医院评审护理部分疑点及难点课件

中医医院等级评审护理部分疑点及难点解析护理部中医医院等级评审护理部2汇报内容评审的主要内容存在的主要问题评审中关注重点1232汇报内容评审的主要内容1233

护理部分评审条款及内容

13护理部分评审条款及内容14第一部分中医药服务功能第六章中医护理（70分）第二部分综合服务能力第五章护理质量管理（35分）第二章患者安全2.1（2.1.2、2.1.3）

2.4

（2.4.1、2.4.2）护理部分重点检查内容4第一部分中医药服务功能护理部分重点检查内容5与药品管理相关的内容与医院感染相关的内容与患者安全有关的内容与消防安全有关的内容与患者服务相关的内容与医院文化相关的内容，等等

护理人员应关注的其他内容5与药品管理相关的内容护理人员应关注的其他内容6

存在问题与准备要点

26存在问题与准备要点27评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.1

制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。1中医药服务功能存在问题及准备要点存在主要问题（1）医院年度计划中未体现《指南》相关内容（2）医院与护理部年度计划不对应（3）无措施落实的支撑材料准备要点（1）医院、护理部年度工作计划（2）护理简讯、媒体报道、总结表彰等落实情况的支撑材料7评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护8评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。6.1.2

明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）岗位设置与职能职责不相符（2）未依据《指南》内容修订（3）未体现职能职责修订的动态变化

准备要点（1）医院护理管理部门职能（2）医院护理管理人员工作职责8评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护9评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点准备要点（1）全院护理人员分布表（2）医院开放床位数统计表（3）护理部实际开放床位与护士在岗人数日报表（4）病区排班表存在主要问题提供的2个数字（实际在岗护士数、实际开放床位数）虚假9评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护10评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4

制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点存在主要问题1.学时数不符合学分管理要求2.培训内容未体现不同层次3.技术档案项目、支撑材料不全4.培训材料可信度低10评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医11学时（分）要求：副主任护师：每两年的Ⅰ类学分中，中医护理项目不少于6学分。主管护师：每年学分中，中医护理项目不少于6学分。西医院校毕业的护士：在中医医院工作三年内不少于100学时。学时分配：100学时，每年中医理论知识培训：15学时专科专病中医护理常规培训：15学时中医护理技术培训和护理记录书写培训：5学时。中医护理工作指南《继续医学教育规定》11学时（分）要求：中医护理工作指南《继续医学教育规定》12培训内容：（1）副主任护师以上人员国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科发展概况；中医护理科研方法等。（2）主管护师国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文撰写）；中医护理教学基本方法与技能。（3）护师及护士国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。

中医护理工作指南12培训内容：中医护理工作指南13建立护理人员技术档案

技术档案的内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。

中医护理工作指南13建立护理人员技术档案中医护理工作指南14评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点准备要点1、培训资料（1）护理部、科室护理人员分层次培训计划（2）护理部、科室年度课程设置表（3）护理部、科室授课人讲义、课件（4）护理部、科室听课人签到表（5）护理部、科室考试考核试卷及成绩汇总表（6）护理部培训影像资料准备要点2、技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论文复印件14评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医15评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5

积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）科室无开展项目的支撑材料。如无医嘱、无相关记录、无患者知晓等准备要点（1）护理部有各科室开展中医特色护理技术统计表（2）护理部统一规范各项操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项（3）科室开展相关材料、器具等15评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医16评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7

建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）评价体系、评价标准不规范（2）未体现持续质量改进相关记录16评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医17质量评价内容

涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

护理工作核心制度的落实。中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

中医护理工作指南17质量评价内容中医护理工作指南18持续改进护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量问题。通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进措施。对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找原因，及时整改。根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。

中医护理工作指南18持续改进中医护理工作指南19评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7

建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点准备要点（1）中医特色护理质量评价标准（2）护理部、科室有中医特色护理质量考核表（3）护理部、科室有持续改进记录*19评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医20评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）会议记录未体现会议等级、内容、方式（2）无相对应落实支撑材料准备要点（1）中医护理工作沟通协调制度（2）中医护理工作协调会记录（3）落实的支撑材料20评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医21支持开展中医护理工作部门职责医疗部门及医师

1.医务管理部门（1）为临床护理实施提供医疗方面的相关保障和指导。（2）加强对医师开具医嘱的规范化管理。

2.医师（1）应当开具中医护理技术相关医嘱。（2）加强对医嘱执行的指导、督促、检查。药剂部门为临床护理实施提供必要的药学服务和药学专业指导。后勤保障部门为临床护理的实施提供后勤服务,特别是膳食等方面的保障和指导。

