冠心病患者缺血与出血的平衡

关于冠心病患者缺血与出血的平衡第一页，共四十三页，2022年，8月28日NSTE-ACS

ST压低

心肌酶升高

复发缺血

左室功能障碍

糖尿病

高龄

慢性肾功能不全STEMI

高龄

Killip高分级

既往心梗

大面积心梗

溶栓失败

糖尿病

慢性肾病ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分PCIPATIENTS

女性

高龄慢性肾功能不全

既往PCI

心源性休克

NYHA>2级

既往瓣膜手术缺血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南2007ACC/AHASTEMI指南NSTE-ACSSTEMIPCIPATIENTS第二页，共四十三页，2022年，8月28日然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾

随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.第三页，共四十三页，2022年，8月28日GRACE风险评分CRUSADE出血风险评分2011年欧洲心脏病学会（ESC）最新版非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐第四页，共四十三页，2022年，8月28日NSTE-ACS-GRACE评分病史及入院检查年龄积分心率积分收缩压积分<390<49.90<79.92440-491850-69.9380-99.92250-593670-89.99100-119.91860-695590-109.914120-139.91470-7973110-149.923140-159.91080-8991150-199.935160-199.94>90100>20043>2000CHF病史 24ST段压低11MI病史 12血肌酐积分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915>420心肌酶升高15住院期间未行PCI14住院期间危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>81mg/dL=88.41umol/L第五页，共四十三页，2022年，8月28日GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄ACS长期预后第六页，共四十三页，2022年，8月28日鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗第七页，共四十三页，2022年，8月28日2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001第八页，共四十三页，2022年，8月28日2010欧洲心肌血运重建指南建议GRACE评分大于140或伴有1个高危因素，伴反复心绞痛发作，运动试验出现缺血症状应早期有创治疗（I/A）；GRACE评分大于140或伴有多项高危因素者应早期（小于24小时）有创治疗（I/A）；GRACE评分小于140或缺少高危因素，但反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟有创治疗（I/A）。研究表明，GRACE评分小于140的NSTE-ACS患者早期介入与延迟介入的死亡率或心肌梗死发生率无显著差异。第九页，共四十三页，2022年，8月28日出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化第十页，共四十三页，2022年，8月28日ESC2011最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分Circulation2009;119;1873-1882第十一页，共四十三页，2022年，8月28日

第十二页，共四十三页，2022年，8月28日2011年7月BARC出血学术研究联合会

发布出血定义标准用于心血管临床试验

0型无出血1型非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。2型任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者：需要内科干预；需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。3型3a型明显出血且血红蛋白下降≥3-5g/dL；需要输血的明显出血。

3b型明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。

3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。4型CABG相关的出血

围术期48小时内颅内出血；

胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；l48小时内输入≥5U全血或浓缩红细胞；l24小时内胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血；5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。第十三页，共四十三页，2022年，8月28日避免出血风险策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低剂量肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠比伐卢定

短期GPI

鱼精蛋白逆转血管闭合装置早期拔除鞘管

较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉JAmCollCardiol2011;58:1–10第十四页，共四十三页，2022年，8月28日强调出血风险评估，不代表草木皆兵常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等药物均相对安全。阿司匹林已作为50岁以上男性和60岁以上女性且伴≥1个额外主要危险因素时CVD一级预防，足见其安全性。阿司匹林不增加糖尿病患者视网膜出血的风险。第十五页，共四十三页，2022年，8月28日新的研究引发药物选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43第十六页，共四十三页，2022年，8月28日年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析：

疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。

安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002

N=2658波立维+ASA*安慰剂+ASA*累积事件发生率31%RRR随访时间（天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTEACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM2001;345:494第十七页，共四十三页，2022年，8月28日ACS合并CKD患者，

应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰剂更好AmHeartJ.2008;155:687-93第十八页，共四十三页，2022年，8月28日出血风险管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作组对出血的管理策略第十九页，共四十三页，2022年，8月28日出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：

出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P<.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)第二十页，共四十三页，2022年，8月28日支架患者围手术期抗栓管理

需充分权衡出血和缺血风险EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日缺血危险循证证据

Textinhere出血危险临床获益最大化谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果个体化治疗第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日

病例分析第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日病例一康某某，女，48岁入院诊断：急性非ST段抬高型心梗有高血压、糖尿病病史，体重65kg；入院时心率86次/分，BP130/90mmHg；BUN5.10mmol/L，Cr59.0umol/L；GFR105ml/min;第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日在院风险第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险若不行血运重建第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险CABG第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险PCI第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日第三十页，共四十三页，2022年，8月28日临床情况患者于2012-10-24日在我科行冠脉造影提示：三支病变。于2012-11-22在我院心外科行CABG术，目前状态良好。第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日病例二陈某某，男，81岁入院诊断：急性非ST段抬高型心梗有脑梗塞后遗症、肾功能不全病史，体重40kg；入院时心率82次/分，BP105/60mmHg；BUN19.50mmol/L，Cr210umol/L；GFR13.79ml/min;第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日在院风险第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日出血风险第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险PCI第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日出院风险CABG第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日临床情况患者于2012-2-11入院，口服阿司匹林0.1qd，硫酸氯吡格雷75mgqd；2012-2-19消化道大出血，输红细胞4u；2012-2-28出院，出院时未使用抗血小板聚集药物。第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日注意事项危险分层有助于正确选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双重抗血小板治疗。出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎，某些方法或药物能够预防抗血小板治疗相关的出血，例如有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。因此强调正确评价肾功能，患者血肌酐水平不能反应肾功能，应该计算肌酐清除率。口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需调整剂量，但是静脉gpiib/iiia受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。第三十九页，共四十三页，2022年，8月28日一旦发生出血，轻微出血者可以不中断抗栓药物治疗。严重出血者应中断药物1治疗并中和或逆转抗栓作用。抗血小板治疗很难逆转，阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板。对于替罗非班，如患者的肾功能和基础状态下的血小板计数是正常的，停药4-8小时血小板功能即可恢复。但如需立即逆转，单纯输血小板还不够，因为即使停药后循环