冠脉再血管化患者麻醉前评估和准备课件

冠脉再血管化后患者麻醉的评估和准备读书报告冠脉再血管化后患者麻醉的评估和准备读书报告1临床问题PCI和CABG后：接受非心脏手术麻醉的病人日益增多手术医生、病人及家属：CAD好了麻醉医生：术前疾病本身的评估和准备？何时择期手术？抗血小板药物？临床问题PCI和CABG后：接受非心脏手术麻醉的病人日益增多2再血管化后需要规律的药物治疗：四类药物联合—使患者总的心血管事件危险减少70%生活方式的改变定期复查再血管化后需要规律的药物治疗：四类药物联合—使患者总的心血3再血管化后评估：现实与挑战PCI或CABG后：国内现实医生：重视手术本身而不重视或无暇顾及随访和复查病人：重视自身感觉—CAD治愈了—擅自停药循证：过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素临床后果：不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死的主要原因再血管化后评估：现实与挑战PCI或CABG后：国内现实4面对的挑战：全面了解和重点评估—短期内：不全面短期内：调整治疗和准备病人—难统一再血管化后评估：现实与挑战面对的挑战：全面了解和重点评估—短期内：不全面再血管化后评估5重点：再血管化后心血管状况心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓：危险因素糖尿病多支病变基础、术前狭窄程度术前甘油三酯浓度、术后抗血小板、降脂及时、规范是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒重点：再血管化后心血管状况心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度6冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估<1个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成<6个月复发胸闷、胸痛：高度怀疑支架或血管桥再狭窄>12个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄循证：75%心肌缺血和25%心梗病人：“静止”的----没有胸闷、胸痛冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估<1个月复发胸闷和胸痛：应考虑7冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查ECG：是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法ST段上移（>0.1mv）：透壁性心肌缺血ST段下移（<0.1mv）：心内膜下心肌缺血25%-50%CAD病人：12导联心电图正常—诊断CAD复发价值有限冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查ECG：是术前评估CAD严重性8冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查心梗三项：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白临床意义：目前公认的心肌损伤标志物！MB：检测心梗的敏感性指标：2H升高CK—MB：诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标cTnl：诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标：6H升高，特异性较高冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查心梗三项：肌红蛋白、肌酸激酶9冠脉通畅度或再狭窄程度：影像评估无心绞痛和T波低平者—CTA—无创金标准有心绞痛症伴ST段明显改变者：建议冠脉造影和冠脉内超声—有创金标准冠脉通畅度或再狭窄程度：影像评估无心绞痛和T波低平者—CTA10

术前冠脉造影或超声的适应症如下

无创心脏检查有高危结果

充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者

计划行高危手术的高危患者

心脏超声

心肌活动度及病变：特别是心梗后异常活动和室壁瘤

心室和心房大小及功能：EF<35%，麻醉风险很高冠脉造影或超声结果：再认识轻中度狭窄—早期粥样斑块的特征：风险小？早期：纤维帽薄+脂质核心炎性细胞多等—易破裂+血栓形成围术期：冠脉痉挛和血流剧烈改变----ACS：风险大！！

术前冠脉造影或超声的适应症如下

无创心脏检查有高危结果

充11心脏功能—进一步评估：心脏危险性和长期预后DTS、DSE：鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全Duke评分（DTS）、多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）预测围手术期心梗猝死方面—阴性预见价值达到90-100%充分体力或药物应激作用下：ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件但运动平板及药物负荷试验---心脏事件的风险高！能常规吗？心脏功能—进一步评估：心脏危险性和长期预后DTS、DSE：鉴12心脏的储备和代偿能力初步评估：屏气实验---心肺联合功能屏气<15S心血管功能耐受力低；<10S不能耐受麻醉手术进一步评估：Duke活动耐受力指数—不同活动的体能状态工作、日常生活中运动耐力：是围术期心脏事件的重要预见因素之一心脏的储备和代偿能力初步评估：屏气实验---心肺联合功能13代谢当量：1MET：一个40岁70KG的成人在静息状态下氧耗量：约为3.5ml/kg.min1MET能在室内活动，生活自理，行走1-2街区4MET能在家中清洁工作做或洗衣服，平地行走3.2-4.8km超过4MET代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）10MET参加较强的运动---游泳、打篮球、踢足球等心脏患者实行非心脏手术<4MET提示耐受力差，麻醉手术危险性大代谢当量：1MET：一个40岁70KG的成人在静息状态下氧耗14

