膝关节交叉韧带损伤课件

十五、膝关节交叉韧带损伤ACL损伤是常见而又严重的运动员损伤，治疗不当将导致膝关节不稳而引起一系列后遗改变，从而严重影响膝关节运动功能。因此，其研究和临床治疗一直是骨科和运动创伤领域的一个重要课题。-十五、膝关节交叉韧带损伤ACL损伤是常见而又严重的运动员损伤1在运动创伤中，多发生于滑雪、篮球、摔跤、柔道、体操、曲棍球、自行车、艺术体操等运动专项中。其中女性发病率高于男性。膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定不可缺少的结构。-在运动创伤中，多发生于滑雪、篮球、摔跤、柔道、体操、曲棍球、2膝前交叉韧带膝前交叉韧带（ACL）是关节内滑膜外致密胶元纤维韧带。长约4厘米，宽1厘米。起自胫骨髁间前区，呈60度斜向后外上方，止于股骨外侧髁内侧面的上部。-膝前交叉韧带膝前交叉韧带（ACL）是关节内滑膜外致密胶元纤维3此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。前交叉韧带又可分为前内束及后外束两部分。-此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。-4前内束于膝屈曲90度时较紧张，膝外翻时易折断；后外束在膝伸至150度后较紧张，膝内翻时易折断。-前内束于膝屈曲90度时较紧张，膝外翻时易折断；-5膝后交叉韧带膝后交叉韧带（PCL）较前交叉韧带短，约为前交叉韧带的3／5，这个比率是膝关节的基本特点之一，它决定着各交叉韧带的作用机制。-膝后交叉韧带膝后交叉韧带（PCL）较前交叉韧带短，约为前交6后交叉韧带起自胫骨髁间后区，向前内方成70-80度角斜行止于股骨内侧髁的外侧面。-后交叉韧带起自胫骨髁间后区，向前内方成70-80度角斜行止于7同时，后交叉韧带还接收外侧半月板后角发出的一组纤维，称板股韧带。如果在其前者，又称为汉弗莱韧带（Humphryligament）；在其后者，则称为里斯伯格韧带（Wrisbergligament）。-同时，后交叉韧带还接收外侧半月板后角发出的一组纤维，称板股韧8后交叉韧带较粗大，其强度为前交叉韧带的2倍。后交叉韧带也分为前、后两束，伸膝位时后束紧张而前束相对松弛，屈膝位时前束紧张而后束相对松弛。-后交叉韧带较粗大，其强度为前交叉韧带的2倍。-9前、后交叉韧带交叉关系的简单记忆法人正立位向前时，前后交叉韧带关系有如同侧手中指叠于示指上的姿势，中指代表前交叉韧带，示指代表后交叉韧带。-前、后交叉韧带交叉关系的简单记忆法人正立位向前时，前后交叉韧10前、后交叉韧带的功能其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。前、后交叉韧带从透视图来观察，在矢状面上，前交叉韧带向后方延伸，而后交叉韧带则向前上方延伸，它们之间相互交叉；-前、后交叉韧带的功能其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。-11在额状面上，它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上，而其股骨附着点却相距约1.7厘米，因此后交叉韧带的走向是斜向上内，而前交叉韧带的走向是斜向上外，也形成一个交叉。-在额状面上，它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上，而其股骨附着12前、后交叉韧带保持膝关节的前后稳定，允许其作铰链样运动（hengemovement），并保持关节面互相接触。其可以用一机械模型来表示:-前、后交叉韧带保持膝关节的前后稳定，允许其作铰链样运动（he13两张硬纸板A和B之间用纸带ab和cd相接，每条纸带的两端分别连接在上硬纸板一端和下硬纸板的对侧端。这样，这两块硬纸板便可围绕两个铰链而互相倾斜，容许a和b、c和d相吻合，但它们不能相对地互相滑动。-两张硬纸板A和B之间用纸带ab和cd相接，-14在伸屈过程中，前、后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹即相当于膝关节瞬时运动中心轨迹。-在伸屈过程中，前、后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹即相15前、后交叉韧带与两侧半月板在膝关节内形成了一个“８”字形结构，与其它结构配合，使膝关节在3个轴上按一定的规律稳定地运动。-前、后交叉韧带与两侧半月板在膝关节内形成了一个“８”字形结16由此看来，前、后交叉韧带在膝关节的制导（guiding）中起着十分重要的作用（既限制膝关节的活动范围，又引导膝关节依照固定的规律活动称为制导）。-由此看来，前、后交叉韧带在膝关节的制导（guiding）中起17膝关节的主要稳定因素膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式和规律进行运动。其稳定则由骨骼结构、半月板、韧带及有关肌肉共同维持。除肌肉为动力性稳定因素外，其余为静力性稳定因素。-膝关节的主要稳定因素膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式18而韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的基本条件。韧带内有无髓神经纤维，运动时韧带受到张力，即反射地引起相应肌肉收缩，限制膝关节活动，保持稳定，称为韧带肌肉反射（ligamentous-musclarreflex）。如肌肉控制失效，则只有韧带被动的机械性限制作用，韧带的限制作用既与有关肌肉协同，韧带组合之间也相互协同。-而韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的基本条件。19膝关节在不同位置下起限制作用的韧带应力膝关节位置起限制作用的韧带（依作用主次排列）外翻伸直1.MCL2.ACL3.MCapsL4.PCL屈曲1.MCL2.ACL3.PCL内翻伸直1.ACLLCL2.PCL屈曲LCL过伸

