血液净化治疗脓毒症中地位课件

血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化在ICU治疗脓毒症中地位脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤各种类型休克CPR重症胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急诊抢救维持生命体征维持内环境稳定维持氧合ICU综合救治病因阻断病程脏器功能维持从教多年，心中一直有一个梦，梦想着在自己的课堂上，学生兴趣盎然、兴致勃勃，也梦想着自己的课堂充满知识性、科学性及人文性，还梦想着学生在愉悦快乐的氛围中，获得无限的乐趣和无穷的知识，这是我教学工作孜孜以求的目标。为此，我曾“独上高楼，望尽天涯路”，也曾“为伊消得人憔悴”。随着新课标的出现，素质教育的深入，我才发现“众里寻他千百度，葛然回首，那人却在，灯火阑珊处”。一、兴趣往往是学习的先导激发学习兴趣是引导学生学习入门的金钥匙，这是促进学生主动发展的重要因素。“主动发展”着眼于发展是现代教育的重要理念，点明了实现全面发展的途径，因而充分开发和利用各种资源，在教育教学过程和各个环节中，采用丰富多彩的教学形式，创设开放生动的学习情境，对学生学习兴趣进行培养极其重要。我认为对学生学习兴趣的培养应注重以下几方面：1、使课堂充满情意，充满人文关怀物理学科本身很抽象，有时甚至很枯燥，因而课堂教学不应只是简单的知识传授、机械训练，而是学科间渗透、师生互动、思想碰撞、心灵交流、师生共同成长的生命历程。教师让课热情洋溢、激情似火，就能点燃学生心中求知的火焰。古语说“知之者不如好之者，好之者不如乐之者”。作为教师应该细心洞察任何一个能给学生乐趣的闪光点，有一次在讨论“为什么先看到闪电后听到雷声”时，有一个学生的回答很有新意。他说：“女士优先。”教室里顿时笑声一片。我很吃惊：这不是无理取闹吗？但我还是试探的地他：“为什么？”他的回答是雷公电母，而“雷公”一词在天气预报播报时常出现，女士与“母”联系在一起，因而得出此结论。我当时表扬了这位同学，的确他的联想力很不错，解释得很好。他喜滋滋的，同学们对这个结论记忆犹为深刻。2、让学生自己当老师强调能者为师，才能充分体现和实现学生的主体地位，让学生畅所欲言，尽情表述自己对某知识点的理解与想法，讨论、争论，甚至面红耳赤，教师适时、适当地给予解释或分析，这不仅不能埋没教师的地位，更能体现教师把握教材、驾驭课堂的能力。“带着知识走向学生”，不过是“授人以鱼”；“带着学生走向知识”，才是“授人以渔”。学生在学习过程中，往往有面对问题无从下手的尴尬，在讲授串联电路时，我举了这样一个例子：一灯泡电阻为8Ω，正常发光时所需电压为4V，现有一电源，电压为6V，应串联一多大电阻便可使灯正常发光？大多数同学对这一类问题“望题兴叹”。在适当点拨、启发后，我顺势引导学生讨论、分组解答，八仙过海，各显神通，竟得出了十种解法。3、教师的人格魅力也是其中因素之一教师的言语、行为、情趣、人品是影响学生发展成就的关键因素。教学是通过语言来进行的，有时一个贴切的比喻、一段富有哲理的话，甚至一个眼神、一个无声的手势都会象童话里的魔棒一样，使学生全神贯注，饶有兴趣。我喜欢文学和诗一般的境界，因而在我的物理课上，我有时用我的情趣影响学生，当学生面临炎热而心情浮躁时，我给他们读散文“瞬间”，内容如下：那天早上，天色灰白，寒风刺骨，还飘起了雪花。这是今年的第一场雪，简直太诱人了。幸好我坐在靠窗子的座位上，可以随时观看一下雪景。第二节是数学课，那时窗外已成了一个银色的世界。数学老师起劲地讲着他那枯燥的XYZ，我象执行任务似地听着。突然，窗外飞过一只小鸟，它先是落在窗台上啄几下，似乎没啄到什么，飞走了；又落到了不远处的一个树杈上，啄了几下，似乎也没啄到什么，又飞走了；最后落在白茫茫的雪地上，还在啄着……“这么冷的天，怎么还有鸟儿出来觅食呢？”我想。就在小鸟带着我走神的瞬间，老师讲的一段很重要的话我没听到。当天的作业就出了错误，第二天的小测验也出了同样的错误。测验卷子发下来时，我极力想回忆起老师是怎么讲的。然而，的确，这一瞬间却是空白，是一片只有小鸟的空白。此时此刻，我想到了那只令我走神的小鸟，我想，它可能也和我一样，不重视平时的积累，所以还要在冰天雪地中寻找食物吧！这是他们作文阅读里的一段短文，听完这段短文，后半截的物理课，学生们听得特别专心，下课时，有的学生喃喃自语：“怎么这么快就下课了？”有时我给学生背描写贾宝玉的句子，如：“无故寻愁觅恨，有时似傻如狂，纵然生得好皮囊，腹内原来草莽。”寓教育于教学之中。有时我用科学家的故事感染学生，有时我用物理在生活中应用吸引学生，从而给学生多方面情趣的影响。学生也逐渐地喜欢听物理课了。4、实践是最好的老师人的认知规律是：“实践――认识――再实践”。美国教育家杜威说过：“最好的教育就是‘从生活中学习’。”物理本身也是一门理论与实践相联系的学科，因而，在教学过程中，我极其注重巧设问题，将抽象的知识与实际联系，保证学生的好奇心、探索欲望得到满足，激起学生内心深处的学习动机。例如：生活中我们关于煮饺子就有很多问题：“为什么有人说‘盖锅煮皮，开锅煮馅’？饺子为什么在水里煮不易焦，而在油锅里煮易焦呢？在煮饺子时，为什么要放点凉水呢？”这一系列的生活问题学生很感兴趣，好奇心驱使学生迫切想知道这一系列的答案，于是一场别开生面的讨论就开始了，这种教学促进了学生理论与实践的联系，培养了学生的创新意识。二、真正走进学生的情感世界，是教学的先驱力素质教育理论的三大要义之一是面向全体学生，此战略理念体现的是教师的博爱。正如陈垣先生教导我们万不可有偏爱、偏恶，万不可讥笑学生，只要教师心中充满爱，就会企望自己给予学生尽可能多的帮助，让学生获得尽可能充分而自由的发展，尽力给予融入学生血液的鼓励性评价，保护学生的自尊和自信。我任教的三（4）班有一个同学，人长得稍差些，学习习惯又不太好，学习成绩就可想而知了。就因为这，班内一部分同学看不起她。和这个学生接触一段时间后，我也认为这个学生不是很聪明，又不勤奋，但我深知学生看起来最不值得爱的时候，恰恰是学生最需要爱的时候，于是找她谈心，课间给她辅导，放学后留下她写作业、谈爱好，给予她极大的关注。她也找回了自信，在之后的几次小测验中她的成绩由原来的二三十分提高到五十几分，从而更坚定了这位同学学物理的信念，她开始主动到办公室问问题了。中考前的一段时间，每天放学后，她都主动留下来再学一会儿。直到中考，她拿到了六十二分的成绩。这对一个曾经将要放弃物理的学生来说，已经很不容易了。俄国有句谚语：漂亮的孩子人人都喜爱，而喜欢丑孩子的才是真正的爱。2001年元月，我任教三（7）班物理，一个偶然的机会抽了一个女生回答问题，她答得很好，我表扬了她，并请她坐下，而这一个行为导致了她十多天后和母亲登门拜访。当我再三推辞她们的礼物时，她母亲说：“余老师，进初中快三年了，你第一个抽我女儿答问，你最关心我的女儿，她最感激你……”一席话使我深深地感到，一句关爱的语言、一个关爱的行动可能点燃学生的兴趣火花，甚至影响终身。鲁迅说：“教育是根植于爱的。”爱是教育的源泉，有了爱，教师才会用伯乐的眼光去发现学生的闪光点，对他们充满信心，才能最大限度地理解、宽容、善待学生。在学生毕业前的留言中写道：“一年来，您默默的帮助和支持，让我们在轻松而愉悦的环境中，度过了紧张而充实的初三生活，物理也并不象我想象的那么难，您不仅教给我们知识，更教给我们很多做人的道理。”因而真正走进学生的情感世界，这是教学的先驱力。回顾过去，我发现没有兴趣的学习是无效的学习，没有情感的教育是无能的教育：我的学生在师生互爱的基础上，求知的欲望在彼此心中激荡。展望未来，我的学生将倘徉于知识的海洋中，勇搏风浪，迎接更大的挑战！【一、提高课堂教学的有效性在学生的学习兴趣被激发后，教师的教学方法就成为决定英语作文教学质量的主要因素。面对一群有着很高学习热情的学生，教师灵活多变的教学方法必然会为整堂课增添光彩。以下是几种常见且实用的几种教学方法：二、善于收集经典句型，构建语法知识体系写汉语作文强调多读、多看、多积累，英语作文也如此。在平时英语教学中我让学生准备摘抄本，遇到好的词句适当摘抄。鼓励他们背诵，对于他们记下来的词句教师定期批阅并和大家一起分享，激发学生的积极性，从而把每个人独立完成的任务发展成互相共同学习的资源。另一方面，老师也要做有心人，要善于总结各类文章的结构特征，经常收集一些经典句型和谚语，帮助学生记忆词汇和语法以及大家喜闻乐见的谚语。只有使学生掌握一定的单词、短语和句型后，才能让学生在写作时有“架”可搭、有“法”可依，让学生接触更佳的表达方式。例如，告诉学生在表达过渡时的常用的词句：1.文章开始的过渡词语和句子：Tobeginwith，Firstofall，Recently2.文章结尾的过渡词和句子：InconclusionInawordItishightimethat.3.表示先后次序的过渡词语及句子：first，second，third…，Tobeginwith…moreover…finally…4.表示因果关系及分析原因的过渡词语与句子：Asaresult，Dueto5.比较和对比的过渡词：Incontrast…与之相比，ontheotherhand…这些过渡词能起到润色的作用，让作文更有声有色，更有连贯性。同时，还应当教会学生一些简单的英语用语。例如：AllroadsleadtoRome.（条条大路通罗马。）Agoodbeginningisahalfdone.（良好的开端是成功的一半。）Anappleadaykeepsthedoctoraway，（一天一苹果，不用请医生。）这些俗语的应用既能为学生的作文增加亮点，又能提升学生的写作兴趣。三、课堂上即写即改，有效指导、及时反馈。新课标要求教师创造条件让学生能够探究他们感兴趣的问题，并且自主懈决问题。课堂上即写即改培养了学生分析问题和解决问题的能力，让他们在作文训练和评改中受到启迪、思维得到锻炼，由被动接受知识转变为主动探究。从而提高作文教学的效率。具体操作如下：①课堂上限时完成作文。学生限时完成作文的同时，可挑选两名学生到黑板上写例文，从中发现他们写作当中存在的问题和不足。②例文修改。在学生写完作文后，教师可从单词拼写、短语搭配、语法运用、内容涵盖、过渡自然以及书写规范等方面来指导学生对黑板上的两篇例文进行评改。在课堂上修改作文时不能只把眼光只盯住错误的地方，而应尽量发掘文章中的闪光点并适当地给予鼓励和表扬，否则会挫伤学生的积极性，而且让其他学生怕到黑板上写例文从而产生消极的影响。③自我修改作文。要求学生修改自己的文章，让学生自己发现错误，改正错误。在这期间教师通过巡视了解学生的情况并给予一些帮助。同时教师也能尽快得到反馈信息。四、鼓励训练，激发兴趣教学中，学生学习了很多好的范文，掌握了一些写作技能，只有勤于动笔，反复训练才能够学以致用，不断提高。除了每一单元必写作文外，每周要求学生写随笔，即使几句话也可以。记下身边所发生的事情，或对某事的感受，或对某现象发表自己的看法等等。教师在批改时要给以准确的评价和热情的鼓励，比如说，学生作文那个词用的好，那句话写的精妙，文章整个情况如何，都一一做出详细的批注，在作文讲评课上，充分展现好的方面，给以表扬，并把优秀作文收集起来，在班级英语作文展上和其他班级交流。对不太好的学生，个别辅导，指出不足，勉励他们及时弥补，让每位学生都充满信心，觉得自己能够写的好，不断增强写作的积极性和主动性。五、合理使用过渡成分众所周知，语言表达的高层次不是传统语法所说的句子，而是语段，语段指的是一系列连接的语段或句子构成的语言整体一篇好的文章不但句子正确，要点齐全，更重要的是有效地使用了语句间的连接成分因此，恰当使用好连接性的词语和句子，是作文获得高分的一个重要因素因此英语作文教学中，我们教师要有意识地引导学生学会使用有效的过渡成分，如表?_列举或补充的短语或句式，firstly（首先）8943；8943；，secondly（其次）8943；8943；，thirdly（再者）8943；8943；，finally（最后）8943；8943；；如表达两层？宜昌英语学习？意思的结构，ontheonehand（一方面）8943；8943；，ontheotherhand（另一方面）8943；8943；；表示递进的，then（然后）、besides（还有）；表示总结的，finally（最后），atlast（最后）等等在注重过渡成分合理使用的同时，对于文中具体句子的把握也要较多使用良好的句式结构或短语结构以实现作文的可读性，如表示人物高兴情感的，like，love，beinterestedin，befondof，happy，excited，pleased；表示人物讨厌情感的，dislike，angry，sad等等。血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗1血液净化在ICU治疗脓毒症中地位血液净化在ICU脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤各种类型休克CPR重症胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急诊抢救维持生命体征维持内环境稳定维持氧合ICU综合救治病因阻断病程脏器功能维持脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤SIRS、CARSMODS血液净化治疗脓毒症中地位课件有关脓毒症名词概念脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起的SIRS。严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变。脓毒性休克(SepticShock)：严重脓毒症的一种亚型；容量复苏无效性低血压；血管活性药有效性低血压。有关脓毒症名词概念脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起SIRS是机体失控的炎症反应局部炎症反应：炎症与抗炎症反应对等的局部反应。可控的全身反应：炎症与抗炎症反应程度加重，形成全身反应，机体仍能保持平衡。失控的全身反应：炎症与抗炎症反应不能保持平衡，形成过度的全身反应即SIRS。过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低，Sepsis机会增加或加重。SIRS是机体失控的炎症反应局部炎症反应：炎症与抗炎症反应对Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般指标：体温升高，寒战，心率快、呼吸急促，白细胞改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌注改变，尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般指标希望达到的目标Predisposition素因炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。Infection/insult感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。Response反应非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。Organdysfunction器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)Sepsis分阶段诊断系统—PIRO

