巩固治疗急性早幼粒细胞白血病课件

APL发病率占急性白血病的10%-30%病情凶险，易并发出血，早期死亡率高传统治疗方法是用细胞毒药物(化疗)将白血病细胞杀伤至最低水平，易引起严重出血而致死APL发病率占急性白血病的10%-30%

初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17)分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变2．实验室检查实验室骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)实验室检查

血常规、生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）---误诊率可达10%，经典：大多数（80%）粗颗粒型变异形：细颗粒15~20%细胞遗传学和分子学监测：

t（15;17）→PML—RARαt（11;17）→PLZF—RARα,NuMA–RARαt（5;17）→NPM—RARα实验室检查

血常规、生化、出凝血检查实验室检查免疫分型：

MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+

CD56(+)APL预后差实验室检查免疫分型：易误诊APL的一种罕见AL髓性/自然杀伤细胞AL免疫类型：髓性相关抗原CD33

自然杀伤细胞相关抗原CD56

——

共同表达HLA-DR和CD16（IgFc

受体）缺乏

t（15：17）缺乏细胞形态：与M3v相似，细小颗粒治疗：ATRA无效，需CT易误诊APL的一种罕见AL髓性/自然杀伤细胞AL

急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗诊断具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL(非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR等分子改变)。本治疗指南只适用于典型APL患者。诊断具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗者低/中危组(诱导前外周血WBC10×109/L)高危组(诱导前外周血WBC10×109/L)ATRA＋ATO治疗a*

化疗起始时间：低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诊断诱导治疗骨髓评价初始诱导失败患者的治疗完全缓解巩固治疗ATRA＋ATO巩固治疗6个疗程

临床研究

Allo-HSCT诱导治疗见APL-2诱导治疗见APL-3巩固治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗具有典型的APL细胞形态学表现：细胞遗传学检查t（15；17）阳性分子生物学检查PML-RAR阳性a

药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗*

骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断﹟

巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）低/中危组(诱导前外周血WBC10×109/L)ATRA+IDA/DNR+ATOaATRA+IDA/DNRa初始诱导失败骨髓评价*完全缓解巩固治疗﹟维持治疗见APL-4

临床研究

Allo-HSCT初始诱导失败骨髓评价*完全缓解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2疗程维持治疗见APL-4ATO再诱导Allo-HSCTa

诱导治疗药物使用剂量：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天b巩固治疗每一疗程：ATRA20mg/m2/d口服14天

急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为基础化疗者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2疗程*骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。低巩固治疗﹟高危组（诱导前外周血白细胞10×109/L或FLT3-ITD阳性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±(Ara-C)a完全缓解骨髓评价*初始诱导失败患者的治疗ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2疗程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1疗程

无砷剂者含砷剂者ATO再诱导

Allo-HSCT临床研究

Allo-HSCT巩固后治疗见APL-4能耐受以蒽环类为基础化疗者急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗a

诱导治疗药物使用剂量：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天Ara-c150mg/m2/div第1-7天

b巩固治疗每一疗程：ATRA20mg/m2/d口服14天

*

骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断﹟

巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）巩固治疗﹟高危组（诱导前外周血白细胞10×109/L或FL为什么要按危险度分层治疗LPA96PFSLPA96

EFSaccordingtopresentingWBCcount高WBC患者复发率高LPA96_Blood_1999为什么要按危险度分层治疗LPA96PFSLPA9ATRA优点：缓解率高（初治、复发）凝血异常快速改善缺点：ATRA综合症（DA+DX）耐药（单一ATRA、ATRA+化疗维持）ATRA优点：缓解率高（初治、复发）ATRA耐药APL经ATRA治疗CR后，若继续使用ATRA，则极易早期复发，再用ATRA往往失效对ATRA的耐药机制，尚不十分清楚，可能与下列因素有关：胞质维甲酸结合蛋白II(CRABPII)增高ATRA耐药APL经ATRA治疗CR后，若继续使用ATRATRA耐药PML/RAR

