大四下课件-外科泌尿生殖系统肿瘤

泌尿生殖系统肿瘤

TumorsofUrogenitalSystem南京医科大学第二附属医院泌尿外科赵启群主任

简介在我国肿瘤总发病率中并不高。在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡率有增长趋势。在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌，我国也有明显增长。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。泌尿生殖系统肿瘤常见种类

肾肿瘤：良性:错构瘤

恶性：肾癌、肾盂癌肾母细胞瘤

输尿管肿瘤

膀胱肿瘤

睾丸肿瘤

前列腺癌

阴茎癌

尿路上皮性肿瘤：肾盂癌、输尿管癌膀胱癌

尿路非上皮性肿瘤：肾癌睾丸肿瘤前列腺癌阴茎癌

肾肿瘤(TumorsofKidney)多为恶性，无组织学检查均应疑为恶性。

肾实质：肾癌、肾母细胞瘤

肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤

成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%左右。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。

小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。肾癌病理类型

旧分型：1981透明细胞型颗粒细胞型梭形细胞型恶性度最高混合型新分型：肾细胞癌2004透明细胞型嫌色细胞型乳头型集合管型髓质型未分类癌梭型细胞型(肉瘤样癌):最恶肾肿瘤的分期T1:肿瘤≤7.0cm,局限于肾包膜内T2:肿瘤＞7.0cm,局限于肾包膜内T3:肿瘤延伸至肾静脉主干或侵犯了肾上腺以及肾周组织,但未超过Gerota筋膜T3a:肿瘤侵犯了肾上腺或肾周组织,未超过Gerota筋膜T3b:肿瘤延伸至肾静脉或膈下腔静脉T3c:肿瘤延伸至膈上腔静脉T4：肿瘤侵犯了肾周组织，并已超过了Gerota筋膜肾癌发生、转移部位及途径由肾小管上皮细胞发生有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化转移途径：直接侵犯、淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位：肺、脑、骨、肝等肾癌临床表现高发年龄50-60岁，男:女为2:1。早期无自觉症状，多体检时B超发现。三联征血尿、肿块、疼痛为晚期表现。肾外表现：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、高血钙、同侧精索静脉曲张等，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。临床上约10%以转移灶病状就诊如病理骨折、神经麻痹、咳血等。肾癌的诊断

应重视体检B超检查。需做的检查：体温、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、KUB、IVP、CT、MRI、动脉造影等。B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损；CT值30-120，给造影剂后明显增强。动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩。

右肾透明细胞癌男65岁无痛性血尿右肾中、下组肾盏受压移位12

1.左肾细胞癌B超:癌肿(M)位于左肾下极,呈低回声.大小约5.5×5cm.

2.右肾细胞癌B超:癌肿位于右肾中部,内部呈较均匀的中等回声.大小约1.6×1.4cm..

男31岁右肾透明细胞癌

⒈CT平扫

⒉⒊⒋CT增强动态扫描⒈⒈⒈⒈⒈⒉⒊⒋

男31岁右肾透明细胞癌

⒈CT平扫

⒉⒊⒋CT增强动态扫描⒈⒈⒈⒈⒈⒉⒊⒋

肾细胞癌1.T2WI示左肾占位灶周边“假包膜”清晰完整,中央部分更高信号为坏死囊变.2.冠状位增强扫描示病灶不均匀强化,与正常肾实质分界清楚,但周围“假包膜”显示不清12

左肾囊腺瘤.1.平扫表现类似囊肿,但囊壁较厚.2、3.为薄层扫描,分别显示强化的壁结节.123右肾错构瘤肾癌累及肾静脉及下腔静脉肾癌鉴别诊断及治疗

鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。

错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。肾囊肿：B超无回声，CT为负值。治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效，生物治疗有一定效果。根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、静脉内瘤栓。肾癌直径<3cm：保留肾组织的局部切除术。肾癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。

肺转移灶：切除原发肿瘤后有0.4%的自愈率。切口背侧起点在11肋间,距12肋尖端3-5cm处,切口向腹部斜行延伸,终点在脐外侧附近.手术方法（以后腹腔途径为例）气管插管全麻健侧卧位，腰部垫高手术开始腹腔镜下肾癌根治术肾癌预后