希望达到的目标Predisposition素因炎症反应成8SEPSIS与MODS防治策略病因治疗阻断病程治疗器官功能保护和支持SEPSIS与MODS防治策略病因治疗(1)在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏；(2)在进行抗生素治疗前明确病原微生物；(3)广谱抗生素的早期使用；(4)适时的根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素；(5)根据临床治疗效果进行常规7~10天抗生素治疗；(6)在权衡治疗方法的利弊后进行针对病因治疗；(7)晶体液和胶体液的平衡补充；(8)进行积极的液体补充以恢复正常的平均循环充盈压；(9)优先选择去甲肾上腺素、多巴胺等缩血管药物；(10)慎重选择疗效未明确的抗利尿激素；(11)避免以保护肾功能为目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可尝试有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以将超正常氧输送为目的的治疗；(14)在重症脓毒血症和死亡率极高的病人可使用重组活性C蛋白；(15)改善组织的低灌注，在没有冠状动脉疾病或急性出血时，维持血红蛋白在7~9g/dL；(16)合理的应用新鲜冰冻血浆和血小板；抗凝；(17)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用小潮气量和吸气平台期压力限制的呼吸模式；(18)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用最小的呼气末正压；(19)在没有禁忌时采用半卧位体位；(20)尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂；(21)控制血糖小于150mg/dl；中等剂量糖皮质激素；(22)连续性静脉-静脉血液滤过和间断性血液透析的交替使用；

(23)在血液pH值大于7.15时避免使用碳酸氢盐；(24)积极预防深静脉血栓形成和应激性溃疡；指南2004年2008年(1)在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏；指南200恢复组织灌注和氧供脏器功能保护与支持维持血流动力学降低血管通透性调节凝血平衡改善氧代动力学恢复组织灌注和氧供脏器功能保护与支持维持血流动力学1.改善微循环灌注：①灌注容量：维持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP<18mmHg)，可给予新鲜血浆和代血浆，注意晶体和胶体的比例。②灌注压：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺维持。（心泵功能和血管张力维持）1.改善微循环灌注：2.恢复凝血平衡失血—凝血障碍：补充凝血因子内源性凝血障碍—DIC2.恢复凝血平衡DIC抗凝原则：①高凝期使用肝素，纤溶期亦可使用，但剂量减少。②血小板、新鲜血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物等补充。DIC抗凝原则：抗凝治疗肝素抗凝：高凝、低凝肝素治疗剂量2～3mg/kg；小剂量<1mg/kg血小板<20000/mm3(20×109/L)，必须补充20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血风险，必要时补充≥50,000/mm3[50×109/L]，动态观察抗凝治疗3.改善组织顺应性：①白蛋白＋利尿剂。②降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。③连续性血液净化（液体置换）。④降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。3.改善组织顺应性：①白蛋白＋利尿剂。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧疗、机械通气。③胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠④肾脏功能：早期使用速尿，CRRT。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。脓毒症与肾功能衰竭之间的异同“Uremia”尿毒症：慢性；急性肾衰Organdysfunctioninduces“toxemia”器官功能不全导致的“毒血症”“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration血滤可以清除Continuousremovalbeneficial持续清除是有益的“Sepsis”脓毒症：急性Organdysfunctioninduces“toxemia”“毒血症”导致器官功能不全“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration？血滤清除效率及机制？Continuousremovalbeneficial?持续地清除是否有益？脓毒症与肾功能衰竭之间的异同“Uremia”“Sepsis”脓毒症中有害因子

