食管疾病全课件

食管疾病全课件食管解剖门齿—食管起始部15cm

(环状软骨下缘水平）

—主动脉弓与食管交错处

22cm

—左主支气管与食管交错

26cm

—膈裂孔处40-45cm全长25-30cm食管解剖门齿—食管起始部15cm

(环状软生理性狭窄第一狭窄处：食管起始部，第六颈椎水平第二狭窄处：主动脉弓跨越，第四胸椎水平第三狭窄处：食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平生理性狭窄第一狭窄处：第二狭窄处：第三狭窄处：食管的分段(AJCC,2009)颈段：食管入口至胸骨切迹胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平下胸段：下肺静脉至贲门入口食管的分段(AJCC,2009)颈段：食管入口至胸骨切迹25cm颈段胸段上段中段下段腹段25cm颈段胸段上段中段下段腹段食管的动脉与淋巴分布特点食管的动脉与淋巴分布特点食管癌（esophagealcarcinoma）

发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人食管癌（esophagealcarcinoma）男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.发病率流行病学（Epidemiology）男性31.66/10万1.发病率流行病学（Epide2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

河南居全国之最2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

林县国内:河南居全国之最N1b:3-5个区域淋巴结转移食管憩室esophagealdiverticula江苏、山西、河北、我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人主要靠食管吞钡X线检查确诊。多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。GIMotilityonline(2006)牵引型(tractiondiverticula)贲门周围的膈下、胃N1b:3-5个区域淋巴结转移体重减轻(weightloss)侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹腐蚀性病变（强酸强碱）基因：EGFr、cmyc、CyclinD等全身情况差不能耐受手术三、膈上憩室

epiphrenicdiverticulaT4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌食管平滑肌瘤（最常见）二、病因（一）内在因素

食管慢性炎症食管粘膜过短症（Barrett’s食管）腐蚀性病变（强酸强碱）食管憩室种族、遗传易感性基因：EGFr、cmyc、CyclinD等N1b:3-5个区域淋巴结转移二、病因（一）内在因素

（二）外在因素

微量元素缺乏（钼、锌、铁）不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物）烟酒环境（地理、气候条件）影响（二）外在因素

微量元素缺乏（钼、锌、铁）2.好发部位及发病率2.好发部位及发病率三、病理（一）组织学分类

鳞癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.8～8%未分化癌:很少见癌肉瘤三、病理（一）组织学分类

鳞癌：90%

鳞癌（多见）腺癌（少见）

(squamouscarcinoma)(adenocarcinoma)鳞癌（多见）腺癌（少见）

(（二）临床病理分型

隐伏型糜烂型斑块型乳头型1．早期（亚临床期）（二）临床病理分型

隐伏型1．早期（亚临床期）食管疾病全课件腔内型溃疡型蕈伞型缩窄型髓质型1．中晚期（临床期）腔内型1．中晚期（临床期）食管疾病全课件髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块4.病理形态髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤蕈伞型

卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂（4）H定义：癌细胞类型鳞癌、未分化癌：效果好瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前2～3周）食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉）不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物）腐蚀性病变（强酸强碱）（5）G定义：癌细胞分化程度转移——淋巴结肿大、肝区疼痛门齿—食管起始部15cm

(环状软骨下缘水平）

—主动脉弓与食管交错处

22cm

—左主支气管与食管交错

26cm

—膈裂孔处40-45cmT1a：肿瘤侵及粘膜固有层牵引型(tractiondiverticula)生物治疗(应用BRM)全身情况差，无法耐受手术者腺癌（包括腺棘癌）：0.锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者湖北、山东、广东溃疡型

瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结溃疡型瘤缩窄型

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早四、诊断（一）临床表现梗噎感食管内疼痛胸骨后闷胀感食管内异物感（临床表现+辅助检查）（1）早期四、诊断（一）临床表现梗噎感（临床表现+辅助检查）（1）早期梗阻——进行性吞咽困难、呕吐出血——呕血、黑便外侵——胸背：疼痛；气管：咳嗽、呼吸困难；膈神经：膈肌麻痹恶液质—体重减轻、贫血转移——淋巴结肿大、肝区疼痛（2）中晚期梗阻——进行性吞咽困难、呕吐（2）中晚期（一）辅助检查钡餐造影食管镜金指标CT细胞学检查（食管拉网检查）超声内镜检查（一）辅助检查钡餐造影早期X线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断早期X线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断3.充盈缺损(fillingdefect)4.小的龛影(niche)3.充盈缺损(fillingdefect)中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬食管疾病全课件食管疾病全课件内窥镜检查目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高内窥镜检查目的：食管疾病全课件食管疾病全课件食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝肿瘤组织正常组织食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝肿瘤组织正常组织进展期(有吞咽困难者)黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形上述解剖基础上造成黏膜膨出Gx：细胞分化程度不能确定湖北、山东、广东男多于女，年龄＞40岁如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。有时出现咽下困难或食物反流瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻食管憩室esophagealdiverticula壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术（4）H定义：癌细胞类型T4b：肿瘤侵及其他临近器官体重减轻(weightloss)食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。AchalasiaofCardia（1）T定义：原发肿瘤国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、Gx：细胞分化程度不能确定3％Lugol碘溶液癌变组织正常组织进展期(有吞咽困难者)3％Lugol碘溶液癌变组织正常组织食管拉网特点：a.简便（可用于普查）

b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网食管拉网特点：六、鉴别诊断食管良性狭窄、憩室食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食）食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉）食管外压性改变六、鉴别诊断食管良性狭窄、憩室早期(无吞咽困难者)1.食管炎esophagitis2.食管憩室esophagealdiverticula3.食管静脉曲张esophagealvaricosity鉴别诊断(differentialdiagnosis)早期(无吞咽困难者)1.食管炎esophagi进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤五、食管癌的分期（2009版）（一）T、N、M、H、G定义Tx：原发肿瘤不能确定T0：无原发肿瘤证据Tis：重度不典型增生（腺癌无法确定原位癌）T1a：肿瘤侵及粘膜固有层T1b：肿瘤侵及粘膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T3：肿瘤侵及纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其他临近器官Tm：多源癌（1）T定义：原发肿瘤五、食管癌的分期（2009版）（一）T、N、M、H、G定义TNx：区域淋巴结转移无法确定N0：无区域淋巴结转移N1a：1-2个区域淋巴结转移N1b:3-5个区域淋巴结转移N2:6-9个区域淋巴结转移N3:＞10个区域淋巴结转移（2）N定义：区域淋巴结转移Mx：远处转移无法确定M0：无远处转移M1：有远处转移（3）M定义：远处转移锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数Nx：区域淋巴结转移无法确定（2）N定义：区域淋巴结转H1：鳞癌H2：腺癌（4）H定义：癌细胞类型Gx：细胞分化程度不能确定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌（5）G定义：癌细胞分化程度H1：鳞癌（4）H定义：癌细胞类型Gx：细胞分化程度不能（二）分期分期TNMHG0is00-1Ia100-110022Ib10012100-3-4200-1II200-2-43-4a00--1-210--IIIa3-4a1a0--IIIb3-4a1b0---20--IV4b-----3-----1--（二）分期分期TNMHG0is00-1Ia100-11002T1N0M0

T1N0M0

三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula食管平滑肌瘤（最常见）切面为灰白色，为致密的实体肿块（一）手术治疗(operativetherapy)：恶液质—体重减轻、贫血（5）G定义：癌细胞分化程度Gx：细胞分化程度不能确定单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者多数累及食管周径的全部或绝大部分。T4b：肿瘤侵及其他临近器官经食管裂孔钝性剥除食管癌管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。放射治疗(radiotherapy)T4b：肿瘤侵及其他临近器官细胞学检查（食管拉网检查）（4）H定义：癌细胞类型侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人N0：无区域淋巴结转移T1a：肿瘤侵及粘膜固有层全世界每年约30万人死于食管癌N1b:3-5个区域淋巴结转移T2N0M0

