医疗质量控制工作汇报课件

主要内容综合质控情况医疗质控情况缺陷定额方案主要内容综合质控情况1一、综合质控情况千分制质控情况缺陷定额管理情况一、综合质控情况2内科系统排名内科系统排名3外科系统排名外科系统排名4门诊科室排名门诊科室排名5医技科室排名医技科室排名6缺陷定额完成情况缺陷定额完成情况7科主任护士长管理情况科主任护士长管理情况8二、医疗质控情况病历质量控制合理用药管理合理检查管理住院超过30天患者管理危急值管理二、医疗质控情况9质控标准《医院综合质量控制实施方案》《医院缺陷定额方案》《省病历书写规范实施细则》《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知》《关于开展医疗行为集中治理活动的通知》质控标准《医院综合质量控制实施方案》10（一）病历质量控制医疗质量控制工作汇报课件111、归档病历质量控制1、归档病历质量控制12归档病历缺陷分类归档病历缺陷分类13柏拉图（80/20）柏拉图（80/20）14日常病程记录日常病程记录15入院记录入院记录16首页首页172、运行病历质量控制筛查10月份运行病历2136份超时限162份占7.6%2、运行病历质量控制18超时限文档分类超时限文档分类19超时限科室1超时限科室120超时限科室2超时限科室2213、病案归档、病案返修3、病案归档、病案返修22（二）合理用药管理（二）合理用药管理23合理用药总体情况临床科室和临床药学联合点评病历206份不合理用药病历9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用药总体情况241、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征预防应用抗菌药物级别过高抗菌药物用量过大抗菌药物用药时间过长1、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征25具体病例具体病例262、其它用药不合理无适应症用药。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。溶媒选择不合理。2、其它用药不合理无适应症用药。27具体病例具体病例28（三）合理检查管理（三）合理检查管理291、常规检查追踪住院病例377例17个科室违反合理检查缺少入院常规检查26例，占6.9%缺少术前检查3例缺少输血前检查项目0例1、常规检查追踪住院病例377例30缺少入院常规检查缺少入院常规检查31常规检查科室缺陷1常规检查科室缺陷1322、急诊检查违反急诊检查申请：检验——2例超声——44例放射——0例10月份超声急查申请186例违反急查申请——44例（占23.6%）门诊急查申请——25例住院急查申请——19例2、急诊检查违反急诊检查申请：33违反急诊检查根因分析随意开具急查影响正常就诊秩序医生因素随意性强早看结果知识不足为患者考虑医技科室因素设备不足业务水平不强工作效率低人员安排患者因素医患紧张不能等待找关系管理因素预约时间长报告时间长培训不到位各口衔接问题临床与医技沟通不够统筹性差工作衔接门诊急查随意预期高违反急诊检查根因分析随意开具急查影响正常就诊秩序医生因素随意34规范急诊检查1.急查申请随意2.急查申请未得到急查3.分析原因1.明确急查项目范围2.系统限制部分检验急查3.检验科减少判断急查随意性4.突出科室专门沟通5.医师规范检查培训1.医技临床沟通2.医技科室内部管理1.对违规急查项目公示2.监督医技工作效率PDCA规范急诊检查1.急查申请随意1.医技临床沟通1.对违规急查项35检验科报告超时限检验科报告超时限36违反超声急诊申请违反超声急诊申请37违反门诊超声急查申请违反门诊超声急查申请38（四）住院超过30天患者管理（四）住院超过30天患者管理39根因分析住院超过30天患者多且未评估医生因素重视不够查房质量低工作繁忙科室因素科主任不重视床位使用率查房不及时患者因素慢性病种管理因素重视不够培训不到位查房少未严格执行临床路径责任心不强科间协作配合差围手术期管理不到位纠纷对象根因分析住院超过30天患者多且未评估医生因素重视不够查房质量401.制定住院超过30天患者管理规定2.明确评估内容3.明确评估时限和评估程序1.全院提出要求2.制作电子表单3.完善电子管理系统1.监控评估后科室的重点查房2.加强评估内容分析3.对重点患者召集多部门联合查房1.监管住院超过30天患者评估情况2.对平均住院日等医疗指标考核3.加强临床路径管理PDCA1.制定住院超过30天患者1.