继发高血压课件

继发性高血压

(secondaryhypertension)高血压小组罗艳概述继发性高血压患者在人群中占5%~10%，随着对高血压发病机制研究的深入及诊断技术的提高，这个比例在不断的提高。继发性高血压在难治性高血压中所占的比例较大，若能及时发现并纠正原发病，血压有可能随之恢复正常。在诊断原发性高血压临床医师凡遇到以下情况，要进行认真详尽的筛选检查：1、中重度血压升高的患者。2、症状，体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等。3、药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但最近又明显升高。4、恶性高血压患者。定义继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，又称症状性高血压。当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。疾病分类1.肾实质性疾病2.内分泌性疾病3.心血管病变4.颅脑病变5.其他1.肾实质性疾病

肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等）肾动脉狭窄肾肿瘤2.内分泌性疾病cushing综合征（皮质醇增多症）嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲亢甲减甲状旁腺功能亢进3.心血管病变主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎5.其他妊娠高血压综合征红细胞增多症药物（糖皮质激素，拟交感神经药，干草）临床症状：在高血压之前或同时出现蛋白尿、血尿及肾功能异常，应高度怀疑是肾实质性高血压。肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，血、尿常规及尿沉渣显微镜检、肾功能（血肌酐、血尿酸）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、24小时尿蛋白定量，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。相关免疫检查：免疫全套，补体全套，血沉，抗“O”。其他辅助检查：肾脏B超检查，肾脏穿刺。肾实质性高血压主要诊断要点有：病人一般年龄较轻；既往有肾病史；血压以舒张压较高、脉压小、血压中重度升高为特点；常有肾病的迹象如贫血、血尿、蛋白尿、夜尿等肾功能不同程度损害；B超检查显示双肾实质呈弥漫性病变，双肾皮质变薄等。治疗严格控制钠盐摄入，＜3g/d；根据原发肾脏疾病进行病因治疗是根本。通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管经张素II受体拮抗剂（ARB），通过降压与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，是目前证据最多的延缓肾脏病发展的降压药物，而成为首选，降尿蛋白，保护肾脏。㈡肾血管性高血压

肾血管性高血压——肾动脉狭窄肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压重要原因之一，患病率占高血压人群的1%～3%。目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，其次为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。

治疗●经皮肾动脉成形术（PTRA）。●手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。●不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。钙通道阻滞剂（CCB）

是治疗肾血管性高血压的安全有效药物，为治疗肾血管性高血压的首选药物。㈢原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（原醛症）——是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：●首选手术治疗。●药物治疗宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。㈣嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤多见于青壮年，高发年龄为30～50岁，可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，是一种可治愈的继发性高血压病。㈤皮质醇增多症病因及发病机理：主要由于垂体促肾上腺皮质激素ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。症状与诊断：一般检查：血象变化WBC升高，嗜酸性粒细胞绝对计数下降，

24小时尿17羟和17酮类固醇增多；皮质醇分泌升高，伴有节律改变或消失。高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；CT、放射性核素可明确病变部位。治疗：●采用手术、放射、药物根治病变本身。●降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。㈥主动脉缩窄病因：先天性心脏大血管畸形或多发性大动脉炎。症状与诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。治疗：手术疗法。预防1、忌烟酒、控制食盐摄入，高血压的发病率与食盐摄入量成正比关系。2、控制体重，少吃肥肉及动