中医护理工作指南21支持开展中医护理工作部门职责中医护理工作指南22评价指标

评价方法

评分细则

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）

6.2.1

制定中医护理常规并组织实施。（体现优势病种）现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。存在问题及准备要点（1）未按照《行规》中内容修订（2）未依据《指南》中框架修订*（3）未结合临床实际情况修订《行规》内容+《指南》框架+临床实际=本医疗机构护理常规（4）未体现修订的动态变化（标识）疾病护理常规框架1．疾病名称2．临床表现3．临证护理4．饮食护理5．用药护理6．并发症护理7．健康指导

准备要点（1）根据《行规》组织修订的《中医护理常规》（2）病区有本专科《中医护理常规》（3）中医护理常规辨证分型应与医疗一致22评价指标评价方法评分细则6.2执行《中医护理常规23评价指标

评价方法

评分细则

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。6.2.2

积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未提供个性化中医特色护理（2）专科疾病护理知识欠缺

准备要点（1）中医健康教育处方（2）责护对分管病人特色护理落实到位

--起居、饮食、情志、康复等护理措施

--康复和健康教育措施落实23评价指标评价方法评分细则6.2执行《中医护理常规24评价指标

评价方法

评分细则

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。

6.2.3

在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未体现辨证施护内容准备要点（1）入院评估（2）护理记录（推荐使用表格式护理记录）《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫生部201024评价指标评价方法评分细则6.2执行《中医护理常规25评价指标

评价方法

评分细则

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2１分）

6.3.1

护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）存在问题及准备要点存在主要问题（1）不能熟练掌握本科《常规》准备要点（1）病区全体护士必须熟练掌握并能应用优势病种《常规》（2）按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医《护理常规》进行考核25评价指标评价方法评分细则6.3护士掌握本科常见病26评价指标

评价方法

评分细则

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2１分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。6.3.2

护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）存在问题及准备要点存在主要问题（1）无医嘱操作（2）评估、核对、准备不真实（口述替代操作过程）准备要点（1）全院护士必须熟练掌握国家局推行的8项中医护理技术操作规程（2）所有操作均需遵医嘱、实际考核26评价指标评价方法评分细则6.3护士掌握本科常见病27评价指标

评价方法

评分细则

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2１分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3

护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）存在问题及准备要点存在主要问题（1）指导缺少中医药特色内容（2）宣教内容与病人实际情况不符准备要点（1）中医特色的健康教育相关资料，如流程、处方、常规等（2）护理人员熟练应用中医药特色指导内容进行有针对性健康指导。如辨证食疗、情志、康复等27评价指标评价方法评分细则6.3护士掌握本科常见病28评价指标

评价方法

评分细则

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

2综合服务能力存在问题及准备要点28评价指标评价方法评分细则5.1护理管理组织体系健29评价指标

评价方法

评分细则

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）

5.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理组织管理体系不健全（2）未按标准配置护理管理岗位人员（3）未实施目标管理，或材料不全（目标、实施、评价）（4）各层次护理管理岗位考核原始资料缺失准备要点（1）护理部有护理管理组织体系结构图（2）全院护理管理人员、护士分布表（3）医院开放床位数统计表（4）护理部有护理目标管理制度（5）各年度护理目标管理方案（6）各层次护理管理岗位职责（7）各层次护理管理岗位职责考核标准（8）各层次护理管理岗位职责考核原始记录29评价指标评价方法评分细则5.1护理管理组织体系健30护理组织管理体系基本结构根据中医医院的不同规模，护理组织管理体系主要有两种结构形态。

1．三级结构实行护理部、科护士长、护士长三级结构。

2．二级结构实行护理部（总护士长）、护士长二级结构。医院床位在300张以上，或不足300张但医疗、教学、科研任务繁重的，应设护理部；300张床位以下的，可设总护士长。医院床位在100张以上或设有三个以上护理单元的，可根据医院具体任务情况设科护士长*。每个护理单元或有5名以上护理人员时，应设护士长。

中医护理工作指南《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》

100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的手术室、急诊科、门诊部设科护士长。30护理组织管理体系基本结构中医护理工作指南《关于加强护理工31评价指标