根治术后5年生存率：

早期局限在肾内：60~90%未侵犯肾周筋膜：40~80%超出肾周筋膜：2~20%

早期诊断可达到长期存活。

不能手术切除者：

3年生存率<5%

5年生存率<2%

肾癌未能手术切除者3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下。根治手术治疗5年生存率：局限肾内肿瘤可达60%～90%；未侵犯肾周筋膜者40%～80%；肿瘤超出肾周筋膜者2%～20%。肾母细胞瘤(Wilm’sTumor)

婴幼儿最常见的腹部肿瘤。

病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。

双侧约占5%。

早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。转移途径同肾癌。肾母细胞瘤临床表现(Nephroblastoma)

多在5岁以前发病，2/3在3岁内。男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。早期无症状。特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现。肿块增长迅速，血尿不明显。

肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常。肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断

诊断：婴幼儿,病史,B超,IVP,CT,MRI等。

鉴别诊断：

1.肾上腺神经母细胞瘤2.肾积水：

B超,CT,MRI等易鉴别。

3.囊性肾病4.中胚叶肾病肾母细胞瘤诊断之神经母细胞瘤1.起源于肾上腺或脊旁神经节2.常越过中线，而wilms瘤局限于一侧3.可引起肾脏向外向下移位（下垂百合征）4.易出现早期转移（如颅骨、肝脏）及钙化5.可产生多种标记物如香草基杏仁酸、儿茶酚胺等，而wilms瘤不会产生

肾母细胞瘤诊断之中胚叶肾瘤良性错构瘤术前无法鉴别，多依赖于术后病理诊断多见于新生儿期，成人也可发生

成人右肾胚胎瘤1.CT平扫:示右肾影增大,内有囊性水样密度区,分隔,其后方为实性肿块,内有结石.2.增强扫描:囊变区未见强化,分隔则强化,实性肿瘤部份有强化.证实为右肾较大的母细胞瘤,大部分囊变.12肾母细胞瘤NWTS分期Ⅰ期：局限于肾脏，肾包膜完整。Ⅱ期：扩展出肾脏进入肾周软组织，肾外血管受侵或含有瘤栓，能彻底切除。Ⅲ期：非血行转移残留肿瘤局限于腹部。Ⅳ期：血行转移范围超过Ⅲ期，如肺、骨、肝、脑。Ⅴ期：诊断时双肾受累肾母细胞瘤的治疗治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。联合化疗效果更好。局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。综合治疗2年生存率为60~94%，2-3年无复发为治愈。双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗。尿路上皮癌肾盂癌输尿管癌膀胱移行上皮癌肾盂肿瘤(TumorofRenalPelvis)集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。

生物学特性：多中心性、易复发。病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富。肾盂肿瘤临床表现平均发病年龄55岁，多在40~70岁间，男:女约2:1。

临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起肾绞痛；无显著体怔。诊断：

1.尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿

2.膀胱镜－了解哪一侧出血

3.IVP和逆行造影－病变部位显示充盈缺损

4.B超、CT可鉴别阴性结石

5.必要时可行输尿管镜检查并可活检

右肾盂癌(男61岁无痛性全程血尿)右肾盂充盈缺损,部分肾盏破坏.

右肾盂移行细胞癌延及输尿管上端.

A.皮质期、和BC.实质期增强扫描:示肾盂内肿块中度不均匀强化,累及输尿管上端,致管壁增厚,管腔狭窄.由于排泄受阻,病侧皮质显影较淡、且皮髓质期明显延长.肾盂肿瘤的治疗及预后手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。

局部切除：活检分化良好、无浸润。

微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。

术后5年生存率：30~60%。

辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。复查：应注意膀胱及尿道有无复发。膀胱肿瘤

(TumorofUrinaryBladder)

全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤。

病因：

1.环境和职业：肯定致癌质：含苯类化工原料，吸烟。可能致癌质：燃料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等。辅助致癌质：香精。2.其它可能病因：色氨酸和菸酸代谢异常膀胱埃及血吸虫病膀胱白斑腺性膀胱炎尿路结石尿潴留膀胱肿瘤病理肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行为的影响。组织类型：上皮性肿瘤:>95%，其中移行细胞癌占95％，鳞癌和腺癌各占2～3％；非上皮性肿瘤:约5%,源于间质,多为肉瘤,婴幼儿多见。生长方式：原位癌，乳头状癌和浸润癌。分化程度：G1，G2，G3。浸润深度：是临床和病理分期的依据。