蛋白的表达发生障碍。Dermine等研究了一株抗ATRA细胞株NB4306，该细胞有典型的t(15;17)核型改变，但无110kd的PML/RAR

蛋白

P-糖蛋白或多药耐药基因-1(MDR-1)的表达。Kizaki等发现，对ATRA耐药的HL-60细胞株及APL细胞表达MDR-1转录本，若与MDR-1拮抗剂同时温育，该耐药株细胞可恢复对ATRA的诱导分化作用ATRA耐药PML/RAR蛋白的表达发生障碍。DerATRA耐药ATRA的分解代谢加快，表现为细胞色素蛋白450(CP450)增高，使其分解破坏加快；ATRA与葡萄糖醛酸结合，在尿中按4-氧-ATRA葡醛酸排出量较服药前增加10倍。由于上述两种机制，即使持续口服，血浆ATRA仍不能达到有效水平RA受体改变。研究证明，对ATRA的亲和力下降。进一步发现，RA受体的411号密码发生了CT点突变，这一突变使RAR羧基端缺失52个氨基酸，对ATRA亲和力下降ATRA耐药ATRA的分解代谢加快，表现为细胞色素蛋白4RAS综合征的发生机制发生机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关联：白细胞升高白血病细胞的粘附分子CD54/ICAM-1的表达增高，使它们的粘附作用增强，造成血管内皮细胞受损，通透性增高，所造成的病理变化，酷似“漏出综合征”

细胞因子如IL-1

、IL-6、IL-8、TNF-

、G-CSF等的升高CD13的表达增高，有CD13表达的细胞粘附性和浸润性增高RAS综合征的发生机制发生机制尚未完全阐明，可能与以下因RAS综合征和感染RAS的表现：呼吸困难、低氧血症、发热、体重增加、下肢水肿、急性肾衰、充血性心衰、胸片示肺部浸润、胸水或心包积液等感染：感染与RAS的表现难以鉴别，因此，在拟诊RAS同时，要积极病原菌检测和开始经验性抗感染治疗RAS综合征和感染RAS的表现：呼吸困难、低氧血症、发热、体胸片胸片RAS综合征处理

处理原则：及时发现，尽早治疗可考虑停用ATRA，密切关注容量负荷和肺功能状态尽早DX10mgIV，q12h，大于2w，或至症状完全消失RAS综合征处理处理原则：急性早幼粒细胞白血病(APL)的维持治疗高危组中/低危组ATRA20mg/m2/d×14d，间歇14天(第1月)ATO0.16mg/kg/d×14d，间歇14天后同等剂量×14d(第2-3月)

共完成5个循环周期ATRA20mg/m2/d×14d，间歇14天(第1月)ATOb0.16mg/kg/d×14d，间歇14天后同等剂量×14d(第2-3月)MTX15mg/m2/w×4w或者6-MP

c

50mg/m2/d×2-4W(第3月)

共完成5个循环周期a采用定性或定量PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因(主要是PML-RAR)，证实是否达到分子水平缓解bATO和口服砷剂复方黄黛片均已获得SFDA通过治疗APL，但目前循证医学证据多来自于三氧化二砷c6-MP应用建议根据患者肝功能的状况及肝脏的耐受程度进行调整。d2年内每3个月采用PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因检测骨髓细胞融合基因a融合基因阴性4周内复查核实维持治疗融合基因阳性阴性阳性维持治疗期间骨髓监测dCR后维持治疗按复发处理首次复发APL患者的治疗见APL-6融合基因持续阴性者融合基因阳性者，4周内复查核实维持治疗后患者随访见APL-5阴性阳性急性早幼粒细胞白血病(APL)的维持治疗高危组中/低危组AT维持治疗后患者随访骨髓细胞融合基因监测a药物毒性反应随访b融合基因持续阴性融合基因阳性4周内复查核实阴性阳性按复发处理首次复发APL患者的治疗见APL-6继续观察继续观察a完成维持治疗后患者第一年建议每3-6个月进行融合基因监测，第二年及以后可渐变为每6-12个月；b对于长期生存患者应关注治疗药物包括蒽环类和砷剂的长期毒性反应随访，包括心脏毒性和第二肿瘤等维持治疗后患者的随访维持治疗后患者随访骨髓细胞融合基因监测a药物毒性反应随访强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射，从而预防中枢神经的侵犯一般采用砷剂±ATRA进行再诱导治疗达二次缓解(细胞形态学)者进行融合基因检测再诱导未缓解融合基因阴性者融合基因阳性者Auto-HSCT砷剂巩固(不适合移植者)6个疗程Allo-HSCT临床研究临床研究Allo-HSCT首次复发APL患者的治疗确认APL首次复发强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射，从而预防中枢神经的侵犯一般支持治疗临床凝血功能障碍和明显出血对高白细胞的APL患者APL分化综合征a