或T3N0M0三、膈上憩室

epiphrenicdiverticulaTT1N1M0或T2N1M0T1N1M0或T2N1M0T3N1M0或T4anyNM0T3N1M0或T4anyNM0ⅣanyT、anyN、butM1ⅣanyT、anyN、butM1

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。预防

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开措施：1.病因学预防改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。措施：七、治疗（一）手术治疗(operativetherapy)

：早中期（I-IIIa期）无远处转移根治性手术适应证（首选）根治手术禁忌证有明显外侵或转移（IIIb-IV期）全身情况差不能耐受手术根治姑息七、治疗（一）手术治疗(operativetherapy)常用手术方法食管癌切除（颈、胸内）、胃—食管吻合术结（空）肠代食管术经食管裂孔钝性剥除食管癌

常用手术方法食管癌切除（颈、胸内）、胃—食管吻合术胃－食管胸内吻合胃－食管胸内吻合胃－食管颈部吻合胃－食管颈部吻合在高发区人群作普查、筛选。（3）M定义：远处转移T4b：肿瘤侵及其他临近器官AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。（1）T定义：原发肿瘤放疗+手术+放疗（+化疗）胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门全世界每年约30万人死于食管癌N1b:3-5个区域淋巴结转移梗阻——进行性吞咽困难、呕吐在高发区人群作普查、筛选。因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室，falsediverticula）。了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物T4b：肿瘤侵及其他临近器官三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula小的龛影(niche)多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结食管平滑肌瘤（最常见）男多于女，年龄＞40岁结肠代食管在高发区人群作普查、筛选。结肠代食管

胃代食管

结肠代食管胃代食管结肠代食管食管疾病全课件食管癌的术后标本食管癌的术后标本食管疾病全课件姑息疗法胃或空肠造瘘食管胃短路吻合术减状手术食管腔内置管术姑息疗法胃或空肠造瘘附：常用切口上段：颈、右胸及腹部三切口中段：左后外侧切口或右胸腹双切口下段：左后外侧切口或胸腹联合切口附：常用切口上段：颈、右胸及腹部三切口颈部切口位置胸部切口位置颈部切口位置胸部切口位置三切口位置及体位三切口位置及体位胸腹切口位置胸腹切口位置6.术后并发症

(1)吻合口瘘

(2)吻合口狭窄6.术后并发症晚期，失去手术时机者全身情况差，无法耐受手术者放射治疗与化学治疗适应征放射治疗：化学治疗：对食管癌的效果差鳞癌、未分化癌：效果好腺癌：效果差晚期，失去手术时机者放射治疗与化学治疗适应征放射治疗：化学治单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者放射治疗(radiotherapy)辅助放射治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者放射治疗(radio（5）G定义：癌细胞分化程度黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食）管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂腺癌（包括腺棘癌）：0.壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断（临床表现+辅助检查）食管憩室esophagealdiverticula瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞N1b:3-5个区域淋巴结转移（5）G定义：癌细胞分化程度男多于女，年龄＞40岁T4b：肿瘤侵及其他临近器官临床表现（clinicalfeatures)诊断(diagnosis)（一）手术治疗(operativetherapy)：有时出现咽下困难或食物反流化学治疗(chemotherapy)

（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前2～3周）（2）术后辅助：术后3～6周开始（5）G定义：癌细胞分化程度化学治疗(chemotherap电化学（ECT，DCT）生物治疗(应用BRM)

其他治疗综合治疗手术+放疗+化疗放疗+手术+放疗（+化疗）放疗+化疗电化学（ECT，DCT）其他治疗综合治疗手术+放疗+化疗扩散和转移1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性扩散和转移1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散侵润、淋巴和血行转八、预后预后：5年生存率:22.5～36.8%