1.ACL2.PCL前移

1.ACL2.MCL后移

PCL外旋

伸直ACLMCL屈曲1.MCL2.ACLLCL3.MCapsL内旋伸直1.ACL2.LCL3.PCL屈曲1.ACLPCL2.LCL膝关节在不同位置下起限制作用的韧带

-膝关节在不同位置下起限制作用的韧带应力膝关节位置起限制作用20导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落、车祸等强大暴力。-导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落21（一）病因病理膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。它包括捩伤、部分断裂、超限拉长及完全断裂等。如果未能及时采取有效措施，则可发生其修复过程中的松弛愈合，继发膝关节功能障碍或不稳。-（一）病因病理膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。-221．前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见。一般认为前交叉韧带断裂多系膝关节强力过伸、过屈、内旋、外展或强力屈曲内旋的结果。-1．前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见。-23如一个运动员奔跑中不慎滑倒，膝关节极度内旋屈曲，其小腿被压在身下，即可发生前交叉韧带损伤；膝骤然过伸，亦可使前交叉韧带损伤；此外，膝屈曲90度左右，小腿固定，大腿前面突然受到打击，使股骨向后错动，或小腿后面被撞击，胫骨上端向前错动，都可使前交叉韧带损伤。-如一个运动员奔跑中不慎滑倒，膝关节极度内旋屈曲，其小腿被压在24--25Henning等人（1994）报告在足球运动员前交叉韧带损伤中，防守移位及奔跑中踢球是最主要原因。在篮球运动员中，防守中移动弹跳及运球是损伤最主要的原因。伸膝位着地造成前交叉韧带损伤占29％，而足固定突然改变方向占24％，一步急停占17％。-Henning等人（1994）报告在足球运动员前交叉韧带损伤26在高山滑雪运动中，有大量的前交叉韧带损伤并逐年增加。Johnson（1994）报道来自美国的数据，即每天10万滑雪者中会发生50例前交叉韧带损伤。与男性相比，女性发病率明显增高。-在高山滑雪运动中，有大量的前交叉韧带损伤并逐年增加。-272．后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤为强大暴力所致，因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带最为强大。生物力学实验证明后交叉韧带对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍。-2．后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤为强大暴力所致，因为在膝关节28越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动的活动轴。因此，后交叉韧带损伤后，不仅造成关节直向不稳，还可导致膝关节旋转不稳和侧方不稳。-越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，-29①屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用：日常生活中如汽车、摩托车车祸时屈膝受伤（摩托车手胫骨结节撞击仪表盘造成PCL损伤，即所谓的“仪表盘损伤dashboardinjury”。-①屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用：-30②膝过伸暴力：暴力迫使膝关节处于过度过伸位，首先导致后交叉韧带断裂，若暴力继续作用，继而前交叉韧带也遭损伤。-②膝过伸暴力：-31③后旋暴力：当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机理导致复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯后交叉韧带损伤严重。-③后旋暴力：-32（二）症状与诊断膝关节有典型的急性损伤史：詹金斯（Jenkins,1985）指出，80％“PoP（帛裂）声”。同时伴有撕裂感，随即因膝关节软弱无力（不听使唤地）倒地，即时可有主动伸、屈关节运动，但关节疼痛剧烈，迅速肿胀。嗣后因关节积血和疼痛的加重及肌肉的保护性痉挛，关节不能伸直而处于屈曲位，关节功能障碍。-（二）症状与诊断膝关节有典型的急性损伤史：-33前抽屉试验

（theanteriordrawertest,ADT）：患者仰卧位，屈髋45度，屈膝30度或90度，小腿呈中立位，术者以臀部压住患者足背以固定之，双抱住患者小腿上端向前拉。正常情况下，向前移动在0.5厘米以下。-前抽屉试验