膀胱肿瘤浸润深度

浸润深度：

Tis-原位癌Ta－限于上皮基底膜内T1－限于固有层内T2－浸润浅肌层T3－深肌层T4－浸润前列腺或膀胱周围组织膀胱肿瘤的分布及转移特点

分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。

扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。低分化肿瘤：易浸润及转移。膀胱肿瘤的临床表现发病特点：好发年龄50~70岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。鳞癌常见于憩室内结石患者。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主。膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断病史：血尿(内外科)体检：双合诊 尿细胞学检查

B超(>0.5cm,分期)胸片，KUB+IVP膀胱镜(取活检)，逆行造影

CT及MRI骨扫描尿端粒酶、BTA、NMP22ABO抗原、流式细胞计、染色体、癌基因、抗癌基因鉴别诊断：

膀胱炎：尿路刺激症状

良性前列腺增生

膀胱结石

泌尿系结核

泌尿系损伤

膀胱癌CT读片膀胱镜检查膀胱癌Tis膀胱癌Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌T4膀胱癌T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱肿瘤的治疗

治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。TUR-Bt：Ta、T1、局限的T2(表浅性),术后灌注、复查。膀胱全切术：多发的、反复复发的表浅肿瘤；T3期以上的浸润性肿瘤。膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性肿瘤(2cm范围)；尿流改道：耻骨上膀胱造漏、输尿管皮肤造口、回肠膀胱、可控膀胱、原位膀胱。膀胱肿瘤活检及电切术腹腔镜下全膀胱切除术游离膀胱前壁

切开盆内筋膜反折结扎阴茎背

深静脉复合体

游离膀胱侧韧带

及前列腺侧韧带离断尿道，

切除膀胱前列腺膀胱肿瘤的预后及预防

浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。

T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。Ta、T1期：5年生存率G1>80%,G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。膀胱部分切除术：5年生存率T2期45%，T3期23%。膀胱全切术：5年生存率T2及T3期16~48%。T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达6~10%。膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触。

阴茎癌

TumorofPenis

解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。

病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒(HPV)是其致癌物。

病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见；分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主；后者为浸润型，向深部浸润。

很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。

转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等。阴茎癌的临床表现

好发于40~60岁。包痉或包皮过长。早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。腹股沟淋巴结肿大。

阴茎癌的诊断诊断不困难。15~50%发病1年后始就诊，多因忽略、害羞等。包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检。腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症；LN转移坚硬、无压痛、固定。股管LN是最早转移的部位。

B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移。阴茎癌的治疗治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。手术治疗：一般需行阴茎部分切除术，距癌2cm以上；如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术；局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术；原位癌可用激光治疗；

LN转移者应术后2~6周抗炎后行清扫术。放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。化疗：辅助治疗。阴茎癌的预后不治疗多于2年内死亡；常见死亡原因为脓毒症或侵蚀股动脉大出血致死；术后5年生存率53~90%；

有LN转移的20~55%。

5~15%患者其它器官发现第二个原发肿瘤。睾丸肿瘤

TumorofTestis

较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见，95%为恶性。

是20-40岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。

病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。

隐睾患者发病率较正常人高25-40倍。

隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能防止发生。睾丸肿瘤的分类及转移

原发肿瘤、继发肿瘤。原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(90~95%)、非生殖细胞肿瘤(5~10%)。生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊瘤。多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN绒癌早期有血行转移。睾丸肿瘤的临床表现好发于20~40岁

Seminoma常见于30~50岁

胚胎癌、畸胎癌常见于20~35岁

绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿

症状多不明显，少数有疼痛睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重。附睾及输精管多无异常隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物睾丸肿瘤的诊断

瘤标检查：FP，-HCG，有助于临床分期、组织学性质、评估预后和术后监测早期发现复发。

FP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。

-HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原细胞瘤仅5%升高。

鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和睾丸炎等鉴别。

睾丸肿瘤的治疗治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。化疗应采用联合化疗，如PVB方案。精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50~100%。成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫术，配合联合化疗5年生存率也可达30~90%。前列腺癌

CarcinomaofProstate

CaP在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。

在我国较少见，近年发病率迅速增加。病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。

发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。

CaP98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。

转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、