10年生存率:17.2～19.7%八、预后贲门失弛缓症

AchalasiaofCardia

贲门失弛缓症

吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20～50岁，女性稍多吞咽时食管体部无蠕动病因和病理

食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂病因和病理临床表现（clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)体重减轻(weightloss)出血、贫血(bleeding/anaemia)临床表现（clinicalfeatures)诊断(diagnosis)

食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。BlackwellScienceLtd2001诊断(diagnosis)BlackwellScien治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张

治疗2.手术疗法

Heller手术抗反流手术(antirefluxoperation)

2.手术疗法食管良性肿瘤食管良性肿瘤较为少见分类：腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）较为少见症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血症状与体症食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常食管平滑肌瘤（最常见）治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术治疗

食管憩室

EsophagealDiverticula

食管憩室

EsophagealDiverticula牵引型(tractiondiverticula)

多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)牵引型(tractiondiverticula)食管憩室内压性

因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室，falsediverticula）。食管疾病全课件一、咽食管憩室

Zenker'sdiverticula

病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出而形成。一、咽食管憩室

Zenker'sdiverticula流行病学（Epidemiology）Gx：细胞分化程度不能确定黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor腺癌（包括腺棘癌）：0.鉴别诊断(differentialdiagnosis)瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门胸顶纵隔淋巴结明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者Gx：细胞分化程度不能确定（一）T、N、M、H、G定义1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。T2N0M0或T3N0M0瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞N3:＞10个区域淋巴结转移T4b：肿瘤侵及其他临近器官国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人咽食管憩室流行病学（Epidemiology）咽食管憩室临床表现：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。临床表现：诊断

主要靠食管吞钡X线检查确诊。诊断治疗

有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。治疗二、食管中段憩室病因和病理

由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。二、食管中段憩室病因和病理临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。临床表现：诊断

主要靠食管吞钡X线检查确诊。诊断治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。治疗三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula

病因和病理

大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula膈上憩室

膈上憩室

临床表现：主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流临床表现：诊断

主要靠食管吞钡X线检查确诊。诊断治疗

有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。治疗谢谢！ThankYou!谢谢！ThankYou!生理性狭窄第一狭窄处：食管起始部，第六颈椎水平第二狭窄处：主动脉弓跨越，第四胸椎水平第三狭窄处：食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平生理性狭窄第一狭窄处：第二狭窄处：第三狭窄处：林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

林县国内:河南居全国之最中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20～50岁，女性稍多吞咽时食管体部无蠕动治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张

治疗牵引型(tractiondiverticula)

多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)牵引型(tractiondiverticula)食管憩室临床表现：早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。临床表现：临床表现：常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。临床表现：食管疾病全课件食管解剖门齿—食管起始部15cm

(环状软骨下缘水平）

—主动脉弓与食管交错处

22cm

—左主支气管与食管交错

26cm

—膈裂孔处40-45cm全长25-30cm食管解剖门齿—食管起始部15cm

(环状软生理性狭窄第一狭窄处：食管起始部，第六颈椎水平第二狭窄处：主动脉弓跨越，第四胸椎水平第三狭窄处：食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平生理性狭窄第一狭窄处：第二狭窄处：第三狭窄处：食管的分段(AJCC,2009)颈段：食管入口至胸骨切迹胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平下胸段：下肺静脉至贲门入口食管的分段(AJCC,2009)颈段：食管入口至胸骨切迹25cm颈段胸段上段中段下段腹段25cm颈段胸段上段中段下段腹段食管的动脉与淋巴分布特点食管的动脉与淋巴分布特点食管癌（esophagealcarcinoma）

发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人食管癌（esophagealcarcinoma）男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.发病率流行病学（Epidemiology）男性31.66/10万1.发病率流行病学（Epide2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