（theanteriordrawertes34向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。可分为3级。向前活动度为0.5厘米，为1＋；向前活动0.5-1厘米，为2＋；向前活动度为1厘米以上，则为3＋；-向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。-35前抽屉试验的阳性率分别是，单纯前交叉韧带损伤仅为54％；合并有内侧半月板撕裂时，增加至69％；合并有外侧半月板撕裂时，则为89％；当同时合并有内、外侧半月板撕裂时，阳性率可高达100％。而在慢性前交叉韧带损伤时，其阳性率为94％。-前抽屉试验的阳性率分别是，-36斯洛克姆（Slocum）试验在膝关节屈曲90度，足外旋15度作前抽屉试验，如果呈阳性，为膝前内侧旋转不稳，提示前交叉韧带损伤合并内侧副韧带和半月板损伤。-斯洛克姆（Slocum）试验在膝关节屈曲90度，足外旋137然后在膝屈曲90度，足内旋30度位，作前抽屉试验，如果是阳性，则为膝前外侧旋转不稳，提示有前交叉韧带损伤合并外侧结构松弛。如果为单纯的前交叉韧带损伤时，本试验应为阴性。-然后在膝屈曲90度，足内旋30度位，作前抽屉试验，-38拉赫曼（Lachman）试验患者仰卧位，术者将患者膝关节屈曲10－30度，一手固定大腿远端，另一手抓住小腿上端，在患者肌肉放松的情况下，尝试使胫骨向前移动，如果胫骨向前移超过0.5厘米（与健侧对比），则为阳性。表示前交叉韧带损伤或缺损。-拉赫曼（Lachman）试验患者仰卧位，术者将患者膝关节屈曲39急性前交叉韧带断裂时，在无麻醉下进行Lachman氏试验，其阳性率达80％；麻醉下达100％。而前抽屉试验在无麻醉下其阳性率仅为18％；麻醉下为50％。慢性前交叉韧带功能不全，两个试验诊断的准确率均为97％左右。-急性前交叉韧带断裂时，在无麻醉下进行Lachman氏试验，其40后抽屉试验

（posteriordrawertest,PDT）患者平卧位屈膝90度屈髋45度，检查者在固定骨盆和足部的前提下，前后推拉胫骨近端。应在旋转中立位、外旋15度和内旋30度的三种体位下重复进行检查。-后抽屉试验

