正常分娩产后出血安全管理课件

正常分娩产后出血安全管理正常分娩产后出血安全管理12000年～2013年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络死亡率（1/10万）2000年～2013年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办22000年～2013年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络产后出血占产科出血的80%以上2000年～2013年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办3定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml产后出血难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml。严重产后出血分娩后出血量≥1000ml定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期产后出血常见高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力产道因素胎盘因素凝血功能障碍全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝5羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休产房常见高危因素全身因素产程因素产科合并症子宫过度膨胀子宫颈、阴道或会阴撕裂胎盘异常胎盘、胎膜残留血液系统疾病体质虚弱、精神紧张、高龄、贫血急产、产程延长或滞产、试产失败子痫前期、病毒性肝炎羊水过多、多胎、巨大儿急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史血小板减少症等产房常见高危因素全身因素体质虚弱、精神紧张、高龄、贫血1失血速度＞150ml/min324h内出血量＞全身血容量23h内出血量＞血容量的50%重症的情况1失血速度＞150ml/min324h内出血量＞全身血容量27产后出血预防与处理指南（2014）所有产妇都有发生产后出血的可能但有一种或多种高危因素者更易发生产后出血预防与处理指南（2014）所有产妇都有发生产后出血的8案例讨论案例讨论2-1809:00宫口未开，予小剂量缩宫素静滴引产16:45产妇顺娩一活男婴，新生儿评分9-10-10，羊水Ⅲ污染，胎肩娩出后常规予缩宫素20U静滴。17:00因阴道流血多约100ml，报告医生，助产士立即行人工剥离胎盘，胎盘粗糙，胎膜约1/6缺损。

●17:03胎盘娩出后，子宫收缩差，阴道出血约400ml，立即予双合诊按压子宫，米索前列醇400ug嚼服，巧特欣100ug静推。予持续心电监护，心率85-90次/分，血压：133/80mmHg，氧饱和度96%-98%。医生将现状告知产妇本人，并做好处理记录。17:08阴道出血约400ml，报告二线医生，立即予欣母沛250ug肌注。迅速建立第二条静脉通道输入羟乙基淀粉酶500ml。17:12子宫收缩转好。产妇诉视物模糊，恶心呕吐，二线医生考虑为药物副作用所致，暂未做特殊处理。17:20血压151/104mmHg17:30血压161/101mmHg，报告医生，予心痛定10mg含服。19:00产妇及新生儿情况正常，送回病房。孕期定期产检，尿蛋白（+），余无异常。入院后查宫缩不规律，宫颈管居中，质软，宫颈管展平，宫口未开,胎膜未破，体重62.5kg，身高160cm。体重55kg，HGB98g/L2016-2-178：30入院1.入院诊断：G1P040+1周，头位，单活胎，待产2.胎儿窘迫？（门诊胎心监护反应不良）3.轻度贫血产后第一天复查：血压在正常范围，产妇仍诉视物模糊（眼科会诊：视黄斑水肿），HGB57g/L，输浓缩红细胞2u，血浆200ml2-18●17:03胎盘娩出后，子宫收缩差，阴道出血约410产后出血的处理物理手段——按摩子宫化学手段——运用宫缩剂外科手段——宫腔填塞/子宫动脉结扎/B-Lynch子宫缝合介入手段——子宫动脉栓塞最后一招——子宫切除最快最简单最熟练创伤最小产后出血的处理物理手段——按摩子宫最快国内常用宫缩剂收缩强度宫体子宫下段受体饱和剂量限制起效速度维持时间缩宫素+√√60U立即静滴维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg2~3min2h米索前列醇++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡贝缩宫素（巧特欣）+√√100ug2~3min1h国内常用宫缩剂收缩宫体子宫受体剂量起效案例讨论目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计：血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为250毫升；血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量为500毫升。一块45x45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；100%浸血但不滴血为75毫升；100%浸血并有滴血为100毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。准确估算出血量（一）案例讨论目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于案例讨论准确估算出血量（二）

占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差尿量CNS

（%）（次）（次）（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低减少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低少尿(<20)烦躁

>40>140>40显著下降低无尿嗜睡或昏迷

血红蛋白含量测定：Hb每下降10g/L，失血约400-500ml

生命体征测量估计失血量案例讨论准确估算出血量（二）血红蛋白含量测定：Hb每下降10案例讨论准确估算出血量（三）休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.54±0.02）案例讨论准确估算出血量（三）休克指数=心率/收缩压（mmHg产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南19产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南19产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南20产后出血处理流程的修正2009年指南草案2014年指南20多学科协作产后大出血抢救必须是多学科的合作。助产士/护士、产科医生、麻醉医生还有化验室、血库、药剂科以及重症监护室之间的团队合作是抢救成功的关键。多学科协作产后大出血抢救必须是多学科的合作。助产士/护士、产充分评估危险因素产前-产时-产后积极处理第三产程