亚砷酸的监测b诱导治疗期间，一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子。(除非粒缺感染)中枢神经系统白血病

(CNSL)的预防输注血小板维持≥30-50×109/L，输注冷沉淀、PPSB和冰冻血浆维持FG>150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日监测DIC直至凝血功能正常一般不推荐白细胞分离术应考虑停用ATRA，并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松(10mgbid大于2周)直至低氧血症解除中/低危组患者高危组患者

或复发患者

3次预防性鞘内治疗6次预防性鞘内治疗警惕分化综合症的发生（通常在初诊或复发时，与白细胞>10×109/L并持续增长相关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出）治疗前：心电图评估QTc间期延长；血电解质（Ca,K,Mg）和肌酐 治疗期间：维持K离子浓度>4mEq/dL；维持Mg浓度>1.8mg/dl

重新评估患者绝对QTc间期>500msAPL支持治疗支持治疗临床凝血功能障碍和明显出血输注血小板维持≥30-5复发预后因子复发率：10%-15%

危险因子：高WBC计数

PLT

表达CD56

表达CD34或CD2

细胞形态变异型

PML/RAR类型额外染色体异常

复发预后因子复发率：10%-15%APL髓外复发GIMEMA组13/97例欧洲APL933/75例MRC3/75例髓外复发：主要为CNS，其次为皮肤等APL髓外复发GIMEMA组13/97CNS复发CNS复发可以独立出现、和骨髓复发同时出现或者骨髓复发后出现。如果不及时调整治疗方案，超过8O%的儿童患者很快出现全身复发甚至死亡。有关研究发现，成人CNS复发的预后更差，5年生存率为O。CNS复发CNS复发可以独立出现、和骨髓复急性早幼粒细胞性白血病并发中枢神经系统白血病发生在白血病的任何时期一旦出现急性早幼粒细胞性白血病并发中枢神经系统白血病，缓解率明显下降，病死率增高。急性早幼粒细胞性白血病并发中枢神经系统白血病发生在白血病的任CNS复发的治疗治疗方案的选择与预防方案相似：鞘内注射化疗药、全身大剂量化疗联合应用颅脑放疗，另外自体和异体造血干细胞移植也作为可选的补救措施CNS复发的治疗治疗方案的选择与预防方案相似：鞘内注射化疗药CNS复发的治疗

香港QueenMaryHospital在给一名孤立CNS复发的APL患者治疗中应用了三氧化二砷，发现三氧化二砷的血脑屏障通透性很好，患者脑脊液中的三氧化二砷水平很高，对于这一现象的解释可能是出现CNS复发后，血脑屏障对三氧化二砷的通透性增加。CNS复发的治疗香港QueenMaryHospital小结自上世纪80年代应用ATRA治疗APL取得突破性进展以来，APL已经成为第一个可以临床治愈的白血病中高危患者的复发依然是临床所面对的挑战，近年来分层治疗的重大进展，对降低APL的远期复发有重要意义一系列国际临床研究证实，AIDA（ATRA+IDA）方案在APL诱导和巩固治疗中的优选地位。

小结自上世纪80年代应用ATRA治疗APL取得突破性进展以来谢谢谢谢APL发病率占急性白血病的10%-30%病情凶险，易并发出血，早期死亡率高传统治疗方法是用细胞毒药物(化疗)将白血病细胞杀伤至最低水平，易引起严重出血而致死APL发病率占急性白血病的10%-30%

初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型细胞遗传学t(15;17)分子学检测：PML-RAR(或少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突变2．实验室检查实验室骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)实验室检查