（posteriordrawertest,41有时PDT阳性会误认为ADT阳性，因为PCL损伤后自然体位下胫骨上端后沉，以此为起点作PDT会误认为ADT阳性。因此必须对比双侧胫骨结节隆起的高度。-有时PDT阳性会误认为ADT阳性，-42或者屈髋、膝各90度，检查者以手托患者双足，如发现胫骨上端后沉，则为后沉征阳性，相当于PDT阳性。-或者屈髋、膝各90度，检查者以手托患者双足，如发现胫骨上端后43后方Lachmantest屈膝30度于胫骨近端施加向后的压力，使其向后移位。由于急性损伤的患者多可以耐受30度的屈膝，该试验可应用于急性期。-后方Lachmantest屈膝30度于胫骨近端施加向后的压44毛宾尧氏改良式前、后抽屉试验患者平卧伸膝位，若后交叉韧带断裂时，术者双手缓缓地抬起患者大腿下段约10厘米以下部，可见胫骨上段向后滑移，髌下段明显塌陷。若前交叉韧带断裂时，术者双手缓缓地抬起患侧小腿上段10厘米以上部，可股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。-毛宾尧氏改良式前、后抽屉试验患者平卧伸膝位，若后交叉韧带断裂45轴移试验（pivotshifttest）患者仰卧于检查床上，患肢屈膝约70度，屈髋于20度。术者一手压于患者膝外侧，另一手抓住足部上方使之轻度内旋，并给予患膝外翻应力，然后使膝关节逐渐伸直。-轴移试验（pivotshifttest）患者仰卧于检查46当伸直动作在最后20度左右时，有突然的滑动（slip）或震动（jop）感。而膝关节由伸直位逐渐屈曲时，在20－30度亦产生同样的感觉，即为轴移试验阳性。-当伸直动作在最后20度左右时，有突然的滑动（slip）或震动47这种滑动感或震动感是由于前交叉韧带失效所致。而这一现象的产生是由于髂胫束在伸膝到最后20度以前时，对胫骨外髁是一个拉向后方的稳定力；-这种滑动感或震动感是由于前交叉韧带失效所致。-48而伸膝到最后20度以后，则由于髂胫束向前移过了股骨髁的旋转中心与股四头肌一起，使胫骨外髁产生向前的半脱位；而在屈膝时，髂胫束滑向膝关节旋转中心的后方，变成牵拉胫骨外髁向后使之复位。-而伸膝到最后20度以后，则由于髂胫束向前移过了股骨髁的旋转中49X线检查①X线平片：可显示因韧带牵拉而造成的在ACL的胫骨髁间前区附着部，PCL的胫骨髁间后区附着部，MCL股骨髁部的附着区，LCL的腓骨头尖附着区的撕脱骨折块。此外，应注意有无合并胫骨平台的骨折。-X线检查①X线平片：-50②应力X线片：正位应力片系在膝关节0度位加以内外翻应力摄片，测量其内、外侧间隙的改变。而侧位应力片应在屈膝90度位摄片，以股骨髁后缘切线为基线进行测量。-②应力X线片：-51也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片，或主动应力摄片。应力摄片可更加精确地判断是否有不稳定以及其严重程度。-也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片，或主动应力52一般认为胫骨后缘至股骨后缘的距离达5毫米时可能诊断为ACL或PCL损伤。美国运动医学联合会（1968）对于应力状态下的不稳定进行分级：轻度移位小于5毫米；中度移位在5－10毫米之间；重度移位大于10毫米。-一般认为胫骨后缘至股骨后缘的距离达5毫米时可能诊断为ACL或53KT1000（2000）微电脑控制抽屉试验测试仪是用以测量当ACL失效后，关节松弛程度的一种工具。当手提拉柄造成胫骨上端向前移位时，通过指示器可读出其前移的数据。如与健侧对比超过3毫米时，即有诊断意义。-KT1000（2000）微电脑控制抽屉试验测试仪是用以测量当54国家体育总局成都运动创伤研究所刘波研究员也研制出与其相似的测试设备。-国家体育总局成都运动创伤研究所刘波研究员也研制出与其相似的测55磁共振（MRI）检查可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度，以及是否合并其他关节内外结构的损伤。是目前诊断交叉韧带损伤的最好的无损伤性检查。磁共振检查对后交叉韧带损伤的诊断较前交叉韧带更为可靠。-磁共振（MRI）检查可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度，56关节镜检查可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂，以及断端的出血或血凝块。目前关节镜被认为是诊断关节内结构损伤的“金标准”。-关节镜检查可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂，以及断端的出57--58但即使在直视下，也难以完全准确地评价韧带结构的完整性。Kennedy等发现，韧带损伤后肉眼观察下的完整韧带，通过电镜常能发现胶原纤维的撕裂，且韧带内部的纤维撕裂较其表面更加明显。因此，关节镜检查中必须仔细检查韧带的纤维结构，并借助术中应力试验和探针，尽可能地避免漏诊。-但即使在直视下，也难以完全准确地评价韧带结构的完整性。-59总之，膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定的辅助检查，其中以MRI和关节镜诊断价值较大。-总之，膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定60美国运动医学联合会（1968）将韧带损伤的严重程度分为3度：Ⅰ度极少部分韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；Ⅱ度较多的韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；Ⅲ度韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳。这一分类方法对于临床综合分析有一定的参考价值。-美国运动医学联合会（1968）将韧带损伤的严重程度分为3度：61（三）治疗1．韧带部分断裂急性期：尽快消除关节积血，行关节穿刺抽净积血，绷带包扎并以铁丝托板或石膏托加厚棉花固定伤膝于屈曲26－60度位6－8周。外敷新伤药加泽泻、泽兰、防已、赤芍、牛膝、龙骨等。内服三七散、七厘散、桃红四物汤加减。-（三）治疗1．韧带部分断裂-62慢性期：外敷黄芪、赤芍、泽泻、土鳖虫、续断、牛膝、穿山甲、当归、紫河车等。内服强筋丸或健步虎潜丸。配合理疗、功能练习。-慢性期：外敷黄芪、赤芍、泽泻、土鳖虫、续断、牛膝、穿山甲、当63针灸治疗：初期取委中、犊鼻（同侧），快针。后取天井（对侧）留针加患膝运动15分钟。中、后期取阿是穴温针，后取对侧尺泽加运动患膝15分钟。间日1次。-针灸治疗：-642．韧带完全断裂对于单纯的前交叉韧带撕裂，患者活动的水平是决定治疗方法的唯一重要的因素。对于愿意改变为低风险生活方式的人而言，非手术治疗可能是成功的。但是对于一些热衷于户外活动，如徒步旅行、骑自车或滑雪，踢足球等运动的患者来说，要达到这些活动的强度是通常比较困难。-2．韧带完全断裂对于单纯的前交叉韧带撕裂，患者活动的水平是决65因此，如果患者要继续维持这种积极的生活方式，应考虑前交叉韧带重建手术。特别是前、后交叉韧带完全断裂，合并膝内、外或后侧稳定结构损伤，有膝部明显侧向和旋转不稳者，均应早期进行手术治疗。-因此，如果患者要继续维持这种积极的生活方式，应考虑前交叉韧带66目前趋向于作前交叉韧带重建手术。使用的移植物有三种主要类型：即自体骨－髌－骨（BPTB）重建术、自体四股半腱肌重建术、同种异体BPTB重建术。-目前趋向于作前交叉韧带重建手术。使用的移植物有三种主要类型：67而后交叉韧带重建术较肯定的有髌韧带中1／3移位术腓肠肌内侧头移位术改良腘肌移位术。-而后交叉韧带重建术较肯定的有-683．功能锻炼膝交叉韧带急性损伤后，无论是手术还是非手术治疗，都必须进行正规而系统的伤后训练。在医生的指导下，按运动处方循序渐进进行锻炼。有条件的定期进行等速肌力评定，作为训练效果的参考。-3．