评价方法

评分细则

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

5.1.2

逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理垂直管理工作方案内容不全（2）部分医院未实施护理垂直管理（3）垂直管理工作方案与实际不符准备要点（1）护理垂直管理实施方案（2）护理垂直管理组织结构图

31评价指标评价方法评分细则5.1护理管理组织体系健32评价指标

评价方法

评分细则

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

查阅相关资料。

管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

查阅相关资料。

无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。

5.1.3

实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

查阅相关资料，并现场考核2名护士。

未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。

存在问题及准备要点存在主要问题（1）护士分级管理概念不清（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分级，由身份管理转向岗位管理）（2）护士分级管理依据不明（《山东省医院护士岗位管理实施细则》2012.7）（3）护士层级岗位职责不清、权责不对应（层级与岗位不对应）准备要点（1）护理人员分级管理实施方案（2）科室每一位护理人员必须知晓本岗位任职要求及岗位职责32评价指标评价方法评分细则5.1护理管理组织体系健33评价指标

评价方法

评分细则

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）

5.2.1

有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）能级不对应（护理人员能力与病人危重程度不符）准备要点（1）护理人力资源编配制度（2）护理单元护理人员配置原则与依据（3）责任护士管床分配表(动态)（4）能级对应：护士分管患者护理级别符合护士能级水平，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则（护士分级）33评价指标评价方法评分细则5.2护理人力资源配备与34评价指标

评价方法

评分细则

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。5.2.2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理管理人员不知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程（2）护理部缺少培训及调配演练材料

（3）护理单元缺少紧急调配护理人员预案准备要点（1）护理人员紧急调配规定（2）紧急状态下护理人力资源调配执行方案（3）护理应急小组培训资料（4）护理人员紧急调配预案演练计划（5）演练相关材料34评价指标评价方法评分细则5.2护理人力资源配备与35评价指标

评价方法

评分细则

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）

5.3.1

制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）不能结合临床实际回答相关内容准备要点（1）依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（2）护理人员掌握分级护理的内容。

35评价指标评价方法评分细则5.3根据分级护理的原则36评价指标

评价方法

评分细则

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.5.3.2

科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。5.3.3

主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）记录可信度低。（2）持续改进内容不全（追踪和成效评价）准备要点（1）分级护理检查标准（2）护理部、科室有分级护理质量督查记录单（3）护理部、科室有质量检查持续改进记录。（评价、分析、反馈、整改措施）（4）分级护理检查持续改进情况汇总36评价指标评价方法评分细则5.3根据分级护理的原则37评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点37评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理38评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）★5.4.1

医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）实施方案内容与示范工程要求不符（《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》2010.12）（2）无方案落实的支撑材料准备要点（1）医院有《争创“优质护理服务示范医院”实施方案》（规划、目标及实施方案）（2）医院有《“优质护理服务示范工程活动”保障制度及措施》（3）医院有《护理人员绩效考核制度及实施方案》（4）护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案（5）年度推进优质护理服务活动计划和活动总结（6）年度优质护理服务工作计划分解表（7）优质护理服务示范病房病房创建标准和考评标准38评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理39评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2

优质护理服务病房覆盖率≥30%。查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）支撑材料不足准备要点（1）护理部有重点联系医院工作信息表（2）病房有年度优质护理服务工作计划（3）病房有年度优质护理服务工作总结（4）支撑资料：如启动大会39评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理40评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。5.4.3

根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未体现护理人员工作中的责任制（2）护理人员未掌握相关的知识（3）护理措施落实不到位准备要点（1）责任制整体护理工作模式实施方案（2）病区排班表（责任制护理工作模式）（3）病区有护士床位分配记录（4）责护掌握分管病人情况（5）基础护理措施到位情况（6）护理措施、康复和健康指导落实情况（6）护理人员对实施责任制护理知识知晓、理解程度如：排班模式、弹性调配、责任包干、工作职能等转变40评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理41评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.4.4

有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。现场考核2名护士，每人考核1项记录。不符合要求，每人扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未提供危重患者（检查前突击出院）（2）危重患者未进行安全风险评估

准备要点（1）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程（2）有危重患者风险评估、安全防范措施

、处理流程、应急预案（2）护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（3）护理措施落实到位（4）及时客观填写危重患者护理记录，体现中医特色41评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理42评价指标

评价方法

评分细则

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。5.4.5

护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。现场考核2名护士。不符合要求，每人扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）除3项以外的基本护理技术不熟练准备要点（1）基本护理技术操作标准如：生命体征测量法、口腔护理法、穿脱隔离衣法、基础生命支持、静脉输液、肌内注射、无菌技术、导尿法、吸痰法、鼻饲法等42评价指标评价方法评分细则5.4实行责任制整体护理43评价指标