河南居全国之最2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

林县国内:河南居全国之最N1b:3-5个区域淋巴结转移食管憩室esophagealdiverticula江苏、山西、河北、我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人主要靠食管吞钡X线检查确诊。多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。GIMotilityonline(2006)牵引型(tractiondiverticula)贲门周围的膈下、胃N1b:3-5个区域淋巴结转移体重减轻(weightloss)侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹腐蚀性病变（强酸强碱）基因：EGFr、cmyc、CyclinD等全身情况差不能耐受手术三、膈上憩室

epiphrenicdiverticulaT4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌食管平滑肌瘤（最常见）二、病因（一）内在因素

食管慢性炎症食管粘膜过短症（Barrett’s食管）腐蚀性病变（强酸强碱）食管憩室种族、遗传易感性基因：EGFr、cmyc、CyclinD等N1b:3-5个区域淋巴结转移二、病因（一）内在因素

（二）外在因素

微量元素缺乏（钼、锌、铁）不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物）烟酒环境（地理、气候条件）影响（二）外在因素

微量元素缺乏（钼、锌、铁）2.好发部位及发病率2.好发部位及发病率三、病理（一）组织学分类

鳞癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.8～8%未分化癌:很少见癌肉瘤三、病理（一）组织学分类

鳞癌：90%

鳞癌（多见）腺癌（少见）

(squamouscarcinoma)(adenocarcinoma)鳞癌（多见）腺癌（少见）

(（二）临床病理分型

隐伏型糜烂型斑块型乳头型1．早期（亚临床期）（二）临床病理分型

隐伏型1．早期（亚临床期）食管疾病全课件腔内型溃疡型蕈伞型缩窄型髓质型1．中晚期（临床期）腔内型1．中晚期（临床期）食管疾病全课件髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块4.病理形态髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤蕈伞型

卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂（4）H定义：癌细胞类型鳞癌、未分化癌：效果好瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前2～3周）食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉）不良饮食(含亚硝胺类化合物霉变食物）腐蚀性病变（强酸强碱）（5）G定义：癌细胞分化程度转移——淋巴结肿大、肝区疼痛门齿—食管起始部15cm

(环状软骨下缘水平）

—主动脉弓与食管交错处

22cm

—左主支气管与食管交错

26cm

—膈裂孔处40-45cmT1a：肿瘤侵及粘膜固有层牵引型(tractiondiverticula)生物治疗(应用BRM)全身情况差，无法耐受手术者腺癌（包括腺棘癌）：0.锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者湖北、山东、广东溃疡型

瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结溃疡型瘤缩窄型

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早四、诊断（一）临床表现梗噎感食管内疼痛胸骨后闷胀感食管内异物感（临床表现+辅助检查）（1）早期四、诊断（一）临床表现梗噎感（临床表现+辅助检查）（1）早期梗阻——进行性吞咽困难、呕吐出血——呕血、黑便外侵——胸背：疼痛；气管：咳嗽、呼吸困难；膈神经：膈肌麻痹恶液质—体重减轻、贫血转移——淋巴结肿大、肝区疼痛（2）中晚期梗阻——进行性吞咽困难、呕吐（2）中晚期（一）辅助检查钡餐造影食管镜金指标CT细胞学检查（食管拉网检查）超声内镜检查（一）辅助检查钡餐造影早期X线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断早期X线表现1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断3.充盈缺损(fillingdefect)4.小的龛影(niche)3.充盈缺损(fillingdefect)中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬食管疾病全课件食管疾病全课件内窥镜检查目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高内窥镜检查目的：食管疾病全课件食管疾病全课件食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝肿瘤组织正常组织食管镜下染色检查2％甲苯胺蓝肿瘤组织正常组织进展期(有吞咽困难者)黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形上述解剖基础上造成黏膜膨出Gx：细胞分化程度不能确定湖北、山东、广东男多于女，年龄＞40岁如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。有时出现咽下困难或食物反流瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻食管憩室esophagealdiverticula壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术（4）H定义：癌细胞类型T4b：肿瘤侵及其他临近器官体重减轻(weightloss)食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。AchalasiaofCardia（1）T定义：原发肿瘤国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、Gx：细胞分化程度不能确定3％Lugol碘溶液癌变组织正常组织进展期(有吞咽困难者)3％Lugol碘溶液癌变组织正常组织食管拉网特点：a.简便（可用于普查）

