儿童自闭症家庭综合干预(中山大学附属第三医院、儿童发育行为中心 邹小兵)课件

儿童自闭症家庭综合干预儿童发育行为中心2015年11月12日惠州对自闭症干预治疗的几点认识先天性神经发育障碍，尽管没有特效药物治疗，通过后天干预自闭症预后可以改善各类神经发育障碍中自闭症干预价值最大自闭症有很多类型，有轻中重度之分，不同类型方法不同，干预效果也不同不同类型不同程度自闭症干预方法不同早期发现早期干预有特别意义中国国情下，家庭干预可行！不可或缺！家庭干预的必要性父母是儿童最重要的社交对象我国属于资源匮乏地区我国家庭对孩子未来的期望较高我国三级儿童保健网络较完善自闭症干预并非高科技过高的准入标准实不可取自闭症的临床表现社会交往障碍，包括社会交往障碍、言语和非言语交流障碍狭隘兴趣和重复刻板行为，感觉器官的异常早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为自闭症程度简易分类无交往►被动交往►主动交往►恰当交往（重度）（中度）（轻度）（正常）经典自闭症和症状性自闭症经典自闭症病因不明早期发育似乎正常多外观如常（俊俏）早期智力多数正常以社交为核心的干预早期干预效果较好症状性自闭症病因明确早期多有发育迟缓有特殊外部特征多数合并智力障碍等全方位的训练和治疗训练效果欠佳自闭症的干预与治疗

自闭症治疗的演变早期以精神分析疗法为主，无明显效果ABA以行为主义理论为基础的有效方法TEACCH为自闭症训练搭建基本框架RDI、DIR、社交故事对核心障碍进行训练图片交换属于增强辅助交流（AAC）近年各类训练方法出现融合趋势，如SCERTS、早期丹佛模式等精神药物改善自闭症部分症状有明显疗效治疗目标消除或减少核心症状和相关缺陷提高独立能力和改善生活质量减轻家庭压力部分孩子达到独立生活和学习工作能力部分患儿减轻残疾程度生活自理ABA

应用行为分析疗法关于ABA（AppliedBehavioralAnalysis）理论基础是行为主义，尤其是操作性条件反射原理自闭症的ABA起源于UCLA基本步骤：指令（刺激）-反应-奖励（处罚）可用于能力培养，也可以用于行为矫正，包括良好行为建立和异常行为减少。是目前获得较多临床研究证据的疗法。ABA的基本思路A—antecedent—-前因B---behavior-------行为C—consequence-后果行为都是有原因的，不论良好行为还是异常行为行为的后果可以改变行为应用行为分析疗法在行为分析的基础上运用行为矫正原理好行为：奖励。不良行为：温和惩罚关键技术是行为分解训练（DTT）发出指令儿童反应对儿童反应的应答间歇记录对ABA的评价世界各国运用最广泛的自闭症训练课程高强度、长时间的训练模式第一次科学证明了自闭症可以治疗，但9/19的“治愈率”让世界惊叹和怀疑自闭症儿童的服从能力获得了提高问题：疗效有争议、训练强度难以达到、没有改善人际沟通、成年后就业？结构化教育（structuredtraining）什么是结构化？TEACCH是很高境界的ABA！针对了ABC中的antecedent！（原因）进行干预，促进正常行为，预防不良行为！TEACCH是主要为自闭症儿童设计的结构化教育课程主要概念：结构、程序表、视觉提示、常规（开始完成）、独立（个人）工作系统结构化教学(TEACCH)视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统环境安排：清楚安排活动范围程序时间表：全天时间表、工作程序表个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容RDI与DIR-floortime包括PCI、ALP等人际关系发展干预（RDI）由美国盖斯滕博士建立是自闭症当前的最新疗法强调改变自我中心各个年龄均适用1－6级，6级时达到正常成人水平核心是经验分享（感觉、知觉、表象、思维）、共同关注、行为协调、情感协调、建立和维持友谊等早期丹佛（自闭症治疗）模式以家庭为中心、个体化治疗、系统化训练、多学科合作、专业人员指导，融合在家庭和社区中的训练综合多个有效自闭症训练方法以社交为核心，“醒着就练”，强调模仿、符号表征、人际交流等能力训练，游戏最重要！每周20小时结构化训练“不是孩子不进步，而是训练不得法”随机对照治疗研究（RCT）研究以家庭为中心的