血常规、生化、出凝血检查骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）---误诊率可达10%，经典：大多数（80%）粗颗粒型变异形：细颗粒15~20%细胞遗传学和分子学监测：

t（15;17）→PML—RARαt（11;17）→PLZF—RARα,NuMA–RARαt（5;17）→NPM—RARα实验室检查

血常规、生化、出凝血检查实验室检查免疫分型：

MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+

CD56(+)APL预后差实验室检查免疫分型：易误诊APL的一种罕见AL髓性/自然杀伤细胞AL免疫类型：髓性相关抗原CD33

自然杀伤细胞相关抗原CD56

——

共同表达HLA-DR和CD16（IgFc

受体）缺乏

t（15：17）缺乏细胞形态：与M3v相似，细小颗粒治疗：ATRA无效，需CT易误诊APL的一种罕见AL髓性/自然杀伤细胞AL

急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗诊断具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL(非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR等分子改变)。本治疗指南只适用于典型APL患者。诊断具有典型的APL细胞形态学表现，细胞遗传学检查t(15;APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗者低/中危组(诱导前外周血WBC10×109/L)高危组(诱导前外周血WBC10×109/L)ATRA＋ATO治疗a*

化疗起始时间：低危组患者可于ATRA诱导72小时后开始，但高危组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诊断诱导治疗骨髓评价初始诱导失败患者的治疗完全缓解巩固治疗ATRA＋ATO巩固治疗6个疗程

临床研究

Allo-HSCT诱导治疗见APL-2诱导治疗见APL-3巩固治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗具有典型的APL细胞形态学表现：细胞遗传学检查t（15；17）阳性分子生物学检查PML-RAR阳性a

药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解APL能耐受以蒽环类为基础化疗者*不能耐受以蒽环类为基础化疗*

骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断﹟

巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）低/中危组(诱导前外周血WBC10×109/L)ATRA+IDA/DNR+ATOaATRA+IDA/DNRa初始诱导失败骨髓评价*完全缓解巩固治疗﹟维持治疗见APL-4

临床研究

Allo-HSCT初始诱导失败骨髓评价*完全缓解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2疗程维持治疗见APL-4ATO再诱导Allo-HSCTa

诱导治疗药物使用剂量：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天b巩固治疗每一疗程：ATRA20mg/m2/d口服14天

急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗能耐受以蒽环类为基础化疗者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2疗程*骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。低巩固治疗﹟高危组（诱导前外周血白细胞10×109/L或FLT3-ITD阳性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±(Ara-C)a完全缓解骨髓评价*初始诱导失败患者的治疗ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2疗程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1疗程

无砷剂者含砷剂者ATO再诱导

Allo-HSCT临床研究

Allo-HSCT巩固后治疗见APL-4能耐受以蒽环类为基础化疗者急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗诱导治疗a

诱导治疗药物使用剂量：ATRA20mg/m2/dpo至血液学完全缓解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液学完全缓解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天Ara-c150mg/m2/div第1-7天

b巩固治疗每一疗程：ATRA20mg/m2/d口服14天

*

骨髓评价一般在第4－6周、血细胞计数恢复后进行。此时，细胞遗传学一般正常；分子学缓解一般在巩固两疗程后判断﹟

巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解（定性或定量PCR转阴）巩固治疗﹟高危组（诱导前外周血白细胞10×109/L或FL为什么要按危险度分层治疗LPA96PFSLPA96

EFSaccordingtopresentingWBCcount高WBC患者复发率高LPA96_Blood_1999为什么要按危险度分层治疗LPA96PFSLPA9ATRA优点：缓解率高（初治、复发）凝血异常快速改善缺点：ATRA综合症（DA+DX）耐药（单一ATRA、ATRA+化疗维持）ATRA优点：缓解率高（初治、复发）ATRA耐药APL经ATRA治疗CR后，若继续使用ATRA，则极易早期复发，再用ATRA往往失效对ATRA的耐药机制，尚不十分清楚，可能与下列因素有关：胞质维甲酸结合蛋白II(CRABPII)增高ATRA耐药APL经ATRA治疗CR后，若继续使用ATRATRA耐药PML/RAR

