西南医大外科手术学讲义07损伤

第七章损伤（Injury)第一节概述一、损伤的定义及其重要性损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。由机械因素所致的损伤称之为创伤。在战争条件下所发生的损伤称为战伤。无论平时或战时，损伤均多见，故在外科领域中占有重要地位。二、致伤因素（一)机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。（二)物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的\t"/kecheng/2013/_blank"烧伤、\t"/kecheng/2013/_blank"冻伤、\t"/kecheng/2013/_blank"电击伤、放射伤等。（三)化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。（四)生物因素如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。三、损伤分类为了使损伤获得准确的诊断、及时的处理，也为了便于进行资料统计、分析和总结，常从不同角度对损伤进行分类。（一)按致伤因素分类平时以机械性损伤多见。战时以火器伤多见。两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。（二)按致伤部位分类一般按解剖分为颅脑部、颌面颈部、脊柱\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，则称为多发伤（图1－40)。图1－40人体损伤部位划分示意图（三)按有无伤口分类伤部皮肤完整者称闭合伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤等。伤部皮肤破损者为开放伤，如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤和火器伤等。（四)按火器伤的伤道形态分类可分为贯通、\t"/kecheng/2013/_blank"盲管、切线和反跳伤等（图1－41)图1－41火器伤按伤道形态分类示意图（五)按是否穿透体腔分类可分为穿透伤和非穿透伤。（六)按损伤程度分类如脑外伤可分为轻、中、重和特重；烧伤按面积和深度分类等。（七)按战伤特点分类在野战条件下，必须对伤员进行分类，分类的基本形式有三种：①收容分类，用最简便的方法将成批的伤员迅速分送各相应的病室，使伤员获得及时相应的处理。②治疗分类，依据伤类与伤情，制订治疗措施和次序。③后送分类，依据伤员的诊断和预后，确定留治、后送、后送次序、地点、工具和救治措施。四、创伤后机体的反应损伤后机体可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应，这些反应有利于机体对抗致伤因子的有害作用，维持内环境的稳定和促进机体的康复。但如反应过于强烈，对机体也会造成有害的影响。（一)局部反应主要是急性炎症反应，包括组织变质、渗出和增生，先后出现，彼此联系，又互相影响。（二)全身反应此与损伤性质、程度、机体状态和治疗等因素有关，主要是神经内分泌系统效应，在严重损伤后，机体发生一系列的功能和代谢变化。在损伤初期（1～4天内)，主要出现交感神经兴奋，脑垂体、肾上腺等分泌明显增加，如脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素、抗利\t"/kecheng/2013/_blank"尿素，肾上腺髓质分泌的\t"/kecheng/2013/_blank"肾上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"去甲肾上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺、肾上腺皮质分泌的糖、盐皮质激素均增加，而\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素分泌则减少。机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，血糖升高，醣异生作用加强。而消化系、生殖系等功能暂时受抑制。这些反应大约持续1～4天，此后逐渐复原，约5～8天后恢复至正常状态。（表1－15)表1－15损伤反应过程分期分期内分泌变化代谢变化全身改变局部改变第一期（1－4日)垂体－肾上腺激素分泌增加负氮平衡、血糖、糖元异生、钠和水储留、钾排出、脂肪消耗体温高、脉快、尿少、精神差、无食欲以变质渗出为主第二期（5－8日)垂体－肾上腺激素分泌趋向正常氮代谢开始转为正平衡，钠排出增加，钾排出减少体温、脉搏逐渐恢复正常，尿量增加食欲恢复，体重下降变慢以肉芽组织增生为主第三期（9日－数周或数月)恢复正常正氮平衡、钾、钠平衡，脂肪储存逐渐恢复正常活动体重、体力恢复。以纤维组织增生为主，伤口愈合。五、损伤的修复（一)闭合伤的修复自伤后即开始进行，最初为隐匿期即为炎症期，持续约4～5日，主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期，约在伤后6～14日，纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生，纤维母细胞成熟，产生胶元纤维。最后疤痕形成，进而经过塑形期完成愈合。（二)开放伤的愈合损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血，渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白，进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5－6日开始，纤维母细胞开始形成胶元，转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩，创口愈合。开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。1．一期愈合组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮\t"/kecheng/2013/_blank"于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。2．二期愈合如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。3．三期愈合战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。(三)影响损伤愈合的因素损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力，但也受多种因素的影响，例如：①抑制损伤性炎症，如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生，如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成，如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩，如\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病。从具体情况而言，则分为全身及局部两方面。全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。六、损伤的临床表现及诊断（一)临床表现由于损伤的原因、部位和程度不同，其临床表现各不相同，各部位损伤分别在有关章节叙述，损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面：1．全身表现严重者可发生外伤性\t"/kecheng/2013/_blank"休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收，体温可增高，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。2．局部表现常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。3．并发伤和并发症不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。（二)对损伤的诊断一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法，即可明确诊断，也能表明损伤的严重程度。例如：“左上胸部贯通枪伤合并开放性\t"/kecheng/2013/_blank"气胸”、“右股部下1／3贯通枪伤、股骨开放性粉碎\t"/kecheng/2013/_blank"骨折、合并＊动脉损伤与创伤性\t"/kecheng/2013/_blank"失血性休克”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断，避免误诊、漏诊，必须详细询问病史，进行仔细的全面的全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊断和治疗。