预防性使用宫缩剂

正确娩出胎盘

子宫按摩

检查胎盘胎膜

检查软产道严密观察第四产程

用眼睛观察还是用心观察？

不要错过空档期（产床/手术床——推床——病床）

产后出血急救——医护实践总结充分评估危险因素产前-产时-产后产后出血急救——医产后出血急救——医护实践总结

准确估计失血量诊断要有预见性

产后出血不是病因诊断处理永远提前一步

生命体征？出入量？液体通道？是否合血？

阶梯式抢救

预防—预警—处理产后出血急救——医护实践总结准确估计失血量产后出血的预测产后出血的预防产后出血的诊断产后出血的处理产后出血的技术预警制度及流程医护团队的协作医护团队的培训医疗文书的书写产后出血的管理产后出血急救——医护实践总结产后出血的预测产后出血的技术预警制度及流程产后出血的管理产后结束语

生命的美丽，永远展现在它的进取之中；就像大树的美丽，展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中；像雄鹰的美丽，展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中！结束语生命的美丽，永远展现在它的进取正常分娩产后出血安全管理正常分娩产后出血安全管理262000年～2013年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络死亡率（1/10万）2000年～2013年全国孕产妇死亡率趋势全国妇幼卫生监测办272000年～2013年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室/全国危重孕产妇医院监测网络产后出血占产科出血的80%以上2000年～2013年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办28定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml产后出血难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml。严重产后出血分娩后出血量≥1000ml定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期产后出血常见高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力产道因素胎盘因素凝血功能障碍全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝30羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休产房常见高危因素全身因素产程因素产科合并症子宫过度膨胀子宫颈、阴道或会阴撕裂胎盘异常胎盘、胎膜残留血液系统疾病体质虚弱、精神紧张、高龄、贫血急产、产程延长或滞产、试产失败子痫前期、病毒性肝炎羊水过多、多胎、巨大儿急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史血小板减少症等产房常见高危因素全身因素体质虚弱、精神紧张、高龄、贫血1失血速度＞150ml/min324h内出血量＞全身血容量23h内出血量＞血容量的50%重症的情况1失血速度＞150ml/min324h内出血量＞全身血容量232产后出血预防与处理指南（2014）所有产妇都有发生产后出血的可能但有一种或多种高危因素者更易发生产后出血预防与处理指南（2014）所有产妇都有发生产后出血的33案例讨论案例讨论2-1809:00宫口未开，予小剂量缩宫素静滴引产16:45产妇顺娩一活男婴，新生儿评分9-10-10，羊水Ⅲ污染，胎肩娩出后常规予缩宫素20U静滴。17:00因阴道流血多约100ml，报告医生，助产士立即行人工剥离胎盘，胎盘粗糙，胎膜约1/6缺损。

●17:03胎盘娩出后，子宫收缩差，阴道出血约400ml，立即予双合诊按压子宫，米索前列醇400ug嚼服，巧特欣100ug静推。予持续心电监护，心率85-90次/分，血压：133/80mmHg，氧饱和度96%-98%。医生将现状告知产妇本人，并做好处理记录。17:08阴道出血约400ml，报告二线医生，立即予欣母沛250ug肌注。迅速建立第二条静脉通道输入羟乙基淀粉酶500ml。17:12子宫收缩转好。产妇诉视物模糊，恶心呕吐，二线医生考虑为药物副作用所致，暂未做特殊处理。17:20血压151/104mmHg17:30血压161/101mmHg，报告医生，予心痛定10mg含服。19:00产妇及新生儿情况正常，送回病房。孕期定期产检，尿蛋白（+），余无异常。入院后查宫缩不规律，宫颈管居中，质软，宫颈管展平，宫口未开,胎膜未破，体重62.5kg，身高160cm。体重55kg，HGB98g/L2016-2-178：30入院1.入院诊断：G1P040+1周，头位，单活胎，待产2.胎儿窘迫？（门诊胎心监护反应不良）3.轻度贫血产后第一天复查：血压在正常范围，产妇仍诉视物模糊（眼科会诊：视黄斑水肿），HGB57g/L，输浓缩红细胞2u，血浆200ml2-18●17:03胎盘娩出后，子宫收缩差，阴道出血约435产后出血的处理物理手段——按摩子宫化学手段——运用宫缩剂外科手段——宫腔填塞/子宫动脉结扎/B-Lynch子宫缝合介入手段——子宫动脉栓塞最后一招——子宫切除最快最简单最熟练创伤最小产后出血的处理物理手段——按摩子宫最快国内常用宫缩剂收缩强度宫体子宫下段受体饱和剂量限制起效速度维持时间缩宫素+√√60U立即静滴维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg2~3min2h米索前列醇++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡贝缩宫素（巧特欣）+√√100ug2~3min1h国内常用宫缩剂收缩宫体子宫受体剂量起效案例讨论目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计：血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为250毫升；血块像棒球大小(直径10厘米)，出血量为500毫升。一块45x45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；100%浸血但不滴血为75毫升；100%浸血并有滴血为100毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。准确估算出血量（一）案例讨论目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于案例讨论准确估算出血量（二）

占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差尿量CNS

（%）（次）（次）（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低减少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低少尿(<20)烦躁

>40>140>40显著下降低无尿嗜睡或昏迷

血红蛋白含量测定：Hb每下降10g/L，失血约400-500ml

生命体征测量估计失血量案例讨论准确估算出血量（二）血红蛋白含量测定：Hb每下降10案例讨论准确估算出血量（三）休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值0.54±0.02）案例讨论准确估算出血量（三）休克指数=心率/收缩压（mmHg产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程产后出血处理流程的修正