TNF(17,500-trimer)IL-1(<17,000);IL-8(<9,000);IL-6(<22,000)补体:FactorD(<25,000),C3a,C5a(<11,500)TxB2,PGE2(500)PAF:(<600)其它：血管激动肠肽，血管活性药物，内皮素，心肌抑制因子<5000脓毒症中有害因子TNF(17,500-trimer)Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/Pro-inflammatoryAnti-inflammat休克(微循环)↓MODS炎症平衡液体平衡凝血平衡代谢平衡免疫平衡···休克炎症平衡发生在ICU的ARF

－八十年代中期间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例发生在ICU的ARF

－八十年代中期间断血透是治疗任何类型的发生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT

西欧40%

北美15%

亚洲10%腹透在这个领域内几乎消失了.CRRT27％发生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRTCRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARF.发生在ICU的ARF

－近十年CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法发生在ICUCRRT连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗（肾脏支持）CVVH连续性静脉静脉血液滤过CRRTCBPMCBP在ICU中应用(一)急性肾功能衰竭复杂、严重的ARF

伴MODS的ARF挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应CBP在ICU中应用(一)急性肾功能衰竭中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓塞严重乳酸中毒各种严重电解质紊乱CBP在ICU中应用(二)中毒、毒蛇咬伤CBP在ICU中应用(二)肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿、ARDS心脏体外循环手术防止水负荷CBP在ICU中应用(三)肾病综合症无法控制的水肿CBP在ICU中应用(三)SIRS、脓毒症、脓毒性休克重症胰腺炎严重烧伤、多发伤重症病毒感染早期（毒血症时期）MODS/MOFCBP在ICU中应用(四)SIRS、脓毒症、脓毒性休克CBP在ICU中应用(四)CRRT序列CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CVVHDUldall(1987)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT序列CAVHKramer(1977)血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件34血液净化治疗脓毒症中地位课件11月21日11月28日12月2日12月4日11月21日11月28日12月2日12月4日12月6日12月8日12月10日12月11日12月6日12月8日12月10日12月11日CVVH动物实验Bellomo选择体重20KG的狗使用2L/hr的超滤量血流速度为200ml/min，采用前置换小分子物质的清除率（SC）≈80ml/kg/hrBellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436CVVH动物实验Bellomo选择体重20KG的狗Bello内毒素血症MAP影响TimeafterIVLPS(minutes)MAP(mmHg)p<0.05BellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436内毒素血症MAP影响TimeafterIVLPS(m39高容量血液滤过(HVHF)这一术语由Grootendorst首次在1992年提出选择动物为体重在36~39公斤的猪静脉给予内毒素造成内毒素血症血流速300ml/min，超滤速率6000ml/hr多聚砜膜滤器，前置换给予置换液Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992(1)高容量血液滤过(HVHF)这一术语由GrootendorstHVHF与右室射血分数p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF与右室射血分数p<0.001Grootendorst41HVHF与平均动脉压p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF与平均动脉压p<0.001Grootendorst42脓毒症滤液对平均动脉压影响2LNormalUF2LLPSUFChangeinMAP(mmHg)Grootendorstetal,JCritCare1993p<0.05脓毒症滤液对平均动脉压影响2LNormalUF2LLP43HVHF对缺血性肠道损伤疗效HVHFNoCVVHGutinjuryscore粘膜损伤糜烂溃疡穿孔p<0.05Grootendorstetal.Shock1994HVHF对缺血性肠道损伤疗效HVHFNoCVVHGuti44HVHFvs.CVVH一项10个病人的试验患者感染性休克和急性肾功能衰竭使用AN69的滤器，血流速:300ml/minUF6L/hr、1L/hr，持续8小时置换液:2L/hr前置换，4L/hr后置换去甲肾上腺素生理指标：血流动力学的影响生物学指标：补体系统和细胞因子Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986HVHFvs.CVVH一项10个病人的试验Cole,B去甲肾上腺素需求量Change(g/min)over8h.p<0.02Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986去甲肾上腺素需求量Changep<0.02Cole,46C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.)Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.47C5ang/mlTime(hrs.)***p<0.017Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001C5ang/mlTime(hrs.)***p<0.017C48TNFpg/mlTIME(hrs.)Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001TNFpg/mlTIME(hrs.)Cole,Bel49IL-8pg/mlTIME(hrs.)*p<0.05Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001IL-8pg/mlTIME(hrs.)*p<0.050HVHF:血清和滤液C3ang/mlTIME(hrs.)MaximumC3aClearance=3.3mil/min

Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001HVHF:血清和滤液C3ang/mlTIME(hrs.)51结论高容量血滤对感染中毒性休克病人在一段时间内是有益的，这一点与动物试验结果类似使用AN69的滤器，对于分子量＞8－9千道尔顿的物质主要是靠黏附来清除，而不是靠滤出结论高容量血滤对感染中毒性休克病人在一段时间内是有益的，联合血浆滤过黏附(CPFA)优点体内所有的血浆都变得可以用于净化治疗，治疗可以持续；细胞与吸附罐之间没有相互反应(2)联合血浆滤过黏附(CPFA)优点(2)SorbentSorbent

PlasmafilterDialysateOut+Uf2-8ml/minDialysateIn30ml/minBloodOutPlasmafiltrate30-40ml/minCVVHDFBloodIn100-200ml/minCPFASite1Site2Site3Site4Site5Ronco,Brendolan,Lonnemann,Bellomo,etal.CritCareMed2002;30:1250-1255SorbentSorbentPlasmafilterDiaCPFA:体外黏附细胞因子Tettaetal.NephrolDialTransplant1998;13:1458-64Resin:XAD1600CPFA:体外黏附细胞因子Tettaetal.Nep55CPFA：TNF黏附清除U/milTettaetal.CritCareMed2000;28:1526-1533CPFA：TNF黏附清除U/milTettaetal.56CPFA疗效%survivalp=0.004DaysTettaetal.CritCareMed2000;28:1526-1533CPFA疗效%survivalp=0.004DaysTe57聚酰胺超高通量滤器+CVVH

1L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除NotelowIL-8clearanceUchino,Bellomoetal.IntensiveCareMed2002;28:651-655(3)聚酰胺超高通量滤器+CVVH

1L/hr超滤量时，细胞因子及聚酰胺超高通量滤器+HVHF

LossofSCwithincreasedUFrateandtimeUchino,Bellomoetal.IntensiveCareMed2002;28:651-6556L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除聚酰胺超高通量滤器+HVHF