功能锻炼膝交叉韧带急性损伤后，无论是手术还是非手术治疗，69可参照膝侧副韧带的训练程序，但在训练时应注意：①前交叉韧带损伤腘绳肌的恢复先于股四头肌②重点训练腘绳肌③康复后期避免下坡跑④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值⑤后交叉韧带损伤后，股四头肌恢复先于腘绳肌⑥加强膝关节灵敏度的训练-可参照膝侧副韧带的训练程序，但在训练时应注意：-70①前交叉韧带损伤后，腘绳肌的恢复先于股四头肌前交叉韧带损伤后早期不宜作充分的伸膝练习或单独训练股四头肌，因其可使胫骨前移增加新愈合韧带的张力。宜使腘绳肌的恢复先于股四头肌。也有人主张先使腘绳肌恢复至健侧水平，再行股四头肌练习。-①前交叉韧带损伤后，腘绳肌的恢复先于股四头肌前交叉韧带损伤后71②重点训练腘绳肌腘绳肌是膝关节的基本功力稳定器，它和前交叉韧带起协同作用，并保护前交叉韧带免受过度的应力，因此，在前交叉韧带损伤后，重点训练腘绳肌将会收到较理想的效果。-②重点训练腘绳肌腘绳肌是膝关节的基本功力稳定器，它和前交叉韧72③康复后期避免下坡跑康复后期，要提醒患者避免下坡跑，因以每小时7～8公里的速度跑4.5度下坡时，引起的前交叉韧带延长为平地跑的两倍。-③康复后期避免下坡跑康复后期，要提醒患者避免下坡跑，-73④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值伤后训练结束时，腘绳肌/股四头肌比值正常或接近正常即可；对于运动员，治疗后的腘绳肌/股四头肌比值应在85%或更高才较理想。-④注意恢复腘绳肌/股四头肌的正常比值伤后训练结束时，腘绳肌/74⑤后交叉韧带损伤后，股四头肌恢复先于腘绳肌后交叉韧带断裂的伤后训练，股四头肌更重要。应使股四头肌恢复先于腘绳肌-⑤后交叉韧带损伤后，股四头肌恢复先于腘绳肌后交叉韧带断裂的伤75⑥加强膝关节灵敏度的训练在功能锻炼的后期，应加强膝关节灵敏度的训练，比如进行折返跑练习，以提高神经肌肉的灵敏度，恢复和重新建立韧带肌肉反射，增强和保护膝关节的稳定性。-⑥加强膝关节灵敏度的训练在功能锻炼的后期，应加强膝关节灵敏度76（四）预防加强下肢肌肉力量的练习，增强膝关节的稳定性防止膝韧带损伤；已有韧带损伤历史而膝关节不稳者，在比赛时应使用粘膏支持带保护。-（四）预防加强下肢肌肉力量的练习，增强膝关节的稳定性防止膝韧77十五、膝关节交叉韧带损伤ACL损伤是常见而又严重的运动员损伤，治疗不当将导致膝关节不稳而引起一系列后遗改变，从而严重影响膝关节运动功能。因此，其研究和临床治疗一直是骨科和运动创伤领域的一个重要课题。-十五、膝关节交叉韧带损伤ACL损伤是常见而又严重的运动员损伤78在运动创伤中，多发生于滑雪、篮球、摔跤、柔道、体操、曲棍球、自行车、艺术体操等运动专项中。其中女性发病率高于男性。膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定不可缺少的结构。-在运动创伤中，多发生于滑雪、篮球、摔跤、柔道、体操、曲棍球、79膝前交叉韧带膝前交叉韧带（ACL）是关节内滑膜外致密胶元纤维韧带。长约4厘米，宽1厘米。起自胫骨髁间前区，呈60度斜向后外上方，止于股骨外侧髁内侧面的上部。-膝前交叉韧带膝前交叉韧带（ACL）是关节内滑膜外致密胶元纤维80此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。前交叉韧带又可分为前内束及后外束两部分。-此韧带分别与内侧半月板的前端和外侧半月板的前端愈合。-81前内束于膝屈曲90度时较紧张，膝外翻时易折断；后外束在膝伸至150度后较紧张，膝内翻时易折断。-前内束于膝屈曲90度时较紧张，膝外翻时易折断；-82膝后交叉韧带膝后交叉韧带（PCL）较前交叉韧带短，约为前交叉韧带的3／5，这个比率是膝关节的基本特点之一，它决定着各交叉韧带的作用机制。-膝后交叉韧带膝后交叉韧带（PCL）较前交叉韧带短，约为前交83后交叉韧带起自胫骨髁间后区，向前内方成70-80度角斜行止于股骨内侧髁的外侧面。-后交叉韧带起自胫骨髁间后区，向前内方成70-80度角斜行止于84同时，后交叉韧带还接收外侧半月板后角发出的一组纤维，称板股韧带。如果在其前者，又称为汉弗莱韧带（Humphryligament）；在其后者，则称为里斯伯格韧带（Wrisbergligament）。-同时，后交叉韧带还接收外侧半月板后角发出的一组纤维，称板股韧85后交叉韧带较粗大，其强度为前交叉韧带的2倍。后交叉韧带也分为前、后两束，伸膝位时后束紧张而前束相对松弛，屈膝位时前束紧张而后束相对松弛。-后交叉韧带较粗大，其强度为前交叉韧带的2倍。-86前、后交叉韧带交叉关系的简单记忆法人正立位向前时，前后交叉韧带关系有如同侧手中指叠于示指上的姿势，中指代表前交叉韧带，示指代表后交叉韧带。-前、后交叉韧带交叉关系的简单记忆法人正立位向前时，前后交叉韧87前、后交叉韧带的功能其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。前、后交叉韧带从透视图来观察，在矢状面上，前交叉韧带向后方延伸，而后交叉韧带则向前上方延伸，它们之间相互交叉；-前、后交叉韧带的功能其主要作用是防止胫骨向前、后的移位。-88在额状面上，它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上，而其股骨附着点却相距约1.7厘米，因此后交叉韧带的走向是斜向上内，而前交叉韧带的走向是斜向上外，也形成一个交叉。-在额状面上，它们的胫骨附着点在关节的前后轴线上，而其股骨附着89前、后交叉韧带保持膝关节的前后稳定，允许其作铰链样运动（hengemovement），并保持关节面互相接触。其可以用一机械模型来表示:-前、后交叉韧带保持膝关节的前后稳定，允许其作铰链样运动（he90两张硬纸板A和B之间用纸带ab和cd相接，每条纸带的两端分别连接在上硬纸板一端和下硬纸板的对侧端。这样，这两块硬纸板便可围绕两个铰链而互相倾斜，容许a和b、c和d相吻合，但它们不能相对地互相滑动。-两张硬纸板A和B之间用纸带ab和cd相接，-91在伸屈过程中，前、后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹即相当于膝关节瞬时运动中心轨迹。-在伸屈过程中，前、后交叉韧带之间的交叉点所形成的运动轨迹即相92前、后交叉韧带与两侧半月板在膝关节内形成了一个“８”字形结构，与其它结构配合，使膝关节在3个轴上按一定的规律稳定地运动。-前、后交叉韧带与两侧半月板在膝关节内形成了一个“８”字形结93由此看来，前、后交叉韧带在膝关节的制导（guiding）中起着十分重要的作用（既限制膝关节的活动范围，又引导膝关节依照固定的规律活动称为制导）。-由此看来，前、后交叉韧带在膝关节的制导（guiding）中起94膝关节的主要稳定因素膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式和规律进行运动。其稳定则由骨骼结构、半月板、韧带及有关肌肉共同维持。除肌肉为动力性稳定因素外，其余为静力性稳定因素。-膝关节的主要稳定因素膝关节根据其解剖生理特点，按照一定的方式95而韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的基本条件。韧带内有无髓神经纤维，运动时韧带受到张力，即反射地引起相应肌肉收缩，限制膝关节活动，保持稳定，称为韧带肌肉反射（ligamentous-musclarreflex）。如肌肉控制失效，则只有韧带被动的机械性限制作用，韧带的限制作用既与有关肌肉协同，韧带组合之间也相互协同。-而韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的基本条件。96膝关节在不同位置下起限制作用的韧带应力膝关节位置起限制作用的韧带（依作用主次排列）外翻伸直1.MCL2.ACL3.MCapsL4.PCL屈曲1.MCL2.ACL3.PCL内翻伸直1.ACLLCL2.PCL屈曲LCL过伸

