53末次治疗2014-1-3

53末次治疗2014-1-3

54一次完成全部激光治疗

54一次完成全部激光治疗

55损伤小、疼痛轻更安全、更稳定更容易操控独有EndPoint

Management

(PASCAL光标法阈下值光凝治疗)PASCAL激光的其他优势

55PASCAL激光的其他优势

56视网膜脱离

56视网膜脱离

57手术的适应证严重玻璃体积血玻璃体手术牵引性视网膜脱离玻璃体手术新生血管性青光眼降眼压药及青光眼手术

57手术的适应证严重玻璃体积血玻璃体手术牵引性视网膜脱离玻

58糖尿病患者的全身管理5架马车1.糖尿病教育2.饮食控制3.运动治疗4.药物治疗5.血糖监测

58糖尿病患者的全身管理5架马车

59糖尿病一经确诊，尽早检查眼底首次眼科检查1型糖尿病患者确诊5年2型糖尿病患者确诊时妊娠前早孕3个月糖尿病患者的眼科管理

59糖尿病一经确诊，尽早检查眼底首次眼科检查1型糖尿病患者

60随访计划临床分期治疗随访时间无明显糖网——每年一次眼底检查轻度和中度非增殖糖网口服药物治疗3-4月检查一次糖尿病性黄斑水肿眼内注射1月检查重度非增殖性糖网和部分增殖性糖网全视网膜光凝2-4月复查不能行激光治疗的增殖性糖网玻切手术联合术中激光1月复查

60随访计划临床分期治疗随访时间无明显糖网——每年一次眼底

612022/12/1590%的患者阻止严重视力下降的发生PDR失明率从50%控制到5%以下全身状况规范治疗长期随访病情预后

612022/12/1290%的患者阻止严重视力下降的发生

62早发现，早治疗拖

62早发现，早治疗拖

63患者指导小贴士

63患者指导小贴士

64哪些症状提示您需要尽快就诊？视力在短时间内下降严重眼前有遮挡感或者薄雾感看东西变形、扭曲看东西出现中心暗点

64哪些症状提示您需要尽快就诊？视力在短时间内下降严重

65眼内注射注意事项治疗前3天每天滴抗生素滴眼液，每天4次注射当日要监测血压、心率、眼内压治疗后3天每天滴抗生素滴眼液，每天4次治疗后可引起短暂视觉障碍，不宜驾驶治疗后出现不适应及时告知医生治疗后一周需复查

65眼内注射注意事项治疗前3天每天滴抗生素滴眼液，每天4次

66激光治疗注意事项治疗中的配合头部固定不动避免用力咳嗽、打喷嚏任何不适立刻告诉医生治疗后的护理平卧闭目休息轻度眼红、怕光、流泪、干涩、眼胀、异物感均属正常感觉

66激光治疗注意事项治疗中的配合头部固定不动治疗后的护理平小结1.糖尿病视网膜病变可防可控。及时诊治，不要拖。2.全身治疗控制血糖/血压/血脂3.专科治疗减轻黄斑水肿和延缓糖网进程为目标。4.抗VEGF药物及眼底激光是严重糖尿病视网膜病变治疗的两种重要手段。小结1.糖尿病视网膜病变可防可控。及时诊治，不要拖。67扫二维码加微信，随时线上远程诊断，线上交流。眼底病专科咨询热线：136907117011（24h）扫二维码加微信，随时线上远程诊断，线上交流。68

THANKYOUFORLISTENING!

THANKYOUFORLISTENING!69糖尿病视网膜病变李朝辉糖尿病视网膜病变70眼底科是武汉爱尔重点专科，人才队伍实力雄厚，以湖北省眼科学会常委、湖北省眼科学会眼底病学组副组长、中南大学硕士生导师、武汉爱尔眼科医院院长、主任医师吴建华作为学科带头人，拥有一支由15名专科医师(其中5名高级职称，1名博士、1名博士研究生、8名硕士)组成的专业技术团队。科室拥有国际先进的手术设备，主要包括德国CarlZeissLumeraT手术显微镜、美国AlconCostellation高速率玻切超乳一体机等，采用23G、25G、27G微创手术系统，对孔源性视网膜脱离、增殖型糖尿病视网膜病变、玻璃体积血，及严重眼外伤所致的复杂性玻璃体视网膜病变有着成熟而完善的治疗方法。美国Pascal激光系统可针对糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性病变进行有效治疗，已成功开展上万例。眼底科是武汉爱尔重点专科，人才队伍实力雄厚，以湖北省眼科学会71723