蛋白的表达发生障碍。Dermine等研究了一株抗ATRA细胞株NB4306，该细胞有典型的t(15;17)核型改变，但无110kd的PML/RAR

蛋白

P-糖蛋白或多药耐药基因-1(MDR-1)的表达。Kizaki等发现，对ATRA耐药的HL-60细胞株及APL细胞表达MDR-1转录本，若与MDR-1拮抗剂同时温育，该耐药株细胞可恢复对ATRA的诱导分化作用ATRA耐药PML/RAR蛋白的表达发生障碍。DerATRA耐药ATRA的分解代谢加快，表现为细胞色素蛋白450(CP450)增高，使其分解破坏加快；ATRA与葡萄糖醛酸结合，在尿中按4-氧-ATRA葡醛酸排出量较服药前增加10倍。由于上述两种机制，即使持续口服，血浆ATRA仍不能达到有效水平RA受体改变。研究证明，对ATRA的亲和力下降。进一步发现，RA受体的411号密码发生了CT点突变，这一突变使RAR羧基端缺失52个氨基酸，对ATRA亲和力下降ATRA耐药ATRA的分解代谢加快，表现为细胞色素蛋白4RAS综合征的发生机制发生机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关联：白细胞升高白血病细胞的粘附分子CD54/ICAM-1的表达增高，使它们的粘附作用增强，造成血管内皮细胞受损，通透性增高，所造成的病理变化，酷似“漏出综合征”

细胞因子如IL-1

、IL-6、IL-8、TNF-

、G-CSF等的升高CD13的表达增高，有CD13表达的细胞粘附性和浸润性增高RAS综合征的发生机制发生机制尚未完全阐明，可能与以下因RAS综合征和感染RAS的表现：呼吸困难、低氧血症、发热、体重增加、下肢水肿、急性肾衰、充血性心衰、胸片示肺部浸润、胸水或心包积液等感染：感染与RAS的表现难以鉴别，因此，在拟诊RAS同时，要积极病原菌检测和开始经验性抗感染治疗RAS综合征和感染RAS的表现：呼吸困难、低氧血症、发热、体胸片胸片RAS综合征处理

处理原则：及时发现，尽早治疗可考虑停用ATRA，密切关注容量负荷和肺功能状态尽早DX10mgIV，q12h，大于2w，或至症状完全消失RAS综合征处理处理原则：急性早幼粒细胞白血病(APL)的维持治疗高危组中/低危组ATRA20mg/m2/d×14d，间歇14天(第1月)ATO0.16mg/kg/d×14d，间歇14天后同等剂量×14d(第2-3月)

共完成5个循环周期ATRA20mg/m2/d×14d，间歇14天(第1月)ATOb0.16mg/kg/d×14d，间歇14天后同等剂量×14d(第2-3月)MTX15mg/m2/w×4w或者6-MP

c

50mg/m2/d×2-4W(第3月)

共完成5个循环周期a采用定性或定量PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因(主要是PML-RAR)，证实是否达到分子水平缓解bATO和口服砷剂复方黄黛片均已获得SFDA通过治疗APL，但目前循证医学证据多来自于三氧化二砷c6-MP应用建议根据患者肝功能的状况及肝脏的耐受程度进行调整。d2年内每3个月采用PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因检测骨髓细胞融合基因a融合基因阴性4周内复查核实维持治疗融合基因阳性阴性阳性维持治疗期间骨髓监测dCR后维持治疗按复发处理首次复发APL患者的治疗见APL-6融合基因持续阴性者融合基因阳性者，4周内复查核实维持治疗后患者随访见APL-5阴性阳性急性早幼粒细胞白血病(APL)的维持治疗高危组中/低危组AT维持治疗后患者随访骨髓细胞融合基因监测a药物毒性反应随访b融合基因持续阴性融合基因阳性4周内复查核实阴性阳性按复发处理首次复发APL患者的治疗见APL-6继续观察继续观察a完成维持治疗后患者第一年建议每3-6个月进行融合基因监测，第二年及以后可渐变为每6-12个月；b对于长期生存患者应关注治疗药物包括蒽环类和砷剂的长期毒性反应随访，包括心脏毒性和第二肿瘤等维持治疗后患者的随访维持治疗后患者随访骨髓细胞融合基因监测a药物毒性反应随访强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射，从而预防中枢神经的侵犯一般采用砷剂±ATRA进行再诱导治疗达二次缓解(细胞形态学)者进行融合基因检测再诱导未缓解融合基因阴性者融合基因阳性者Auto-HSCT砷剂巩固(不适合移植者)6个疗程Allo-HSCT临床研究临床研究Allo-HSCT首次复发APL患者的治疗确认APL首次复发强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射，从而预防中枢神经的侵犯一般支持治疗临床凝血功能障碍和明显出血对高白细胞的APL患者APL分化综合征a

亚砷酸的监测b诱导治疗期间，一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子。(除非粒缺感染)中枢神经系统白血病

(CNSL)的预防输注血小板维