1.ACL2.PCL前移

1.ACL2.MCL后移

PCL外旋

伸直ACLMCL屈曲1.MCL2.ACLLCL3.MCapsL内旋伸直1.ACL2.LCL3.PCL屈曲1.ACLPCL2.LCL膝关节在不同位置下起限制作用的韧带

-膝关节在不同位置下起限制作用的韧带应力膝关节位置起限制作用97导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落、车祸等强大暴力。-导致后交叉韧带损伤的因素常见于膝部扭转、压砸、撞击、高处坠落98（一）病因病理膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。它包括捩伤、部分断裂、超限拉长及完全断裂等。如果未能及时采取有效措施，则可发生其修复过程中的松弛愈合，继发膝关节功能障碍或不稳。-（一）病因病理膝交叉韧带损伤是膝关节内严重损伤之一。-991．前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见。一般认为前交叉韧带断裂多系膝关节强力过伸、过屈、内旋、外展或强力屈曲内旋的结果。-1．前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤比后交叉韧带损伤多见。-100如一个运动员奔跑中不慎滑倒，膝关节极度内旋屈曲，其小腿被压在身下，即可发生前交叉韧带损伤；膝骤然过伸，亦可使前交叉韧带损伤；此外，膝屈曲90度左右，小腿固定，大腿前面突然受到打击，使股骨向后错动，或小腿后面被撞击，胫骨上端向前错动，都可使前交叉韧带损伤。-如一个运动员奔跑中不慎滑倒，膝关节极度内旋屈曲，其小腿被压在101--102Henning等人（1994）报告在足球运动员前交叉韧带损伤中，防守移位及奔跑中踢球是最主要原因。在篮球运动员中，防守中移动弹跳及运球是损伤最主要的原因。伸膝位着地造成前交叉韧带损伤占29％，而足固定突然改变方向占24％，一步急停占17％。-Henning等人（1994）报告在足球运动员前交叉韧带损伤103在高山滑雪运动中，有大量的前交叉韧带损伤并逐年增加。Johnson（1994）报道来自美国的数据，即每天10万滑雪者中会发生50例前交叉韧带损伤。与男性相比，女性发病率明显增高。-在高山滑雪运动中，有大量的前交叉韧带损伤并逐年增加。-1042．后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤为强大暴力所致，因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带最为强大。生物力学实验证明后交叉韧带对抗外力的强度相当于前交叉韧带的两倍。-2．后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤为强大暴力所致，因为在膝关节105越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动的活动轴。因此，后交叉韧带损伤后，不仅造成关节直向不稳，还可导致膝关节旋转不稳和侧方不稳。-越来越多的学者认为它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，-106①屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用：日常生活中如汽车、摩托车车祸时屈膝受伤（摩托车手胫骨结节撞击仪表盘造成PCL损伤，即所谓的“仪表盘损伤dashboardinjury”。-①屈膝位胫骨上端受到由前向后的暴力作用：-107②膝过伸暴力：暴力迫使膝关节处于过度过伸位，首先导致后交叉韧带断裂，若暴力继续作用，继而前交叉韧带也遭损伤。-②膝过伸暴力：-108③后旋暴力：当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机理导致复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯后交叉韧带损伤严重。-③后旋暴力：-109（二）症状与诊断膝关节有典型的急性损伤史：詹金斯（Jenkins,1985）指出，80％“PoP（帛裂）声”。同时伴有撕裂感，随即因膝关节软弱无力（不听使唤地）倒地，即时可有主动伸、屈关节运动，但关节疼痛剧烈，迅速肿胀。嗣后因关节积血和疼痛的加重及肌肉的保护性痉挛，关节不能伸直而处于屈曲位，关节功能障碍。-（二）症状与诊断膝关节有典型的急性损伤史：-110前抽屉试验

