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清宫术知情同意书清宫术知情同意书清宫术知情同意书清宫术知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:攀煤（集团）公司总医院清宫术知情同意书告知人（医生）姓名科室职务被告知人姓名性别年龄与患者关系本人ID号姓名性别年龄与患者关系告知内容患者，因“”于200年月日入西南医院产科。目前诊断为：。患者因拟行清宫术。对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。宫颈裂伤、阴道损伤。术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。手术后需严格避孕。其它难以预料的意外情况。如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施，并愿意承担相应风险□不同意实施，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：、患者未签名原因：
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