感染性心内膜炎综合治疗课件

感染性心内膜炎综合治疗感染性心内膜炎综合治疗1（优选）感染性心内膜炎综合治疗（优选）感染性心内膜炎综合治疗2基础心脏病变IE多发生于有器质性心脏病的患者50%以上有风湿性心脏病8%～15%有先天性心脏病心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关基础心脏病变IE多发生于有器质性心脏病的患者3流行病学变化特点年龄增大风湿性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、、无器质性心脏病患者明显增多医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加流行病学变化特点年龄增大4IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染5链球菌葡萄球菌链球菌葡萄球菌6感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：

急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：7TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群超声不易或不能检出赘生物2009版指南认为，预防IE的最有效措施感染性心内膜炎–治疗自身瓣膜心内膜炎手术适应证脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变右心瓣膜感染性心内膜炎TTE诊断IE的敏感性为40%~63%脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800感染性心内膜炎的分类依据瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎病原体和受累部位金黄色葡萄球菌性心内膜炎真菌性心内膜炎右心瓣膜感染性心内膜炎TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE感染性心内膜炎的分类依8感染性心内膜炎的分类2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。感染性心内膜炎的分类2009版IE诊治指南：感染部位和否存在9感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜IE10病理特征性病理改变是赘生物形成病理特征性病理改变是赘生物形成11病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断12发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射13血流动力学IE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全。血流动力学IE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关14临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热15临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janew16瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage瘀点指和趾甲下线状出血17Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色18Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害19IE常见并发症

心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：30%。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作IE常见并发症20诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受21左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准抗生素治疗后的持续败血症脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）持续败血症（应用3种抗生素）（优选）感染性心内膜炎综合治疗晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作真菌性心内膜炎2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向次急诊（几天内）2009版指南认为，预防IE的最有效措施（优选）感染性心内膜炎综合治疗心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织急诊（24小时内）改良杜克（Duke）标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、改良杜克（Duke）标准主要标22改良杜克（Duke）标准次要标准ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；ｂ.发热：体温≥38℃ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据改良杜克（Duke）标准次要标准23改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准1项主要标准＋3项次要标准

5项次要标准可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准3项次要标准改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准24改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏25超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食26TTE/TEE的适应证首选TTE，尽早检查TTE正常时，推荐TEETTE/TEE阴性，应在7~10天后再行TTE/TEE检查TTE/TEE的适应证首选TTE，尽早检查27TTE/TEE的适应证IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能TTE/TEE的适应证28自身瓣膜心内膜炎手术适应证Valsalva窦瘤破裂严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。脾大：30%患者，与病程有关激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎改良杜克（Duke）标准周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致停药后第1、2、6周作血培养阴性抗生素治疗后的持续败血症2009版指南认为，预防IE的最有效措施血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。右心瓣膜感染性心内膜炎发热：见于95%以上患者，为驰张热（优选）感染性心内膜炎综合治疗动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。（优选）感染性心内膜炎综合治疗但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求超声心动图TTE诊断IE的敏感性为40%~63%TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小自身瓣膜心内膜炎手术适应证超声心动图TTE诊断IE的敏感性为29超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）赘生物很小（<2mm）赘生物已脱落或未形成赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE30超声心动图超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sackslesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题超声心动图超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物31鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、32系统性红斑狼疮急性风湿热系统性红斑狼疮急性风湿热33感染性心内膜炎–

治疗药物治疗：静脉给药早期治疗长疗程

联合用药高血药浓度首选杀菌药

手术治疗感染性心内膜炎–治疗34在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、右心瓣膜感染性心内膜炎预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据2009版指南认为，预防IE的最有效措施人工瓣膜心内膜炎停药后第1、2、6周作血培养阴性脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、发热：见于95%以上患者，为驰张热血培养阳性（符合下列至少一项标准）心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。发热：见于95%以上患者，为驰张热赘生物已脱落或未形成赘生物血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结抗感染治疗抗菌素应用4～6周血培养持续阳性，有并发症者延长至8周抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上以血培养和药敏结果指导选用抗生素经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作抗35抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群

嗜泡沫嗜血杆菌（H）放线共生放线杆菌（A）人心杆菌(C)侵袭埃肯菌(E)金氏杆菌（K）抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE36治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、血红蛋白上升尿常规转阴停药后第1、2、6周作血培养阴性治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常37复发与再感染复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作复发与再感染复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证38预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用39预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价

预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任40预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施41最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心脏病（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者42关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一43关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加442009版指南认为，预防IE的最有效措施多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。（优选）感染性心内膜炎综合治疗（优选）感染性心内膜炎综合治疗改良杜克（Duke）标准超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作急诊（24小时内）晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE人工瓣膜心内膜炎脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发发热：见于95%以上患者，为驰张热TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小手术治疗对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预约半数IE患者须接受手术治疗早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案2009版指南认为，预防IE的最有效措施手术治疗对抗生素治疗45手术治疗早期手术的三大适应证：心衰感染不能控制预防栓塞早期手术按时间分为：急诊（24小时内）次急诊（几天内）择期手术（抗生素治疗1～2周后）术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发手术治疗早期手术的三大适应证：心衰46自身瓣膜心内膜炎手术适应证主要适应证：