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病73

糖尿病流行病学2002年2007年2016年2000万3980万1.1亿

糖尿病流行病学2002年2007年2016年2000万397475患病类型6患病类型

76糖尿病视网膜病变李朝辉课件7778糖尿病眼部并发症9糖尿病眼部并发症

791.眼表损害干眼症严重者角膜上皮持续性缺损角膜溃疡

101.眼表损害干眼症802.晶状体损害各种类型白内障112.晶状体损害各种类型白内障

813.眼底损害糖尿病性视网膜病变糖尿病性视神经病变新生血管性青光眼

123.眼底损害糖尿病性视网膜病变82糖网的相关危险因素血糖控制质量DR预警信号：糖尿病肾病

病

程遗传因素血压，血脂环境因素血糖控制方式13糖网的相关危险因素血糖控制质量DR预警信号：病程糖尿病的病程与糖网的关系1型糖尿病10年病程，80%发生糖网15年后100%2型糖尿病确诊时15%发生糖网10年糖网患病率55%15年后70%,发生增生性病变者为25%83糖尿病的病程与糖网的关系1型糖尿病10年病程，80%发生糖网842022/12/15糖网的危害152022/12/12糖网的危害

85糖尿病对血管的影响静脉微静脉毛细血管心脏动脉微动脉

16糖尿病对血管的影响静脉微静脉毛细血管心脏动脉微动脉86视网膜毛细血管结构周細胞内皮細胞基膜视网膜毛细血管由基底膜构成的管腔通过血管外侧的周细胞和内侧的内皮细胞进行加强17视网膜毛细血管结构周細胞内皮細胞基膜视网膜毛细血管87血管壁破坏将导致毛细血管壁变脆和膨出（微血管瘤）部分破裂发生出血（点状出血)周細胞内皮細胞18血管壁破坏将导致毛细血管壁变脆和膨出（微血管瘤）周細胞内

88血凝块机化从而使血管闭塞周細胞内皮細胞血循环障碍（无灌注区域）微循环停止

19血凝块机化从而使血管闭塞周細胞内皮細胞血循环障碍（无灌

89新生血管没有正常的血管构造。↓血压的变化和机械性的刺激容易导致血管出血破裂视网膜组织然后血凝块机化，形成纤维增殖膜（纤维性增殖膜的形成）纤维增殖形成新生血管↓

20新生血管没有正常的血管构造。视网膜组织然后血凝块机化，

90糖网的视觉症状

21糖网的视觉症状91视物扭曲22

92颜色不鲜明（对比敏感度下降）

23颜色不鲜明（对比

93视野中心部暗点93

24视野中心部暗点24

94Amsler

方格表

25Amsler

方格表

95黄斑水肿时

26黄斑水肿时

96内科检查血糖，血压肝肾功能血脂糖化血红蛋白4%～6%3.9~6.1mmol/L

血脂正常值1、总胆固醇(TC):3-5.2mmol/L左右2、甘油三酯(TG):1.7mmol/L左右3、低密度脂蛋白(LDL-C):3.12mmol/L以下4、高密度脂蛋白(HDL-C):1.04mmol/L以上

27内科检查血糖，血压肝肾功能血脂糖化血红蛋白4%～6%3

97眼科特有的辅助检查FFA检查的注意事项：患者近期血压正常，肝肾功能检测无明显异常，无荧光素过敏

28眼科特有的辅助检查FFA检查的注意事项：患者近期血压正

98黄斑正常眼底

29黄斑正常眼底

99黄斑水肿

30黄斑水肿

1002022/12/15渗出微血管瘤

312022/12/12渗出微血管瘤

1012022/12/15出血

322022/12/12出血

1022022/12/15静脉串珠

332022/12/12静脉串珠

103新生血管

34新生血管

104视网膜前增殖膜牵拉

35视网膜前增殖膜牵拉

105我国糖网分期标准Ⅰ期微血管瘤和/或并有小出血点Ⅱ期黄白色硬性渗出或并有出血Ⅲ期白色软性渗出或并有出血斑Ⅳ期新生血管或并有玻璃体积血Ⅴ期新生血管和纤维增殖Ⅵ期并发视网膜脱离单纯型增殖型