结构化人际行为干预

（BSR模式）一、有组织有计划的训练别让孩子一个人独自闲着或者独自忙着儿童的活动认颜色形状大小、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事、日常生活（起床刷牙洗脸吃饭喝水穿衣脱鞋睡觉等）、做游戏、玩玩具、粗大运动（跑步滑梯投篮踢球等）、精细运动（积木折纸剪纸拼图拿捏小球、户外活动、室内活动、…….有组织有计划的训练

（结构化教学）视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统环境安排：清楚安排活动范围程序时间表：全天时间表、工作程序表个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容二、将社会交往作为

训练的核心让孩子从无交往►被动交往►主动交往►恰当交往（重度）（中度）（轻度）（正常）儿童的活动认颜色形状大小、说出物品名称，知道事物之间的关系、写字、画画、算数、看书、说话、讲（听）故事、日常生活（起床刷牙洗脸吃饭喝水穿衣脱鞋睡觉等）、做游戏、玩玩具、粗大运动（跑步滑梯投篮踢球等）、精细运动（积木折纸剪纸拼图拿捏小球、户外活动、室内活动、…….唤起主动社会交往的兴趣利用生理需求，制造“饥饿”感制造意外事件（突然的声音、停顿的歌声、错误“愚蠢”的应答、停顿的活动、兴趣行为出现阻碍等等）要建构必须交流的环境！要“折腾”，从而制造和增加交流的回合儿童活动中的社交元素喜欢、告诉、分享、炫耀、得意、羡慕、害羞、想念、领头、说漂亮话生气、噘嘴、妒忌、妥协、让步、争强好胜、告状、委屈、顶嘴、撒谎、欺骗、虚伪“你我他”、轮流对话、学会聆听、学会提问和回答、学会请求、悄悄话、学会叙述遵守规则、学会听口气（话外音）、听懂讽刺、内化语言儿童的社会交往初级：眼神（目光）、共同注意、指物、参照、显示、说话；恰当运用用啼哭、眼神、动作、表情、语言示意、求助和应答中级：了解自己的感觉，然后懂得别人的感觉；形成共同感觉和情绪；看懂表情；有提问、告诉、分享、炫耀、同情、共情能力、发动维持结束交往游戏能力高级：了解自己心情（快乐痛苦）、知道别人快乐痛苦、知荣辱、懂敬畏、友谊如何在家庭中进行交流活动交流形式眼神！表情！动作！语言！通过以下活动生理需求各种互动游戏玩具日常活动图书唱歌跳舞户外活动社会交往活动

（轻度自闭症的主要训练方法）合作性游戏（抛接球、抬水，两人三腿）竞争性游戏（下棋、比谁快、比谁准）对抗性游戏（锤子剪刀布）轮流性游戏（拍球、下棋）分享性活动（分蛋糕、分果果）对话性活动（你问我答）

形成荣辱意识、敬畏意识

孩子大多数活动都可以有社交元素轻度自闭症训练三原则理解容忍接纳尊重：尊重自闭症文化适度改变（利用社交游戏、角色扮演、情景演练、录像分析、替代惩罚、以及其他行为矫正技术）发现培养转化:时间、智慧三、以行为疗法为主要方法（ABA)行为疗法（ABA）促进全面能力发展奖励良好行为，辅助强化适应（期望）行为发出指令—孩子反应—强化对不良行为，绝不打骂！用温和处罚法