b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网食管拉网特点：六、鉴别诊断食管良性狭窄、憩室食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食）食管良性肿瘤（平滑肌瘤、食管息肉）食管外压性改变六、鉴别诊断食管良性狭窄、憩室早期(无吞咽困难者)1.食管炎esophagitis2.食管憩室esophagealdiverticula3.食管静脉曲张esophagealvaricosity鉴别诊断(differentialdiagnosis)早期(无吞咽困难者)1.食管炎esophagi进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤五、食管癌的分期（2009版）（一）T、N、M、H、G定义Tx：原发肿瘤不能确定T0：无原发肿瘤证据Tis：重度不典型增生（腺癌无法确定原位癌）T1a：肿瘤侵及粘膜固有层T1b：肿瘤侵及粘膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T3：肿瘤侵及纤维膜T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其他临近器官Tm：多源癌（1）T定义：原发肿瘤五、食管癌的分期（2009版）（一）T、N、M、H、G定义TNx：区域淋巴结转移无法确定N0：无区域淋巴结转移N1a：1-2个区域淋巴结转移N1b:3-5个区域淋巴结转移N2:6-9个区域淋巴结转移N3:＞10个区域淋巴结转移（2）N定义：区域淋巴结转移Mx：远处转移无法确定M0：无远处转移M1：有远处转移（3）M定义：远处转移锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数Nx：区域淋巴结转移无法确定（2）N定义：区域淋巴结转H1：鳞癌H2：腺癌（4）H定义：癌细胞类型Gx：细胞分化程度不能确定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌（5）G定义：癌细胞分化程度H1：鳞癌（4）H定义：癌细胞类型Gx：细胞分化程度不能（二）分期分期TNMHG0is00-1Ia100-110022Ib10012100-3-4200-1II200-2-43-4a00--1-210--IIIa3-4a1a0--IIIb3-4a1b0---20--IV4b-----3-----1--（二）分期分期TNMHG0is00-1Ia100-11002T1N0M0

T1N0M0

三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula食管平滑肌瘤（最常见）切面为灰白色，为致密的实体肿块（一）手术治疗(operativetherapy)：恶液质—体重减轻、贫血（5）G定义：癌细胞分化程度Gx：细胞分化程度不能确定单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者多数累及食管周径的全部或绝大部分。T4b：肿瘤侵及其他临近器官经食管裂孔钝性剥除食管癌管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。放射治疗(radiotherapy)T4b：肿瘤侵及其他临近器官细胞学检查（食管拉网检查）（4）H定义：癌细胞类型侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人N0：无区域淋巴结转移T1a：肿瘤侵及粘膜固有层全世界每年约30万人死于食管癌N1b:3-5个区域淋巴结转移T2N0M0

或T3N0M0三、膈上憩室

epiphrenicdiverticulaTT1N1M0或T2N1M0T1N1M0或T2N1M0T3N1M0或T4anyNM0T3N1M0或T4anyNM0ⅣanyT、anyN、butM1ⅣanyT、anyN、butM1

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。预防

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开措施：1.病因学预防改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。措施：七、治疗（一）手术治疗(operativetherapy)

：早中期（I-IIIa期）无远处转移根治性手术适应证（首选）根治手术禁忌证有明显外侵或转移（IIIb-IV期）全身情况差不能耐受手术根治姑息七、治疗（一）手术治疗(operativetherapy)常用手术方法食管癌切除（颈、胸内）、胃—食管吻合术结（空）肠代食管术经食管裂孔钝性剥除食管癌