评价方法

评分细则

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）5.5.1

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现场考查。无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣1分。5.5.2

消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。查阅相关资料。无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）原始记录缺失、漏记、超前，如核查单、质控（2）制度、标准无修订时间（周期标识）准备要点（1）规章制度、岗位职责、工作流程、操作标准（2）质控标准、检查记录、持续质量改进记录43评价指标评价方法评分细则5.5有手术室、消毒供应44

评审中的关注重点

344评审中的关注重点345评审准备要依据有关的法律法规、行业标准《中医护理常规技术操作规范》2006.12《综合医院分级护理指导原则》2009.5《中医医院中医护理工作指南（试行）》2010.7《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》2010.7《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》2010.12《临床护理实践指南（2011版）》

2011.6《山东省医院护士岗位管理实施细则（试行）》2012.8《继续医学教育规定（试行）》2007.7

《护士条例》2008.5切忌混搭！评审中关注重点符合医院的实际情况！45评审准备要依据有关的法律法规、行业标准切忌混搭！评审中关46备查材料要逐条梳理，不留盲点备查材料与《评审细则》对应梳理（最新）*

如分级管理备查材料与支撑材料对应梳理（材料链接）

如计划、示范备查材料之间对应梳理（材料衔接）

如2表、档案、培训，标准与记录，常规，培训学分全院材料统一性对应梳理*（护理部与单元，单元之间）备查材料要分类细化，条目清晰，层次清楚最新的评审细则、专家手册、上级文件等统一标准统一格式统一模板统一管理评审中关注重点46备查材料要逐条梳理，不留盲点最新的评审细则、专家手册、统47备查材料要重视细节，真实可信标准、流程、制度等要标明制订、修订、新订标识培训材料做到分层次，低层级不要偏离“基础”原始记录要齐全、真实、可信（如培训、质控漏项，计划无中医，笔迹）及时更新全院护理单元信息（如护患比、调配情况）文件资料体现持续质量改进（如质控）*评审中关注重点计划标准检查督导存在问题原因分析改进措施效果评价无成效有成效47备查材料要重视细节，真实可信评审中关注重点计划标准检查督48文件资料审查中的注意点各级管理人员熟悉标准与备查材料*对照专家手册逐条落实材料存放位置*全科护理人员均应掌握备查文件资料夹中的内容检查时要快速、准确的向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场检查期间工作配合注意点按照专家的指令安排应检项目、科室，不要自行安排（如抽查备检科室）认真回答专家提出的问题，避免强辩

评审中关注重点48文件资料审查中的注意点评审中关注重点49感谢你的聆听！49感谢你的聆听！50继续医学教育学分授予与管理办法

学分分类

Ⅰ类学分国家级继续医学教育项目省级继续医学教育项目II类学分自学、发表论文、科研立项、单位组织的学术活动等其它形式的继续医学教育活动授予II类学分。学分授予标准II类单位组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术推广等，每次可授予主讲人2学分，授予参加者0.5学分。继续医学教育规定50继续医学教育学分授予与管理办法继续医学教育规定后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr中医医院等级评审护理部分疑点及难点解析护理部中医医院等级评审护理部55汇报内容评审的主要内容存在的主要问题评审中关注重点1232汇报内容评审的主要内容12356

护理部分评审条款及内容

13护理部分评审条款及内容157第一部分中医药服务功能第六章中医护理（70分）第二部分综合服务能力第五章护理质量管理（35分）第二章患者安全2.1（2.1.2、2.1.3）

2.4

（2.4.1、2.4.2）护理部分重点检查内容4第一部分中医药服务功能护理部分重点检查内容58与药品管理相关的内容与医院感染相关的内容与患者安全有关的内容与消防安全有关的内容与患者服务相关的内容与医院文化相关的内容，等等

护理人员应关注的其他内容5与药品管理相关的内容护理人员应关注的其他内容59

存在问题与准备要点

26存在问题与准备要点260评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.1

制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。1中医药服务功能存在问题及准备要点存在主要问题（1）医院年度计划中未体现《指南》相关内容（2）医院与护理部年度计划不对应（3）无措施落实的支撑材料准备要点（1）医院、护理部年度工作计划（2）护理简讯、媒体报道、总结表彰等落实情况的支撑材料7评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护61评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。6.1.2