由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治疗后的持续败血症再发栓塞自身瓣膜心内膜炎手术适应证主要适应证：47自身瓣膜心内膜炎手术适应证次要适应证心内脓肿或窦道形成Valsalva窦瘤破裂抗生素治疗后仍病原不明真菌性心内膜炎伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的IE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热大于10d再发自身瓣膜心内膜炎手术适应证次要适应证48置换瓣膜心内膜炎的手术适应证主要适应证由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭真菌性心内膜炎再发的脓毒性血栓心内脓肿或窦道形成持续败血症（应用3种抗生素）抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累置换瓣膜心内膜炎的手术适应证主要适应证49药物治疗：静脉给药早期治疗长疗程金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小IE多发生于有器质性心脏病的患者瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。改良杜克（Duke）标准动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织持续败血症（应用3种抗生素）多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。（优选）感染性心内膜炎综合治疗脾大：30%患者，与病程有关经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭感染性心内膜炎综合治疗抗生素治疗后的持续败血症置换瓣膜心内膜炎的手术适应证次要适应证非链球菌感染的病原体抗生素治疗后再发发热大于10天，血培养阴性药物治疗：静脉给药早期治疗50感染性心内膜炎综合治疗感染性心内膜炎综合治疗51（优选）感染性心内膜炎综合治疗（优选）感染性心内膜炎综合治疗52基础心脏病变IE多发生于有器质性心脏病的患者50%以上有风湿性心脏病8%～15%有先天性心脏病心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关基础心脏病变IE多发生于有器质性心脏病的患者53流行病学变化特点年龄增大风湿性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、、无器质性心脏病患者明显增多医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加流行病学变化特点年龄增大54IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染55链球菌葡萄球菌链球菌葡萄球菌56感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：

急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：57TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群超声不易或不能检出赘生物2009版指南认为，预防IE的最有效措施感染性心内膜炎–治疗自身瓣膜心内膜炎手术适应证脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变右心瓣膜感染性心内膜炎TTE诊断IE的敏感性为40%~63%脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800感染性心内膜炎的分类依据瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎病原体和受累部位金黄色葡萄球菌性心内膜炎真菌性心内膜炎右心瓣膜感染性心内膜炎TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE感染性心内膜炎的分类依58感染性心内膜炎的分类2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。感染性心内膜炎的分类2009版IE诊治指南：感染部位和否存在59感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）

感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜IE60病理特征性病理改变是赘生物形成病理特征性病理改变是赘生物形成61病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断62发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射63血流动力学IE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全。血流动力学IE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关64临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热65临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janew66瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage瘀点指和趾甲下线状出血67Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色68Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害69IE常见并发症

心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：30%。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作IE常见并发症70诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受71左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准抗生素治疗后的持续败血症脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）持续败血症（应用3种抗生素）（优选）感染性心内膜炎综合治疗晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作真菌性心内膜炎2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向次急诊（几天内）2009版指南认为，预防IE的最有效措施（优选）感染性心内膜炎综合治疗心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织急诊（24小时内）改良杜克（Duke）标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、改良杜克（Duke）标准主要标72改良杜克（Duke）标准次要标准ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；ｂ.发热：体温≥38℃ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据改良杜克（Duke）标准次要标准73改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准1项主要标准＋3项次要标准

5项次要标准可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准3项次要标准改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准74改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏75超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食76TTE/TEE的适应证首选TTE，尽早检查TTE正常时，推荐TEETTE/TEE阴性，应在7~10天后再行TTE/TEE检查TTE/TEE的适应证首选TTE，尽早检查77TTE/TEE的适应证IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能TTE/TEE的适应证78自身瓣膜心内膜炎手术适应证Valsalva窦瘤破裂严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。脾大：30%患者，与病程有关激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎改良杜克（Duke）标准周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致停药后第1、2、6周作血培养阴性抗生素治疗后的持续败血症2009版指南认为，预防IE的最有效措施血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。右心瓣膜感染性心内膜炎发热：见于95%以上患者，为驰张热（优选）感染性心内膜炎综合治疗动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。（优选）感染性心内膜炎综合治疗但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求超声心动图TTE诊断IE的敏感性为40%~63%TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小自身瓣膜心内膜炎手术适应证超声心动图TTE诊断IE的敏感性为79超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）赘生物很小（<2mm）赘生物已脱落或未形成赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE80超声心动图超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sackslesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题超声心动图超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物81鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、82系统性红斑狼疮急性风湿热系统性红斑狼疮急性风湿热83感染性心内膜炎–

治疗药物治疗：静脉给药早期治疗长疗程

联合用药高血药浓度首选杀菌药

手术治疗感染性心内膜炎–治疗84在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、右心瓣膜感染性心内膜炎预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据2009版指南认为，预防IE的最有效措施人工瓣膜心内膜炎停药后第1、2、6周作血培养阴性脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、发热：见于95%以上患者，为驰张热血培养阳性（符合下列至少一项标准）心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。发热：见于95%以上患者，为驰张热赘生物已脱落或未形成赘生物血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结抗感染治疗抗菌素应用4～6周血培养持续阳性，有并发症者延长至8周抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上以血培养和药敏结果指导选用抗生素经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作抗85抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群

嗜泡沫嗜血杆菌（H）放线共生放线杆菌（A）人心杆菌(C)侵袭埃肯菌(E)金氏杆菌（K）抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE86治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、血红蛋白上升尿常规转阴停药后第1、2、6周作血培养阴性治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常87复发与再感染复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作复发与再感染复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证88预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用89预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价

预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任90预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施91最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心脏病（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者92关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一93关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加942009版指南认为，预防IE的最有效措施多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。（优选）感染性心内膜炎综合治疗（优选）感染性心内膜炎综合治疗改良杜克（Duke）标准超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作急诊（24小时内）晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。急性感染性心内膜炎（AIE）：