1．详细询问病史包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。2．全身检查先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。3．局部检查注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。4．辅助检查包括化验、X线透视或\t"/kecheng/2013/_blank"照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等，根据伤员的具体情况及条件选择应用。5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。七、损伤的处理（一)处理原则①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。（二)现场急救1．除去致伤因素避免继续损伤如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。3．伤口包扎与止血对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。4．临时固定对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。5．止痛注射或口服止痛剂。6．后送根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。（三)全身治疗着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。（四)局部处理1．闭合伤处理原则除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。2．开放伤处理原则对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。（五)特殊情况处理如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。（六)防治并发症包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。第二节开放性损伤开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区，第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。第三区为外周组织震荡反应，有\t"/kecheng/2013/_blank"水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区，原发伤道区系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区，组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区，可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。开放性损伤的处理，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。一、清洁伤口此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。二、污染伤口此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。（一)清创术的目的在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。（二)清创术的时机一般应争取在伤后6～8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。（三)术前准备包括①对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。②对有\t"/kecheng/2013/_blank"休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素，对未作\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"伤风预防注射者，给肌肉注射\t"/kecheng/2013/_blank"破伤风抗毒素1500～3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术\t"/kecheng/2013/_blank"中使用。⑤选用适当的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血\t"/kecheng/2013/_blank"带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。（四)清创术的步骤与方法1．皮肤清洗和伤口冲洗先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水)反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。2．伤口扩大和清创对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的\t"/kecheng/2013/_blank"盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。3．各种组织处理原则（1)皮肤可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。（2)皮下组织和筋膜凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。（3)肌肉要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。（4)骨骼对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将\t"/kecheng/2013/_blank"骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或\t"/kecheng/2013/_blank"石膏固定。（5)肌腱在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。（6)神经处理原则与肌腱相同。（7)血管对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。4．伤口缝合在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。(图1－42)（1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围（2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘（3)切除坏死的肌肉（4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片（5)伤口不缝合，用盐水纱布松填创口图1－42火器伤清创术示意图（五)清创术后处理1．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。2．维持适当体位如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。3．抗菌素与破伤风抗毒素的作用继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。4．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。5．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。三、感染伤口伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和\t"/kecheng/2013/_blank"气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇、\t"/kecheng/2013/_blank"磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。四、战伤(一)火器伤初期外科处理（清创术)特点及其后续治疗1．火器伤初期外科处理特点火器伤由于损伤范围大