儿科学-见习课液体疗法

液体疗法中南大学湘雅二医院儿科学教研室小儿腹泻病因鉴别轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎金葡菌肠炎伪膜性小肠结肠炎呕泻关系先呕后泻先泻后呕泻泻大便水样、蛋花样，不臭蛋花样，粘液，臭海水样或暗绿色，臭黄绿色水样便，黄白色伪膜中毒症状一般无明显有有病程3-8天3-7天治疗自限性抗菌治疗

抗菌治疗

停抗生素小儿腹泻分类急性腹泻：病程＜2周迁延性腹泻：病程在2周-2月之间慢性腹泻：病程＞2月2周2月急性腹泻慢性腹泻迁延性腹泻小儿腹泻病因分型轻型腹泻重型腹泻病因多由饮食因素或肠道外因素引起多由肠道内感染引起起病方式可急可缓常急性起病大便次数10余次/日>10余次/日或数十次大便形状黄色、稀、蛋花样，皂块水样、量多、有粘液大便镜检大量脂肪球少量或大量白细胞中毒症状无有水电解质紊乱不明显或仅轻度脱水较明显，脱水在中度以上小儿腹泻治疗饮食治疗补液治疗药物治疗小儿腹泻治疗饮食治疗强调继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间饮食个体化调整病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶等）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。小儿腹泻治疗补液治疗口服补液静脉补液小儿腹泻治疗口服补液适应证：预防脱水、轻度或中度脱水无明显周围循环障碍者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释禁忌证：严重呕吐、腹胀、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症配方：低渗透压配方（2002年WHO推荐）

氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水至1000ml配成。总渗透压245mOsm/L小儿腹泻治疗静脉补液目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。补液原则原则措施正确判断脱水(程度、性质)、酸中毒、电解质紊乱周密计划三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁随机应变

根据病情变化随时调整液体量、性、速标本兼治

小儿腹泻脱水程度判断程度失水量占体重症状体征%ml/kg精神眼泪尿量前囟眼眶凹陷唇粘膜皮肤弹性循环情况口渴程度轻度3-550稍差稍少稍凹稍干燥尚可正常稍中度5-1050-100萎靡减少凹陷干燥差四肢稍凉明显重度10以上100-120极差少/无深凹极干燥极差四肢厥冷明显花纹小儿腹泻脱水性质判断类型失钠程度血钠(mmol/L)受累部位病因临床特点等渗性失钠=失水130-150细胞外为主腹泻一般脱水征低渗性失钠>失水<130细胞外腹泻、营养不良循环受累高渗性失钠<失水>150细胞内高热、大汗、呕泻脱水症状最重，神经系统体征代谢性酸中毒CO2CP(mmol/L)临床表现轻度13-18症状不明显，仅呼吸频率加快中度9-13呼吸深促，恶心、呕吐、烦躁，抑制重度<9心率慢，心缩力下降，血压下降，心衰，室颤临床表现：腹泻常伴代酸，往往脱水与酸中毒成正比。治疗：轻、中度酸中毒无需另行纠正，重度酸中毒需补碱（先提高HCO3-5mmol/L）。由于机体的调节，多数患儿无需补足总量即可恢复，静脉滴注24h后复查动脉血气，再决定补给碱性液体。（5%碳酸氢钠5ml/kg，4%碳酸氢钠6ml/kg，1.4%碳酸氢钠20ml/kg。）常用换算公式钠：1mmol≈生理盐水6.5ml钾：1mmol≈10%氯化钾0.75ml碳酸氢钠：1mmol≈5%碳酸氢钠1.67ml

0.6mmol≈5%碳酸氢钠1ml酸中毒的补碱公式：-碱剩余×0.3×体重=碳酸氢钠（mmol）-碱剩余×0.5×体重=5%碳酸氢钠（ml）

稀释成1.4%的溶液输入，先补1/2量。13电解质紊乱病因临床表现治疗注意事项低钾血症久泻、营养不良、中度以上脱水、低渗性脱水。血钾<3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低、心脏、肾脏、消化系统改变轻度口服补钾200-300mg/(kg.d);重度静脉补钾300-450mg/(kg.d)，浓度：一般0.15%-0.2%(<0.3%),新生儿<0.15%。KCl总量静滴时间每日>8h(6-8h),见尿补钾，持续给钾4-6d。低钙血症血钙<1.87mmol/L神经肌肉兴奋性增高10%葡萄糖酸钙5-10ml静滴，必要时重复低镁血症血镁<0.53mmol/L神经肌肉兴奋性增高25%硫酸镁0.1ml/(kg.次)深部肌内注射，Q6-8h×2-3次高钾血症血钾≥5.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低，心电图变化10%葡萄糖酸钙,静脉推注;10%葡萄糖+胰岛素,静脉滴注;碳酸氢钠;阳离子交换树脂、排钾利尿剂。低钾血症脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失静脉补液液体选择等渗液≠等张液16等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等（300mOsm/L左右）。等张液：能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液。静脉补液液体选择175%葡萄糖液：等渗液，无张力10%葡萄糖液：高渗液，无张力0.9%氯化钠:等渗，等张1.4%碳酸氢钠:等渗，等张液体疗法常见液体及配置1810%葡萄糖0.9%生理盐水1.4%碳酸氢钠张力2:1溶液2113:2:1溶液3211/24:3:2溶液3422/31:2溶液1份2:1溶液+2份10%葡萄糖1/3生理维持液(1/5张)：4份10%葡萄糖(80ml)＋1份生理盐水(20ml)＋10%氯化钾1.5ml/100ml。等张含钠液占混合液体量的几分之几，混合液即为几分之几张。思考题：计算张力5%碳酸氢钠50ml+生理盐水50ml+5%葡萄糖200ml静脉补液原则19步骤(24字方针)先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，惊跳补钙，重快轻慢，低快高慢。方案三步走：扩容、补充累积损失量、维持补液阶段三定：定量、定性、定速静脉补液定量20轻度中度重度张力累积损失量5050-100100-120继续损失量10-3010-3010-301/2-1/4张生理需要量60-8060-8060-801/4-1/5张总量90-120120-150150-180此表适用于<3岁婴幼儿总量于学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量