新近关注重点：临床+脑钠肽、心钠肽

BNP+ANP：心室和心房合成的天然激素；与心室和心房扩大密切相关

BNP+ANP：预测心衰敏感而客观的强大标志物

心功能不全失代偿最佳方法：症状+体重升高+心脏彩超+BNP水平

新近关注重点：临床+脑钠肽、心钠肽

BNP+ANP：心室15全面权衡围术期风险再血管化后高危患者的识别PCI和CABG高危患者左前降支近端病变，多支血管病变左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG结果不理想：缺血发作、心衰、心律失常PCI或CABG<6周：是围术期高危病人的主要高危因素之一全面权衡围术期风险再血管化后高危患者的识别16手术绝对禁忌症：反复的静息状态心绞痛发作EF<30%的心力衰竭心梗后发作的室性心动过速>48h手术相对禁忌症：心脏功能受损+运动ECG出现ST段下移>2mv最大运动量时出现血压下降DSE：可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降手术绝对禁忌症：17再血管化后：麻醉前准备再血管化后：抗凝治疗—基本共识推荐：出血风险小：单用阿司匹林者，继续使用出血风险高：术前7天停用双联药物—低分子肝素替代特殊部位：颅脑、椎管、胸腔---停用双联---低分子肝素替代各种有创操作如消化内镜，支气管镜：酌情使用阿司匹林再血管化后：麻醉前准备再血管化后：抗凝治疗—基本共识18再血管化后：麻醉前准备再血管化后：血栓产生的时程及机制：对围术期的启示急性：<1个月—内膜损伤，支架贴壁不良，凝血激活亚急性：1—3个月—--血管内膜内皮化不全晚期>3个月—--支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响再血管化后：麻醉前准备再血管化后：血栓产生的时程及机制：对围19再血管化后择期手术：时机和共识PCI或CABG治疗后：择期手术推迟至：6周后心肌应激性在1—4周内最高支架术后心肌再灌注损伤，且心功能恢复需要>4周4周内冠状动脉可产生血栓、斑块出血脱落等；非安全期！继续使用拜阿司匹林和波立维再血管化后择期手术：时机和共识PCI或CABG治疗后：择期手20术前血压调控目标新近国际高血压指南和目前多数循证：高血压合并CAD患者目标血压：<140/90mmHg，DBP<70mmHg可能对高血压合并CAD患者有害术前血压调控目标新近国际高血压指南和目前多数循证：21CTA或冠脉造影---再认识和准备以下提示冠心病极高危：需延期+再次PCI或CABG左主干90%以上：再次全闭右主干同时左冠前降支或回旋支狭窄>70%；多支病变心衰和循环功能不全SBP<90mmHg。持续缺血性心律失常：未控制CTA或冠脉造影---再认识和准备以下提示冠心病极高危：需延22特殊准备对于PCI或CABG后非心脏手术的患者围术期保温设施：维持正常体温能减少围手术期心脏事件TEE：早期发现心肌缺血和心梗IABP(主动脉球囊反搏)和ICMO（体内膜氧合）:严重心功能障碍期间急症非心脏手术时备用。特殊准备对于PCI或CABG后非心脏手术的患者23

谢谢冠脉再血管化患者麻醉前评估和准备课件24冠脉再血管化后患者麻醉的评估和准备读书报告冠脉再血管化后患者麻醉的评估和准备读书报告25临床问题PCI和CABG后：接受非心脏手术麻醉的病人日益增多手术医生、病人及家属：CAD好了麻醉医生：术前疾病本身的评估和准备？何时择期手术？抗血小板药物？临床问题PCI和CABG后：接受非心脏手术麻醉的病人日益增多26再血管化后需要规律的药物治疗：四类药物联合—使患者总的心血管事件危险减少70%生活方式的改变定期复查再血管化后需要规律的药物治疗：四类药物联合—使患者总的心血27再血管化后评估：现实与挑战PCI或CABG后：国内现实医生：重视手术本身而不重视或无暇顾及随访和复查病人：重视自身感觉—CAD治愈了—擅自停药循证：过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素临床后果：不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死的主要原因再血管化后评估：现实与挑战PCI或CABG后：国内现实28面对的挑战：全面了解和重点评估—短期内：不全面短期内：调整治疗和准备病人—难统一再血管化后评估：现实与挑战面对的挑战：全面了解和重点评估—短期内：不全面再血管化后评估29重点：再血管化后心血管状况心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓：危险因素糖尿病多支病变基础、术前狭窄程度术前甘油三酯浓度、术后抗血小板、降脂及时、规范是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒重点：再血管化后心血管状况心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度30冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估<1个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成<6个月复发胸闷、胸痛：高度怀疑支架或血管桥再狭窄>12个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄循证：75%心肌缺血和25%心梗病人：“静止”的----没有胸闷、胸痛冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估<1个月复发胸闷和胸痛：应考虑31冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查ECG：是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法ST段上移（>0.1mv）：透壁性心肌缺血ST段下移（<0.1mv）：心内膜下心肌缺血25%-50%CAD病人：12导联心电图正常—诊断CAD复发价值有限冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查ECG：是术前评估CAD严重性32冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查心梗三项：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白临床意义：目前公认的心肌损伤标志物！MB：检测心梗的敏感性指标：2H升高CK—MB：诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标cTnl：诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标：6H升高，特异性较高冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查心梗三项：肌红蛋白、肌酸激酶33冠脉通畅度或再狭窄程度：影像评估无心绞痛和T波低平者—CTA—无创金标准有心绞痛症伴ST段明显改变者：建议冠脉造影和冠脉内超声—有创金标准冠脉通畅度或再狭窄程度：影像评估无心绞痛和T波低平者—CTA34