LossofSCwith三醋酸纤维素超高通量滤器＋CVVHUchino,Bellomoetal.IntJArtifOrgans2002;25:27-321L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除三醋酸纤维素超高通量滤器＋CVVHUchino,Bello6L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除三醋酸纤维素超高通量滤器＋HVHFUchino,Bellomoetal.IntJArtifOrgans2002;25:27-326L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除三醋酸纤维素超高通量结果多聚酰胺膜效果较好增加超滤率提高了清除效果但降低小分子清除率持续时间对清除率的影响较少蛋白的丢失是可以忍受的超高通量滤器+HVHF细胞因子清除率最高结果多聚酰胺膜效果较好1L/hr透析液流量，细胞因子清除效果高通量膜透析LowclearanceforMWUchino,Morimatsu,BellomoASAIOJ2002(4)1L/hr透析液流量，细胞因子清除效果高通量膜透析LowcCitrateeffectUchino,Morimatsu,BellomoASAIOJ2002高通量膜高流量透析9L/hr透析液流量，细胞因子清除效果CitrateUchino,Morimatsu,Bell结论超高通量膜(HCO/亦称高截留)为ICU血液净化提供了新的治疗契机由此而生的几项新的优化技术可能大大增加细胞因子的清除率，细胞因子透析是可行的结论超高通量膜(HCO/亦称高截留)为ICU血液净化提供其它新技术多粘菌素B血液灌流(Nemotoetal.Bloodpurif2001;19:361-369)用于血液灌流的新黏附剂(Betasorb)(BloodPurif2002;20:380-88)使用巨噬细胞的新型生物反应器使用肾小管细胞的新型生物反应器Thefuturelooksveryinteresting!!其它新技术多粘菌素B血液灌流(Nemotoetal.B谢谢指正！谢谢指正！谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基68血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化在ICU治疗脓毒症中地位脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤各种类型休克CPR重症胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急诊抢救维持生命体征维持内环境稳定维持氧合ICU综合救治病因阻断病程脏器功能维持从教多年，心中一直有一个梦，梦想着在自己的课堂上，学生兴趣盎然、兴致勃勃，也梦想着自己的课堂充满知识性、科学性及人文性，还梦想着学生在愉悦快乐的氛围中，获得无限的乐趣和无穷的知识，这是我教学工作孜孜以求的目标。为此，我曾“独上高楼，望尽天涯路”，也曾“为伊消得人憔悴”。随着新课标的出现，素质教育的深入，我才发现“众里寻他千百度，葛然回首，那人却在，灯火阑珊处”。一、兴趣往往是学习的先导激发学习兴趣是引导学生学习入门的金钥匙，这是促进学生主动发展的重要因素。“主动发展”着眼于发展是现代教育的重要理念，点明了实现全面发展的途径，因而充分开发和利用各种资源，在教育教学过程和各个环节中，采用丰富多彩的教学形式，创设开放生动的学习情境，对学生学习兴趣进行培养极其重要。我认为对学生学习兴趣的培养应注重以下几方面：1、使课堂充满情意，充满人文关怀物理学科本身很抽象，有时甚至很枯燥，因而课堂教学不应只是简单的知识传授、机械训练，而是学科间渗透、师生互动、思想碰撞、心灵交流、师生共同成长的生命历程。教师让课热情洋溢、激情似火，就能点燃学生心中求知的火焰。古语说“知之者不如好之者，好之者不如乐之者”。作为教师应该细心洞察任何一个能给学生乐趣的闪光点，有一次在讨论“为什么先看到闪电后听到雷声”时，有一个学生的回答很有新意。他说：“女士优先。”教室里顿时笑声一片。我很吃惊：这不是无理取闹吗？但我还是试探的地他：“为什么？”他的回答是雷公电母，而“雷公”一词在天气预报播报时常出现，女士与“母”联系在一起，因而得出此结论。我当时表扬了这位同学，的确他的联想力很不错，解释得很好。他喜滋滋的，同学们对这个结论记忆犹为深刻。2、让学生自己当老师强调能者为师，才能充分体现和实现学生的主体地位，让学生畅所欲言，尽情表述自己对某知识点的理解与想法，讨论、争论，甚至面红耳赤，教师适时、适当地给予解释或分析，这不仅不能埋没教师的地位，更能体现教师把握教材、驾驭课堂的能力。“带着知识走向学生”，不过是“授人以鱼”；“带着学生走向知识”，才是“授人以渔”。学生在学习过程中，往往有面对问题无从下手的尴尬，在讲授串联电路时，我举了这样一个例子：一灯泡电阻为8Ω，正常发光时所需电压为4V，现有一电源，电压为6V，应串联一多大电阻便可使灯正常发光？大多数同学对这一类问题“望题兴叹”。在适当点拨、启发后，我顺势引导学生讨论、分组解答，八仙过海，各显神通，竟得出了十种解法。3、教师的人格魅力也是其中因素之一教师的言语、行为、情趣、人品是影响学生发展成就的关键因素。教学是通过语言来进行的，有时一个贴切的比喻、一段富有哲理的话，甚至一个眼神、一个无声的手势都会象童话里的魔棒一样，使学生全神贯注，饶有兴趣。我喜欢文学和诗一般的境界，因而在我的物理课上，我有时用我的情趣影响学生，当学生面临炎热而心情浮躁时，我给他们读散文“瞬间”，内容如下：那天早上，天色灰白，寒风刺骨，还飘起了雪花。这是今年的第一场雪，简直太诱人了。幸好我坐在靠窗子的座位上，可以随时观看一下雪景。第二节是数学课，那时窗外已成了一个银色的世界。数学老师起劲地讲着他那枯燥的XYZ，我象执行任务似地听着。突然，窗外飞过一只小鸟，它先是落在窗台上啄几下，似乎没啄到什么，飞走了；又落到了不远处的一个树杈上，啄了几下，似乎也没啄到什么，又飞走了；最后落在白茫茫的雪地上，还在啄着……“这么冷的天，怎么还有鸟儿出来觅食呢？”我想。就在小鸟带着我走神的瞬间，老师讲的一段很重要的话我没听到。当天的作业就出了错误，第二天的小测验也出了同样的错误。测验卷子发下来时，我极力想回忆起老师是怎么讲的。然而，的确，这一瞬间却是空白，是一片只有小鸟的空白。此时此刻，我想到了那只令我走神的小鸟，我想，它可能也和我一样，不重视平时的积累，所以还要在冰天雪地中寻找食物吧！这是他们作文阅读里的一段短文，听完这段短文，后半截的物理课，学生们听得特别专心，下课时，有的学生喃喃自语：“怎么这么快就下课了？”有时我给学生背描写贾宝玉的句子，如：“无故寻愁觅恨，有时似傻如狂，纵然生得好皮囊，腹内原来草莽。”寓教育于教学之中。有时我用科学家的故事感染学生，有时我用物理在生活中应用吸引学生，从而给学生多方面情趣的影响。学生也逐渐地喜欢听物理课了。4、实践是最好的老师人的认知规律是：“实践――认识――再实践”。美国教育家杜威说过：“最好的教育就是‘从生活中学习’。”物理本身也是一门理论与实践相联系的学科，因而，在教学过程中，我极其注重巧设问题，将抽象的知识与实际联系，保证学生的好奇心、探索欲望得到满足，激起学生内心深处的学习动机。例如：生活中我们关于煮饺子就有很多问题：“为什么有人说‘盖锅煮皮，开锅煮馅’？饺子为什么在水里煮不易焦，而在油锅里煮易焦呢？在煮饺子时，为什么要放点凉水呢？”这一系列的生活问题学生很感兴趣，好奇心驱使学生迫切想知道这一系列的答案，于是一场别开生面的讨论就开始了，这种教学促进了学生理论与实践的联系，培养了学生的创新意识。二、真正走进学生的情感世界，是教学的先驱力素质教育理论的三大要义之一是面向全体学生，此战略理念体现的是教师的博爱。正如陈垣先生教导我们万不可有偏爱、偏恶，万不可讥笑学生，只要教师心中充满爱，就会企望自己给予学生尽可能多的帮助，让学生获得尽可能充分而自由的发展，尽力给予融入学生血液的鼓励性评价，保护学生的自尊和自信。我任教的三（4）班有一个同学，人长得稍差些，学习习惯又不太好，学习成绩就可想而知了。就因为这，班内一部分同学看不起她。和这个学生接触一段时间后，我也认为这个学生不是很聪明，又不勤奋，但我深知学生看起来最不值得爱的时候，恰恰是学生最需要爱的时候，于是找她谈心，课间给她辅导，放学后留下她写作业、谈爱好，给予她极大的关注。她也找回了自信，在之后的几次小测验中她的成绩由原来的二三十分提高到五十几分，从而更坚定了这位同学学物理的信念，她开始主动到办公室问问题了。中考前的一段时间，每天放学后，她都主动留下来再学一会儿。直到中考，她拿到了六十二分的成绩。这对一个曾经将要放弃物理的学生来说，已经很不容易了。俄国有句谚语：漂亮的孩子人人都喜爱，而喜欢丑孩子的才是真正的爱。