哭闹和发脾气--有计划的忽视攻击行为--批评加隔离在外到处跑--“自然”结果惩罚如何减少刻板行为?密集训练本身就减少了刻板行为的机会利用和转化刻板行为为有意义的行为药物可以减少刻板行为制止、批评和打骂可能增加刻板行为三岁以下自闭症早期干预自然环境下的干预家庭为中心的干预以促进孩子社会交往人际发展为主“别让孩子独自呆着”家长必须积极主动地加入孩子的活动中去，通过孩子的需求、通过游戏玩具等各种活动进行干预别说“长大就会好”、“观察后再看看”自闭症其他训练治疗方法感觉统合训练听觉统合治疗音乐治疗挤压治疗和按压捏脊治疗瑜伽治疗拥抱治疗海豚疗法、动物疗法自闭症精神药物治疗多动行为：利他林；胍法新攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。自伤行为：纳曲酮。刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼。睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛情绪障碍：抗抑郁药物ASD的其他药物治疗大剂量VB6加镁治疗、DMG治疗SECRETIN治疗大剂量VC治疗免疫治疗：IVIG、抗霉菌治疗戒食：不吃面类（面筋）和牛奶（酪蛋白）排汞疗法（螯合剂）（基于汞中毒理论）高压氧（基于线粒体功能障碍理论）中医中药、针灸什么疗法是被证实有效的行为疗法：ABA（应用为分析疗法）为代表结构化教学法：任何教育都应该建立一定的结构，自闭症教育治疗尤其如此以社会交往为核心的疗法：RDI、地板时光、PCI等利培酮等药物改善兴奋攻击行为综合疗法：综合上述疗法形成的课程，例如SCERTS、Denver模式，我们提出了BCR模式，即行为-认知-关系模式供家长选择的方案家庭训练：适合各年龄、程度轻的孩子机构训练：适合于家长没时间、压力大、没耐心、没方法孩子家庭和机构结合训练是多数家长选择幼儿园：适合轻度的孩子自闭症的预后自闭症儿童的将来不治疗多数自闭症为终身智力行为残疾智力正常和有语言者预后好，阿斯伯格和高功能自闭症患儿教育得当预后好早期训练教育效果良好多数通过训练教育儿童预后可以改善，越来越多自闭症孩子在好转中自闭症患者终生存在不同程度障碍我们的目标：让孩子进入正常小学ASD预后预后较难以预测症状和行为随时间发生变化多数到成年后依然存在谱系障碍，影响独立生活能力以及就业、人际关系以及精神健康预后良好相关的因素早期诊断早期干预无认知缺陷早期出现语言和非言语交流技巧家庭积极参与自闭症的“痊愈”自闭症是可能“痊愈”的（recovery），MollyHelt最近撰文指出，不同研究者报道的“痊愈”率为3%-25%。实际病例中近年来有越来越多的患儿经过我们的评估已经与正常儿童没有差别（不是个别的神奇个案）ASD中本身就存在着一些轻型病例，这些轻型病例经过干预得到恢复无论在理论上还是实践中都是可以预期的。早期发现、早期干预、高功能状态、积极干预，家庭参与是实现ASD良好预后的有利因素尚不能说，晚干预、低功能状态就一定没有干预价值，影响ASD恢复的因素还有待更深入的研究。谈谈“自闭症文化”

ASDorASC

AUTISMSPECTRUMDISORDERAUTISMSPECTRUMCOMDITION自闭症人士长大后的职业倾向S：科学T：理工E：工程M：数学ASD与暴力ASD与暴力并无关联ASD儿童本质纯真、善良、无邪ASD（高功能、AS）儿童在成长过程中遭受了太多的歧视、欺凌、侮辱、挫折、打击，极个别人出现了暴力犯罪同样的歧视、欺凌、侮辱、挫折和打击发生在普通人中，暴力问题更严重融合教育阶段

同伴帮助比单独治疗有效RCT研究60名高功能自闭症，年龄平均8岁，1-5年级，智商平均90分同伴帮助组、个别训练组、对照组在30所学校进行结果，效果最好为同伴帮助组CHILDPEER培训对象自闭症患儿自闭症患儿的三名同班同学（根据SNS和教师推荐，其余同学不接受培训）需求分析超过4种个体化技能的缺陷是通过观察和对孩子的评估获得的无培训方式与成年治疗师1：1的培训同一班级的三名同学一起培训强度/期限6周共12部分：20分钟/次，2次/周同左培训内容行为发育疗法，逐一培训患儿的各种目标技能，在练习中反复强化强调同