明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）岗位设置与职能职责不相符（2）未依据《指南》内容修订（3）未体现职能职责修订的动态变化

准备要点（1）医院护理管理部门职能（2）医院护理管理人员工作职责8评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护62评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点准备要点（1）全院护理人员分布表（2）医院开放床位数统计表（3）护理部实际开放床位与护士在岗人数日报表（4）病区排班表存在主要问题提供的2个数字（实际在岗护士数、实际开放床位数）虚假9评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医护63评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4

制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点存在主要问题1.学时数不符合学分管理要求2.培训内容未体现不同层次3.技术档案项目、支撑材料不全4.培训材料可信度低10评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医64学时（分）要求：副主任护师：每两年的Ⅰ类学分中，中医护理项目不少于6学分。主管护师：每年学分中，中医护理项目不少于6学分。西医院校毕业的护士：在中医医院工作三年内不少于100学时。学时分配：100学时，每年中医理论知识培训：15学时专科专病中医护理常规培训：15学时中医护理技术培训和护理记录书写培训：5学时。中医护理工作指南《继续医学教育规定》11学时（分）要求：中医护理工作指南《继续医学教育规定》65培训内容：（1）副主任护师以上人员国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科发展概况；中医护理科研方法等。（2）主管护师国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文撰写）；中医护理教学基本方法与技能。（3）护师及护士国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。

中医护理工作指南12培训内容：中医护理工作指南66建立护理人员技术档案

技术档案的内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。

中医护理工作指南13建立护理人员技术档案中医护理工作指南67评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。

病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。

无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。

存在问题及准备要点准备要点1、培训资料（1）护理部、科室护理人员分层次培训计划（2）护理部、科室年度课程设置表（3）护理部、科室授课人讲义、课件（4）护理部、科室听课人签到表（5）护理部、科室考试考核试卷及成绩汇总表（6）护理部培训影像资料准备要点2、技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论文复印件14评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医68评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5

积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）科室无开展项目的支撑材料。如无医嘱、无相关记录、无患者知晓等准备要点（1）护理部有各科室开展中医特色护理技术统计表（2）护理部统一规范各项操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项（3）科室开展相关材料、器具等15评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医69评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7

建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）评价体系、评价标准不规范（2）未体现持续质量改进相关记录16评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医70质量评价内容

涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

护理工作核心制度的落实。中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

中医护理工作指南17质量评价内容中医护理工作指南71持续改进护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量问题。通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进措施。对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找原因，及时整改。根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。

中医护理工作指南18持续改进中医护理工作指南72评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7

建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点准备要点（1）中医特色护理质量评价标准（2）护理部、科室有中医特色护理质量考核表（3）护理部、科室有持续改进记录*19评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医73评价指标

评价方法

评分细则

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（22分）

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。

查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）会议记录未体现会议等级、内容、方式（2）无相对应落实支撑材料准备要点（1）中医护理工作沟通协调制度（2）中医护理工作协调会记录（3）落实的支撑材料20评价指标评价方法评分细则6.1参照《中医医院中医74支持开展中医护理工作部门职责医疗部门及医师

1.医务管理部门（1）为临床护理实施提供医疗方面的相关保障和指导。（2）加强对医师开具医嘱的规范化管理。

2.医师（1）应当开具中医护理技术相关医嘱。（2）加强对医嘱执行的指导、督促、检查。药剂部门为临床护理实施提供必要的药学服务和药学专业指导。后勤保障部门为临床护理的实施提供后勤服务,特别是膳食等方面的保障和指导。

中医护理工作指南21支持开展中医护理工作部门职责中医护理工作指南75评价指标

评价方法

评分细则

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）

6.2.1

制定中医护理常规并组织实施。（体现优势病种）现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。抽查2份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2分。存在问题及准备要点（1）未按照《行规》中内容修订（2）未依据《指南》中框架修订*（3）未结合临床实际情况修订《行规》内容+《指南》框架+临床实际=本医疗机构护理常规（4）未体现修订的动态变化（标识）疾病护理常规框架1．疾病名称2．临床表现3．临证护理4．饮食护理5．用药护理6．并发症护理7．健康指导

准备要点（1）根据《行规》组织修订的《中医护理常规》（2）病区有本专科《中医护理常规》（3）中医护理常规辨证分型应与医疗一致22评价指标评价方法评分细则6.2执行《中医护理常规76评价指标

评价方法

评分细则

6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个