2001年元月，我任教三（7）班物理，一个偶然的机会抽了一个女生回答问题，她答得很好，我表扬了她，并请她坐下，而这一个行为导致了她十多天后和母亲登门拜访。当我再三推辞她们的礼物时，她母亲说：“余老师，进初中快三年了，你第一个抽我女儿答问，你最关心我的女儿，她最感激你……”一席话使我深深地感到，一句关爱的语言、一个关爱的行动可能点燃学生的兴趣火花，甚至影响终身。鲁迅说：“教育是根植于爱的。”爱是教育的源泉，有了爱，教师才会用伯乐的眼光去发现学生的闪光点，对他们充满信心，才能最大限度地理解、宽容、善待学生。在学生毕业前的留言中写道：“一年来，您默默的帮助和支持，让我们在轻松而愉悦的环境中，度过了紧张而充实的初三生活，物理也并不象我想象的那么难，您不仅教给我们知识，更教给我们很多做人的道理。”因而真正走进学生的情感世界，这是教学的先驱力。回顾过去，我发现没有兴趣的学习是无效的学习，没有情感的教育是无能的教育：我的学生在师生互爱的基础上，求知的欲望在彼此心中激荡。展望未来，我的学生将倘徉于知识的海洋中，勇搏风浪，迎接更大的挑战！【一、提高课堂教学的有效性在学生的学习兴趣被激发后，教师的教学方法就成为决定英语作文教学质量的主要因素。面对一群有着很高学习热情的学生，教师灵活多变的教学方法必然会为整堂课增添光彩。以下是几种常见且实用的几种教学方法：二、善于收集经典句型，构建语法知识体系写汉语作文强调多读、多看、多积累，英语作文也如此。在平时英语教学中我让学生准备摘抄本，遇到好的词句适当摘抄。鼓励他们背诵，对于他们记下来的词句教师定期批阅并和大家一起分享，激发学生的积极性，从而把每个人独立完成的任务发展成互相共同学习的资源。另一方面，老师也要做有心人，要善于总结各类文章的结构特征，经常收集一些经典句型和谚语，帮助学生记忆词汇和语法以及大家喜闻乐见的谚语。只有使学生掌握一定的单词、短语和句型后，才能让学生在写作时有“架”可搭、有“法”可依，让学生接触更佳的表达方式。例如，告诉学生在表达过渡时的常用的词句：1.文章开始的过渡词语和句子：Tobeginwith，Firstofall，Recently2.文章结尾的过渡词和句子：InconclusionInawordItishightimethat.3.表示先后次序的过渡词语及句子：first，second，third…，Tobeginwith…moreover…finally…4.表示因果关系及分析原因的过渡词语与句子：Asaresult，Dueto5.比较和对比的过渡词：Incontrast…与之相比，ontheotherhand…这些过渡词能起到润色的作用，让作文更有声有色，更有连贯性。同时，还应当教会学生一些简单的英语用语。例如：AllroadsleadtoRome.（条条大路通罗马。）Agoodbeginningisahalfdone.（良好的开端是成功的一半。）Anappleadaykeepsthedoctoraway，（一天一苹果，不用请医生。）这些俗语的应用既能为学生的作文增加亮点，又能提升学生的写作兴趣。三、课堂上即写即改，有效指导、及时反馈。新课标要求教师创造条件让学生能够探究他们感兴趣的问题，并且自主懈决问题。课堂上即写即改培养了学生分析问题和解决问题的能力，让他们在作文训练和评改中受到启迪、思维得到锻炼，由被动接受知识转变为主动探究。从而提高作文教学的效率。具体操作如下：①课堂上限时完成作文。学生限时完成作文的同时，可挑选两名学生到黑板上写例文，从中发现他们写作当中存在的问题和不足。②例文修改。在学生写完作文后，教师可从单词拼写、短语搭配、语法运用、内容涵盖、过渡自然以及书写规范等方面来指导学生对黑板上的两篇例文进行评改。在课堂上修改作文时不能只把眼光只盯住错误的地方，而应尽量发掘文章中的闪光点并适当地给予鼓励和表扬，否则会挫伤学生的积极性，而且让其他学生怕到黑板上写例文从而产生消极的影响。③自我修改作文。要求学生修改自己的文章，让学生自己发现错误，改正错误。在这期间教师通过巡视了解学生的情况并给予一些帮助。同时教师也能尽快得到反馈信息。四、鼓励训练，激发兴趣教学中，学生学习了很多好的范文，掌握了一些写作技能，只有勤于动笔，反复训练才能够学以致用，不断提高。除了每一单元必写作文外，每周要求学生写随笔，即使几句话也可以。记下身边所发生的事情，或对某事的感受，或对某现象发表自己的看法等等。教师在批改时要给以准确的评价和热情的鼓励，比如说，学生作文那个词用的好，那句话写的精妙，文章整个情况如何，都一一做出详细的批注，在作文讲评课上，充分展现好的方面，给以表扬，并把优秀作文收集起来，在班级英语作文展上和其他班级交流。对不太好的学生，个别辅导，指出不足，勉励他们及时弥补，让每位学生都充满信心，觉得自己能够写的好，不断增强写作的积极性和主动性。五、合理使用过渡成分众所周知，语言表达的高层次不是传统语法所说的句子，而是语段，语段指的是一系列连接的语段或句子构成的语言整体一篇好的文章不但句子正确，要点齐全，更重要的是有效地使用了语句间的连接成分因此，恰当使用好连接性的词语和句子，是作文获得高分的一个重要因素因此英语作文教学中，我们教师要有意识地引导学生学会使用有效的过渡成分，如表?_列举或补充的短语或句式，firstly（首先）8943；8943；，secondly（其次）8943；8943；，thirdly（再者）8943；8943；，finally（最后）8943；8943；；如表达两层？宜昌英语学习？意思的结构，ontheonehand（一方面）8943；8943；，ontheotherhand（另一方面）8943；8943；；表示递进的，then（然后）、besides（还有）；表示总结的，finally（最后），atlast（最后）等等在注重过渡成分合理使用的同时，对于文中具体句子的把握也要较多使用良好的句式结构或短语结构以实现作文的可读性，如表示人物高兴情感的，like，love，beinterestedin，befondof，happy，excited，pleased；表示人物讨厌情感的，dislike，angry，sad等等。血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗脓毒症中地位血液净化治疗69血液净化在ICU治疗脓毒症中地位血液净化在ICU脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤各种类型休克CPR重症胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急诊抢救维持生命体征维持内环境稳定维持氧合ICU综合救治病因阻断病程脏器功能维持脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤SIRS、CARSMODS血液净化治疗脓毒症中地位课件有关脓毒症名词概念脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起的SIRS。严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变。脓毒性休克(SepticShock)：严重脓毒症的一种亚型；容量复苏无效性低血压；血管活性药有效性低血压。有关脓毒症名词概念脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起SIRS是机体失控的炎症反应局部炎症反应：炎症与抗炎症反应对等的局部反应。可控的全身反应：炎症与抗炎症反应程度加重，形成全身反应，机体仍能保持平衡。失控的全身反应：炎症与抗炎症反应不能保持平衡，形成过度的全身反应即SIRS。过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低，Sepsis机会增加或加重。SIRS是机体失控的炎症反应局部炎症反应：炎症与抗炎症反应对Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般指标：体温升高，寒战，心率快、呼吸急促，白细胞改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌注改变，尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般指标希望达到的目标Predisposition素因炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。Infection/insult感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。Response反应非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。Organdysfunction器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)Sepsis分阶段诊断系统—PIRO