重度脱水静脉补液（24h）21扩容补充累积损失量维持补液定量20ml/kg.次(总量<300ml)，包括在累积损失量中总量1/2总量1/2定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氢钠为最佳等渗性脱水1/2张（3:2:1）1/3-1/4张低渗性脱水2/3张（4:3:2）高渗性脱水1/3张（1:2）定速30-60min内，“成线不成滴”等渗性、低渗性及中度以上脱水，累积损失量头8h输完，8-10ml/

(kg.h)。高渗性、轻度失水，累积损失量于前12h输完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h)重度脱水静脉补液（24h）22纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需额外纠正，重度用1.4%碳酸氢钠扩容。补钾：见尿补钾，扩容后补钾。钙、镁的补充：抽搐患儿补钙无效考虑低镁。重度脱水静脉补液（第二天）23经过24h补液后，水电解质紊乱已基本纠正，第2天主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热能，“三定”方案与第1天相同。总量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，异常损失量丢多少补多少。定性：1/5张。定速：两部分液体相加于12-24h内均匀滴入。小儿腹泻治疗药物治疗抗生素微生态治疗：妈咪爱、金双歧、布拉氏酵母菌等肠粘膜保护剂：蒙脱石抗分泌锌剂避免用止泻剂病案分析一男，2岁，因发热、腹泻2天于8月12日入院。2天前无明显诱因突然出现发热、头痛、排便次数增多，开始为黄色水样便，每次量多，发热当晚开始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同时伴有阵发性腹痛。患儿去当地诊所看病，诊断为“急性肠炎”，给予“氨苄青霉素”静脉点滴。因发热持续不退，体温在38-39℃之间波动，同时大量血水样大便。12小时无尿，转入我院。体查：T38.8℃，R28次/分，P128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色苍黄，皮肤弹性差、有花斑，眼眶明显凹陷，口唇樱桃红，唇粘膜干燥，双肺呼吸音清，心率128次/分，心音钝，腹软，无明显压痛，肝肋下1cm，脾未及，肠鸣音弱，双肾压叩痛（-），四肢冰凉，双膝反射未引出。实验室检查：大便常规：RBC3+/HP；血常规：WBC6×109/L，N80％，L20％。请写出①全部诊断；②诊断依据；③治疗方案（包括第1个24h输液方案）。

25病案分析一

全部诊断急性重型小儿腹泻(出血性大肠杆菌所致？)

重度等渗性脱水重度代谢性酸中毒？低钾血症？治疗方案

饮食治疗：白米稀饭抗生素治疗：头孢三代（皮试）微生态治疗：金双歧片肠粘膜保护剂：蒙脱石液体疗法26病案分析一解答BW=12kg，补液总量=1800ml～2160ml（取2000ml）27扩容补充累积损失量维持补液阶段定量240ml760ml（已减扩容量）1000ml定性2:1溶液或1.4%碳酸氢钠1/2张（3:2:1）1/3-1/4张定速30-60min内8-10ml/(kg.h)100ml/h5ml/(kg.h)60ml/h病案分析一解答第1个24h输液处方1.4%碳酸氢钠80ml

ivgttstN.S.

160ml

30-60min内10%G.S.

375ml

ivgttN.S.

250mlQd×１1.4%碳酸氢钠125ml(100ml/h，见尿补钾）10%G.S.

700ml

ivgttQd×１N.S.

300ml

(60ml/h，见尿补钾)惊跳补钙、补镁28

病案分析二刘××，男，12个月，因呕吐2天入院2天前无明显诱因出现呕吐，继而出现腹泻，排黄色蛋花样大便，量多，每日10余次，尿量少。PE：T37.8℃，P134次/分，R40次/分，血压55/30mmHg，急性病容，精神差，面色发灰，皮肤发花，皮肤弹性差，哭时泪少，有枕秃，方颅，前囟眼眶明显凹陷，唇粘膜干燥，未出牙，咽(-)，双肺(-)，心律齐，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音少。四肢发凉。大便常规：WBC0～2/HP。

请写出全部诊断及依据，并制定24h补液方案。

29病案分析二解答诊断：1.急性重型小儿腹泻（轮状病毒性肠炎？）重度等渗性脱水重度代谢性酸中毒？