常用手术方法食管癌切除（颈、胸内）、胃—食管吻合术胃－食管胸内吻合胃－食管胸内吻合胃－食管颈部吻合胃－食管颈部吻合在高发区人群作普查、筛选。（3）M定义：远处转移T4b：肿瘤侵及其他临近器官AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。（1）T定义：原发肿瘤放疗+手术+放疗（+化疗）胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门全世界每年约30万人死于食管癌N1b:3-5个区域淋巴结转移梗阻——进行性吞咽困难、呕吐在高发区人群作普查、筛选。因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上5～10cm处（也称假性憩室，falsediverticula）。了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物T4b：肿瘤侵及其他临近器官三、膈上憩室

epiphrenicdiverticula小的龛影(niche)多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结食管平滑肌瘤（最常见）男多于女，年龄＞40岁结肠代食管在高发区人群作普查、筛选。结肠代食管

胃代食管

结肠代食管胃代食管结肠代食管食管疾病全课件食管癌的术后标本食管癌的术后标本食管疾病全课件姑息疗法胃或空肠造瘘食管胃短路吻合术减状手术食管腔内置管术姑息疗法胃或空肠造瘘附：常用切口上段：颈、右胸及腹部三切口中段：左后外侧切口或右胸腹双切口下段：左后外侧切口或胸腹联合切口附：常用切口上段：颈、右胸及腹部三切口颈部切口位置胸部切口位置颈部切口位置胸部切口位置三切口位置及体位三切口位置及体位胸腹切口位置胸腹切口位置6.术后并发症

(1)吻合口瘘

(2)吻合口狭窄6.术后并发症晚期，失去手术时机者全身情况差，无法耐受手术者放射治疗与化学治疗适应征放射治疗：化学治疗：对食管癌的效果差鳞癌、未分化癌：效果好腺癌：效果差晚期，失去手术时机者放射治疗与化学治疗适应征放射治疗：化学治单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者放射治疗(radiotherapy)辅助放射治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始单纯放射疗法：手术禁忌证，可以耐受放疗者放射治疗(radio（5）G定义：癌细胞分化程度黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。食管功能性失常（贲门失驰缓症、神经性厌食）管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂腺癌（包括腺棘癌）：0.壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断（临床表现+辅助检查）食管憩室esophagealdiverticula瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞N1b:3-5个区域淋巴结转移（5）G定义：癌细胞分化程度男多于女，年龄＞40岁T4b：肿瘤侵及其他临近器官临床表现（clinicalfeatures)诊断(diagnosis)（一）手术治疗(operativetherapy)：有时出现咽下困难或食物反流化学治疗(chemotherapy)

（1）术前新辅助：提高手术切除率（术前2～3周）（2）术后辅助：术后3～6周开始（5）G定义：癌细胞分化程度化学治疗(chemotherap电化学（ECT，DCT）生物治疗(应用BRM)

其他治疗综合治疗手术+放疗+化疗放疗+手术+放疗（+化疗）放疗+化疗电化学（ECT，DCT）其他治疗综合治疗手术+放疗+化疗扩散和转移1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚侵润、淋巴和血行转移呈跳跃性扩散和转移1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散侵润、淋巴和血行转八、预后预后：5年生存率:22.5～36.8%

10年生存率:17.2～19.7%八、预后贲门失弛缓症

AchalasiaofCardia

贲门失弛缓症

吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于20～50岁，女性稍多吞咽时食管体部无蠕动病因和病理

食管肌层内神经节变性、减少或缺如→正常推动力丧失→食物滞留→食管扩张、肥厚→食管黏膜充血、发炎及溃烂病因和病理临床表现（clinicalfeatures)咽下困难，时重时轻(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)体重减轻(weightloss)出血、贫血(bleeding/anaemia)临床表现（clinicalfeatures)诊断(diagnosis)

食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。BlackwellScienceLtd2001诊断(diagnosis)BlackwellScien治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张

治疗2.手术疗法

Heller手术抗反流手术(antirefluxoperation)

2.手术疗法食管良性肿瘤食管良性肿瘤较为少见分类：腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性肿瘤的3/4）较为少见症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血症状与体症食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常食管平滑肌瘤（最常见）治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下