希望达到的目标Predisposition素因炎症反应成76SEPSIS与MODS防治策略病因治疗阻断病程治疗器官功能保护和支持SEPSIS与MODS防治策略病因治疗(1)在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏；(2)在进行抗生素治疗前明确病原微生物；(3)广谱抗生素的早期使用；(4)适时的根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素；(5)根据临床治疗效果进行常规7~10天抗生素治疗；(6)在权衡治疗方法的利弊后进行针对病因治疗；(7)晶体液和胶体液的平衡补充；(8)进行积极的液体补充以恢复正常的平均循环充盈压；(9)优先选择去甲肾上腺素、多巴胺等缩血管药物；(10)慎重选择疗效未明确的抗利尿激素；(11)避免以保护肾功能为目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可尝试有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以将超正常氧输送为目的的治疗；(14)在重症脓毒血症和死亡率极高的病人可使用重组活性C蛋白；(15)改善组织的低灌注，在没有冠状动脉疾病或急性出血时，维持血红蛋白在7~9g/dL；(16)合理的应用新鲜冰冻血浆和血小板；抗凝；(17)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用小潮气量和吸气平台期压力限制的呼吸模式；(18)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用最小的呼气末正压；(19)在没有禁忌时采用半卧位体位；(20)尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂；(21)控制血糖小于150mg/dl；中等剂量糖皮质激素；(22)连续性静脉-静脉血液滤过和间断性血液透析的交替使用；