（theanteriordrawertest,ADT）：患者仰卧位，屈髋45度，屈膝30度或90度，小腿呈中立位，术者以臀部压住患者足背以固定之，双抱住患者小腿上端向前拉。正常情况下，向前移动在0.5厘米以下。-前抽屉试验

（theanteriordrawertes111向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。可分为3级。向前活动度为0.5厘米，为1＋；向前活动0.5-1厘米，为2＋；向前活动度为1厘米以上，则为3＋；-向前活动度加大，表明前交叉韧带损伤。-112前抽屉试验的阳性率分别是，单纯前交叉韧带损伤仅为54％；合并有内侧半月板撕裂时，增加至69％；合并有外侧半月板撕裂时，则为89％；当同时合并有内、外侧半月板撕裂时，阳性率可高达100％。而在慢性前交叉韧带损伤时，其阳性率为94％。-前抽屉试验的阳性率分别是，-113斯洛克姆（Slocum）试验在膝关节屈曲90度，足外旋15度作前抽屉试验，如果呈阳性，为膝前内侧旋转不稳，提示前交叉韧带损伤合并内侧副韧带和半月板损伤。-斯洛克姆（Slocum）试验在膝关节屈曲90度，足外旋1114然后在膝屈曲90度，足内旋30度位，作前抽屉试验，如果是阳性，则为膝前外侧旋转不稳，提示有前交叉韧带损伤合并外侧结构松弛。如果为单纯的前交叉韧带损伤时，本试验应为阴性。-然后在膝屈曲90度，足内旋30度位，作前抽屉试验，-115拉赫曼（Lachman）试验患者仰卧位，术者将患者膝关节屈曲10－30度，一手固定大腿远端，另一手抓住小腿上端，在患者肌肉放松的情况下，尝试使胫骨向前移动，如果胫骨向前移超过0.5厘米（与健侧对比），则为阳性。表示前交叉韧带损伤或缺损。-拉赫曼（Lachman）试验患者仰卧位，术者将患者膝关节屈曲116急性前交叉韧带断裂时，在无麻醉下进行Lachman氏试验，其阳性率达80％；麻醉下达100％。而前抽屉试验在无麻醉下其阳性率仅为18％；麻醉下为50％。慢性前交叉韧带功能不全，两个试验诊断的准确率均为97％左右。-急性前交叉韧带断裂时，在无麻醉下进行Lachman氏试验，其117后抽屉试验

（posteriordrawertest,PDT）患者平卧位屈膝90度屈髋45度，检查者在固定骨盆和足部的前提下，前后推拉胫骨近端。应在旋转中立位、外旋15度和内旋30度的三种体位下重复进行检查。-后抽屉试验