36我国糖网分期标准Ⅰ期微血管瘤和/或并有小出血点Ⅱ期黄白

1062022/12/15国际糖网分级分级分期眼底表现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增殖性视网膜病变仅有微血管瘤3期中度非增殖性糖尿病视网

膜病变比2期重，比4期轻4期重度非增殖性糖尿病视网膜病变4,2,1原则5期增殖型糖尿病视网膜病变新生血管,玻璃体积血，视网膜前出血

372022/12/12国际糖网分级分级分期眼底表现1期无

1072022/12/15糖尿病性黄斑水肿国际分期轻度有视网膜增厚或硬性渗出但远离黄斑中心中度趋向但没有累及黄斑中心重度累及黄斑中心

382022/12/12糖尿病性黄斑水肿国际分期轻度有视网

108糖网发展过程高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管大量出血，增殖牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼失明

39糖网发展过程高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管

109治疗—目的糖网治疗不是治愈性治疗，而是挽救性治疗高血糖微血管瘤小片出血，水肿无灌注新生血管大量出血，增殖牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼失明控制血糖眼内注射视网膜激光玻璃体手术青光眼治疗口服

40治疗—目的糖网治疗不是治愈性治疗，而是挽救性治疗高血糖

110治疗方法2022/12/15全身病情餐前血糖3.9~6.1mmol/L餐后血糖<10.0mmol/L糖化血红蛋白4%～6%血压：<130/85mmHg血脂药物治疗抗血小板聚集，血管保护剂（阿司匹林，羟苯磺酸钙）抗氧化剂（VitCVitE递发明）神经保护剂（胞磷胆碱、甲钴胺）改善视网膜新陈代谢（沃丽汀、樟柳碱）减轻黄斑水肿药物(雷珠单抗、曲安耐德)激光治疗局部光凝(Focal)格栅光凝(Grid)全视网膜光凝(PRP)超全视网膜光凝术(EPRP)

手术治疗玻切手术抗青光眼手术全身病情药物治疗激光治疗手术治疗

41治疗方法2022/12/12全身病情餐前血糖3.9~6

111糖尿病性黄斑水肿的治疗激光局部光凝格栅光凝眼内注射雷珠单抗曲安耐德

42糖尿病性黄斑水肿的治疗激光局部光凝格栅光凝眼内注射雷珠

112糖网的激光治疗

43糖网的激光治疗

113原理1使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网膜血管渗漏和视网膜组织水肿2破坏视网膜外层,减少视网膜光感受器和RPE耗氧量增加内层氧供应3封闭毛细血管无灌注区使视网膜缺血状态得到改善

44原理1使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞减少视网

114全视网膜光凝的适应证重度增殖前期DR部分增殖性DR

45全视网膜光凝的适应证重度增殖前期部分增殖性

115

46

116提早光凝(1)患者对治疗和观察方案的依从性差或不愿意密切随诊(2)即将行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗(3)医疗条件差，很难得到健康保健，应进行光凝治疗(4)对侧眼的状态也是需要考虑的重要因素

47提早光凝(1)患者对治疗和观察方案的依从性差或不愿意密

117

118目前最先进的多点阵列扫描眼底激光

49目前最先进的多点阵列扫描眼底激光

119单点激光：

光斑分布不匀整

PASCAL:

多种阵列选择，光斑匀整单点激光斑PASCAL激光斑单点激光斑与PASCAL激光斑对比

50单点激光：PASCAL:单点激光斑PASCAL激光斑

120单点激光4次每周1次PASCAL激光2次间隔小于一周治疗周期

51治疗周期

121首次治疗2013-12-30

52首次治疗2013-12-30

122末次治疗2014-1-3

53末次治疗2014-1-3

123一次完成全部激光治疗

54一次完成全部激光治疗

124损伤小、疼痛轻更安全、更稳定更容易操控独有EndPoint

Management

(PASCAL光标法阈下值光凝治疗)PASCAL激光的其他优势

55PASCAL激光的其他优势

125视网膜脱离

56视网膜脱离

126手术的适应证严重玻璃体积血玻璃体手术牵引性视网膜脱离玻璃体手术新生血管性青光眼降眼压药及青光眼手术

57手术的适应证严重玻璃体积血玻璃体手术牵引性视网膜脱离玻

127糖尿病患者的全身管理5架马车1.糖尿病教育2.饮食控制3.运动治疗4.药物治疗5.血糖监测

58糖尿病患者的全身管