(23)在血液pH值大于7.15时避免使用碳酸氢盐；(24)积极预防深静脉血栓形成和应激性溃疡；指南2004年2008年(1)在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏；指南200恢复组织灌注和氧供脏器功能保护与支持维持血流动力学降低血管通透性调节凝血平衡改善氧代动力学恢复组织灌注和氧供脏器功能保护与支持维持血流动力学1.改善微循环灌注：①灌注容量：维持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP<18mmHg)，可给予新鲜血浆和代血浆，注意晶体和胶体的比例。②灌注压：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺维持。（心泵功能和血管张力维持）1.改善微循环灌注：2.恢复凝血平衡失血—凝血障碍：补充凝血因子内源性凝血障碍—DIC2.恢复凝血平衡DIC抗凝原则：①高凝期使用肝素，纤溶期亦可使用，但剂量减少。②血小板、新鲜血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物等补充。DIC抗凝原则：抗凝治疗肝素抗凝：高凝、低凝肝素治疗剂量2～3mg/kg；小剂量<1mg/kg血小板<20000/mm3(20×109/L)，必须补充20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血风险，必要时补充≥50,000/mm3[50×109/L]，动态观察抗凝治疗3.改善组织顺应性：①白蛋白＋利尿剂。②降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。③连续性血液净化（液体置换）。④降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。3.改善组织顺应性：①白蛋白＋利尿剂。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧疗、机械通气。③胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠④肾脏功能：早期使用速尿，CRRT。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。脓毒症与肾功能衰竭之间的异同“Uremia”尿毒症：慢性；急性肾衰Organdysfunctioninduces“toxemia”器官功能不全导致的“毒血症”“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration血滤可以清除Continuousremovalbeneficial持续清除是有益的“Sepsis”脓毒症：急性Organdysfunctioninduces“toxemia”“毒血症”导致器官功能不全“Toxemia”induceswidespreadinjury毒血症导致的广泛损伤UseHemofiltration？血滤清除效率及机制？Continuousremovalbeneficial?持续地清除是否有益？脓毒症与肾功能衰竭之间的异同“Uremia”“Sepsis”脓毒症中有害因子