（posteriordrawertest,118有时PDT阳性会误认为ADT阳性，因为PCL损伤后自然体位下胫骨上端后沉，以此为起点作PDT会误认为ADT阳性。因此必须对比双侧胫骨结节隆起的高度。-有时PDT阳性会误认为ADT阳性，-119或者屈髋、膝各90度，检查者以手托患者双足，如发现胫骨上端后沉，则为后沉征阳性，相当于PDT阳性。-或者屈髋、膝各90度，检查者以手托患者双足，如发现胫骨上端后120后方Lachmantest屈膝30度于胫骨近端施加向后的压力，使其向后移位。由于急性损伤的患者多可以耐受30度的屈膝，该试验可应用于急性期。-后方Lachmantest屈膝30度于胫骨近端施加向后的压121毛宾尧氏改良式前、后抽屉试验患者平卧伸膝位，若后交叉韧带断裂时，术者双手缓缓地抬起患者大腿下段约10厘米以下部，可见胫骨上段向后滑移，髌下段明显塌陷。若前交叉韧带断裂时，术者双手缓缓地抬起患侧小腿上段10厘米以上部，可股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。-毛宾尧氏改良式前、后抽屉试验患者平卧伸膝位，若后交叉韧带断裂122轴移试验（pivotshifttest）患者仰卧于检查床上，患肢屈膝约70度，屈髋于20度。术者一手压于患者膝外侧，另一手抓住足部上方使之轻度内旋，并给予患膝外翻应力，然后使膝关节逐渐伸直。-轴移试验（pivotshifttest）患者仰卧于检查123当伸直动作在最后20度左右时，有突然的滑动（slip）或震动（jop）感。而膝关节由伸直位逐渐屈曲时，在20－30度亦产生同样的感觉，即为轴移试验阳性。-当伸直动作在最后20度左右时，有突然的滑动（slip）或震动124这种滑动感或震动感是由于前交叉韧带失效所致。而这一现象的产生是由于髂胫束在伸膝到最后20度以前时，对胫骨外髁是一个拉向后方的稳定力；-这种滑动感或震动感是由于前交叉韧带失效所致。-125而伸膝到最后20度以后，则由于髂胫束向前移过了股骨髁的旋转中心与股四头肌一起，使胫骨外髁产生向前的半脱位；而在屈膝时，髂胫束滑向膝关节旋转中心的后方，变成牵拉胫骨外髁向后使之复位。-而伸膝到最后20度以后，则由于髂胫束向前移过了股骨髁的旋转中126X线检查①X线平片：可显示因韧带牵拉而造成的在ACL的胫骨髁间前区附着部，PCL的胫骨髁间后区附着部，MCL股骨髁部的附着区，LCL的腓骨头尖附着区的撕脱骨折块。此外，应注意有无合并胫骨平台的骨折。-X线检查①X线平片：-127②应力X线片：正位应力片系在膝关节0度位加以内外翻应力摄片，测量其内、外侧间隙的改变。而侧位应力片应在屈膝90度位摄片，以股骨髁后缘切线为基线进行测量。-②应力X线片：-128也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片，或主动应力摄片。应力摄片可更加精确地判断是否有不稳定以及其严重程度。-也可将下肢置于支架上，以重量悬垂进行被动应力摄片，或主动应力129一般认为胫骨后缘至股骨后缘的距离达5毫米时可能诊断为ACL或PCL损伤。美国运动医学联合会（1968）对于应力状态下的不稳定进行分级：轻度移位小于5毫米；中度移位在5－10毫米之间；重度移位大于10毫米。-一般认为胫骨后缘至股骨后缘的距离达5毫米时可能诊断为ACL或130KT1000（2000）微电脑控制抽屉试验测试仪是用以测量当ACL失效后，关节松弛程度的一种工具。当手提拉柄造成胫骨上端向前移位时，通过指示器可读出其前移的数据。如与健侧对比超过3毫米时，即有诊断意义。-KT1000（2000）微电脑控制抽屉试验测试仪是用以测量当131国家体育总局成都运动创伤研究所刘波研究员也研制出与其相似的测试设备。-国家体育总局成都运动创伤研究所刘波研究员也研制出与其相似的测132磁共振（MRI）检查可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度，以及是否合并其他关节内外结构的损伤。是目前诊断交叉韧带损伤的最好的无损伤性检查。磁共振检查对后交叉韧带损伤的诊断较前交叉韧带更为可靠。-磁共振（MRI）检查可清楚显示前、后交叉带损伤的部位和程度，133关节镜检查可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂，以及断端的出血或血凝块。目前关节镜被认为是诊断关节内结构损伤的“金标准”。-关节镜检查可见前、后交叉韧带部分断裂或完全断裂，以及断端的出134--135但即使在直视下，也难以完全准确地评价韧带结构的完整性。Kennedy等发现，韧带损伤后肉眼观察下的完整韧带，通过电镜常能发现胶原纤维的撕裂，且韧带内部的纤维撕裂较其表面更加明显。因此，关节镜检查中必须仔细检查韧带的纤维结构，并借助术中应力试验和探针，尽可能地避免漏诊。-但即使在直视下，也难以完全准确地评价韧带结构的完整性。-136总之，膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定的辅助检查，其中以MRI和关节镜诊断价值较大。-总之，膝关节交叉韧带损伤的诊断，仍以临床表现为主，并结合一定137美国运动医学联合会（1968）将韧带损伤的严重程度分为3度：Ⅰ度极少部分韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；Ⅱ度较多的韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应；Ⅲ度韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳。这一分类方法对于临床综合分析有一定的参考价值。-美国运动医学联合会（1968）将韧带损伤的严重程度分为3度：138（三）治疗1．韧带部分断裂急性期：尽快消除关节积血，行关节穿刺抽净积血