监控评估后科室的重点查房1.41总体情况总体情况42病例类型病例类型43评估结果评估结果449、10月份评估情况9、10月份评估情况4510月份评估缺陷10月份评估缺陷46柏拉图（80/20）柏拉图（80/20）47（五）危急值管理（五）危急值管理48总体情况对10月份29个危急值进行追踪涉及10个临床科室和4个医技科室询问2名医技科室医生报告流程，均知晓总体情况对10月份29个危急值进行追踪49超声危急值超声危急值50检验危急值检验危急值51放射危急值放射危急值52医疗质量缺陷定额管理方案医疗质量缺陷定额管理方案53主要内容综合质控情况医疗质控情况缺陷定额方案主要内容综合质控情况54一、综合质控情况千分制质控情况缺陷定额管理情况一、综合质控情况55内科系统排名内科系统排名56外科系统排名外科系统排名57门诊科室排名门诊科室排名58医技科室排名医技科室排名59缺陷定额完成情况缺陷定额完成情况60科主任护士长管理情况科主任护士长管理情况61二、医疗质控情况病历质量控制合理用药管理合理检查管理住院超过30天患者管理危急值管理二、医疗质控情况62质控标准《医院综合质量控制实施方案》《医院缺陷定额方案》《省病历书写规范实施细则》《关于开展“合理检查、合理用药”专项治理工作的通知》《关于开展医疗行为集中治理活动的通知》质控标准《医院综合质量控制实施方案》63（一）病历质量控制医疗质量控制工作汇报课件641、归档病历质量控制1、归档病历质量控制65归档病历缺陷分类归档病历缺陷分类66柏拉图（80/20）柏拉图（80/20）67日常病程记录日常病程记录68入院记录入院记录69首页首页702、运行病历质量控制筛查10月份运行病历2136份超时限162份占7.6%2、运行病历质量控制71超时限文档分类超时限文档分类72超时限科室1超时限科室173超时限科室2超时限科室2743、病案归档、病案返修3、病案归档、病案返修75（二）合理用药管理（二）合理用药管理76合理用药总体情况临床科室和临床药学联合点评病历206份不合理用药病历9份缺陷率4.4%(上月9.65%)合理用药总体情况771、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征预防应用抗菌药物级别过高抗菌药物用量过大抗菌药物用药时间过长1、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征78具体病例具体病例792、其它用药不合理无适应症用药。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。溶媒选择不合理。2、其它用药不合理无适应症用药。80具体病例具体病例81（三）合理检查管理（三）合理检查管理821、常规检查追踪住院病例377例17个科室违反合理检查缺少入院常规检查26例，占6.9%缺少术前检查3例缺少输血前检查项目0例1、常规检查追踪住院病例377例83缺少入院常规检查缺少入院常规检查84常规检查科室缺陷1常规检查科室缺陷1852、急诊检查违反急诊检查申请：检验——2例超声——44例放射——0例10月份超声急查申请186例违反急查申请——44例（占23.6%）门诊急查申请——25例住院急查申请——19例2、急诊检查违反急诊检查申请：86违反急诊检查根因分析随意开具急查影响正常就诊秩序医生因素随意性强早看结果知识不足为患者考虑医技科室因素设备不足业务水平不强工作效率低人员安排患者因素医患紧张不能等待找关系管理因素预约时间长报告时间长培训不到位各口衔接问题临床与医技沟通不够统筹性差工作衔接门诊急查随意预期高违反急诊检查根因分析随意开具急查影响正常就诊秩序医生因素随意87规范急诊检查1.急查申请随意2.急查申请未得到急查3.分析原因1.明确急查项目范围2.系统限制部分检验急查3.检验科减少判断急查随意性4.突出科室专门沟通5.医师规范检查培训1.医技临床沟通2.医技科室内部管理1.对违规急查项目公示2.监督医技工作效率PDCA规范急诊检查1.急查申请随意1.医技临床沟通1.对违规急查项88检验科报告超时限检验科报告超时限89违反超声急诊申请违反超声急诊申请90违反门诊超声急查申请违反门诊超声急查申请91（四）住院超过30天患者管理（四）住院超过30天患者管理92根因分析住院超过30天患者多且未评估医生因素重视不够查房质量低工作繁忙科室因素科主任不重视床位使用率查房不及时患者因素慢性病种管理因素重视不够培训不到位查房少未严格执行临床路径责任心不强科间协作配合差围手术期管理不到位纠纷对象根因分析住院超过30天患者多且未评估医生因素重视不够查房质量931.制定住院超过30天患者管理规定2.明确评估内容3.明确评估时限和评估程序1.全院提出要求2.制作电子表单3.完善电子管理系统1.监控评估后科室的重点查房2.加强评估内容分析3.对重点患者召集多部门联合查房1.监管住院超过30天患者评估情况2.对平均住院日等医疗指标考核3.加强临床路径管理PDCA1.制定住院超过30天患者1.监控评估后科室的重点查房1.94总体情况总体情况95病例类型病例类型96评估结果评估结果979、10月份评估情况9、10月份