TNF(17,500-trimer)IL-1(<17,000);IL-8(<9,000);IL-6(<22,000)补体:FactorD(<25,000),C3a,C5a(<11,500)TxB2,PGE2(500)PAF:(<600)其它：血管激动肠肽，血管活性药物，内皮素，心肌抑制因子<5000脓毒症中有害因子TNF(17,500-trimer)Pro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1R,TGF,IL-4,IL-6,IL-10,IL-11,IL13,PGE2,G–CSF,antioxidants,IFN/Pro-inflammatoryAnti-inflammat休克(微循环)↓MODS炎症平衡液体平衡凝血平衡代谢平衡免疫平衡···休克炎症平衡发生在ICU的ARF

－八十年代中期间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例发生在ICU的ARF

－八十年代中期间断血透是治疗任何类型的发生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRT

西欧40%

北美15%

亚洲10%腹透在这个领域内几乎消失了.CRRT27％发生在ICU的ARF

－九十年代末期CRRTCRRTCRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARF.发生在ICU的ARF

－近十年CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法发生在ICUCRRT连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗（肾脏支持）CVVH连续性静脉静脉血液滤过CRRTCBPMCBP在ICU中应用(一)急性肾功能衰竭复杂、严重的ARF

伴MODS的ARF挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应CBP在ICU中应用(一)急性肾功能衰竭中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓塞严重乳酸中毒各种严重电解质紊乱CBP在ICU中应用(二)中毒、毒蛇咬伤CBP在ICU中应用(二)肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿、ARDS心脏体外循环手术防止水负荷CBP在ICU中应用(三)肾病综合症无法控制的水肿CBP在ICU中应用(三)SIRS、脓毒症、脓毒性休克重症胰腺炎严重烧伤、多发伤重症病毒感染早期（毒血症时期）MODS/MOFCBP在ICU中应用(四)SIRS、脓毒症、脓毒性休克CBP在ICU中应用(四)CRRT序列CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CVVHDUldall(1987)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT序列CAVHKramer(1977)血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件血液净化治疗脓毒症中地位课件102血液净化治疗脓毒症中地位课件11月21日11月28日12月2日12月4日11月21日11月28日12月2日12月4日12月6日12月8日12月10日12月11日12月6日12月8日12月10日12月11日CVVH动物实验Bellomo选择体重20KG的狗使用2L/hr的超滤量血流速度为200ml/min，采用前置换小分子物质的清除率（SC）≈80ml/kg/hrBellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436CVVH动物实验Bellomo选择体重20KG的狗Bello内毒素血症MAP影响TimeafterIVLPS(minutes)MAP(mmHg)p<0.05BellomoetalAJRCCM2000;161:1429-1436内毒素血症MAP影响TimeafterIVLPS(m107高容量血液滤过(HVHF)这一术语由Grootendorst首次在1992年提出选择动物为体重在36~39公斤的猪静脉给予内毒素造成内毒素血症血流速300ml/min，超滤速率6000ml/hr多聚砜膜滤器，前置换给予置换液Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992(1)高容量血液滤过(HVHF)这一术语由GrootendorstHVHF与右室射血分数p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF与右室射血分数p<0.001Grootendorst109HVHF与平均动脉压p<0.001Grootendorstetal,IntensiveCareMed1992HVHF与平均动脉压p<0.001Grootendorst110脓毒症滤液对平均动脉压影响2LNormalUF2LLPSUFChangeinMAP(mmHg)Grootendorstetal,JCritCare1993p<0.05脓毒症滤液对平均动脉压影响2LNormalUF2LLP111HVHF对缺血性肠道损伤疗效HVHFNoCVVHGutinjuryscore粘膜损伤糜烂溃疡穿孔p<0.05Grootendorstetal.Shock1994HVHF对缺血性肠道损伤疗效HVHFNoCVVHGuti112HVHFvs.CVVH一项10个病人的试验患者感染性休克和急性肾功能衰竭使用AN69的滤器，血流速:300ml/minUF6L/hr、1L/hr，持续8小时置换液:2L/hr前置换，4L/hr后置换去甲肾上腺素生理指标：血流动力学的影响生物学指标：补体系统和细胞因子Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986HVHFvs.CVVH一项10个病人的试验Cole,B去甲肾上腺素需求量Change(g/min)over8h.p<0.02Cole,Bellomoetal.IntensiveCareMed2001;27:978-986去甲肾上腺素需求量Changep<0.02Cole,114C3ang/mlp<0.017**TIME(hrs.)Cole,Bellom