术前冠脉造影或超声的适应症如下

无创心脏检查有高危结果

充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者

计划行高危手术的高危患者

心脏超声

心肌活动度及病变：特别是心梗后异常活动和室壁瘤

心室和心房大小及功能：EF<35%，麻醉风险很高冠脉造影或超声结果：再认识轻中度狭窄—早期粥样斑块的特征：风险小？早期：纤维帽薄+脂质核心炎性细胞多等—易破裂+血栓形成围术期：冠脉痉挛和血流剧烈改变----ACS：风险大！！

术前冠脉造影或超声的适应症如下

无创心脏检查有高危结果

充35心脏功能—进一步评估：心脏危险性和长期预后DTS、DSE：鉴定和量化—心肌缺血、左室功能不全Duke评分（DTS）、多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）预测围手术期心梗猝死方面—阴性预见价值达到90-100%充分体力或药物应激作用下：ECG+DTS+DSE阴性—不会发生心脏事件但运动平板及药物负荷试验---心脏事件的风险高！能常规吗？心脏功能—进一步评估：心脏危险性和长期预后DTS、DSE：鉴36心脏的储备和代偿能力初步评估：屏气实验---心肺联合功能屏气<15S心血管功能耐受力低；<10S不能耐受麻醉手术进一步评估：Duke活动耐受力指数—不同活动的体能状态工作、日常生活中运动耐力：是围术期心脏事件的重要预见因素之一心脏的储备和代偿能力初步评估：屏气实验---心肺联合功能37代谢当量：1MET：一个40岁70KG的成人在静息状态下氧耗量：约为3.5ml/kg.min1MET能在室内活动，生活自理，行走1-2街区4MET能在家中清洁工作做或洗衣服，平地行走3.2-4.8km超过4MET代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）10MET参加较强的运动---游泳、打篮球、踢足球等心脏患者实行非心脏手术<4MET提示耐受力差，麻醉手术危险性大代谢当量：1MET：一个40岁70KG的成人在静息状态下氧耗38

新近关注重点：临床+脑钠肽、心钠肽

BNP+ANP：心室和心房合成的天然激素；与心室和心房扩大密切相关

BNP+ANP：预测心衰敏感而客观的强大标志物

心功能不全失代偿最佳方法：症状+体重升高+心脏彩超+BNP水平

新近关注重点：临床+脑钠肽、心钠肽

BNP+ANP：心室39全面权衡围术期风险再血管化后高危患者的识别PCI和CABG高危患者左前降支近端病变，多支血管病变左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG结果不理想：缺血发作、心衰、心律失常PCI或CABG<6周：是围术期高危病人的主要高危因素之一全面权衡围术期风险再血管化后高危患者的识别40手术绝对禁忌症：反复的静息状态心绞痛发作EF<30%的心力衰竭心梗后发作的室性心动过速>48h手术相对禁忌症：心脏功能受损+运动ECG出现ST段下移>2mv最大运动量时出现血压下降DSE：可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降手术绝对禁忌症：41再血管化后：麻醉前准备再血管化后：抗凝治疗—基本共识推荐：出血风险小：单用阿司匹林者，继续使用出血风险高：术前7天停用双联药物—低分子肝素替代特殊部位：颅脑、椎管、胸腔---停用双联---低分子肝素替代各种有创操作如消化内镜，支气管镜：酌情使用阿司匹林再血管化后：麻醉前准备再血管化后：抗凝治疗—基本共识42再血管化后：麻醉前准备再血管化后：血栓产生的时程及机