浙江重性精神疾病管理治疗工作统一表卡总汇2011年7月修改版fyl

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之一筛查时统一印制精神疾病线索调查问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：.变得孤僻少语，不愿与别人接触。 有没有.经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。 有没有.无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。 有没有.动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。 有没有.爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。 有没有.反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。 有没有.哭笑无常，或独自发笑，或出或相做鬼做。 有没有.兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。 有没有.情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。 有没有.话少、冷淡，对任何事都不关.心，对家中亲人也毫无感情。 有没有.胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。 有没有.认为自己的脑子不受自己控制。 有没有.多疑，没有根据地认为别人害人，捽制他。 有没有.极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。 有没有.乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇.。 有没有.听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。 有没有.看到或闻到不存在的东西、气味。 有没有.尝到水里或饭里有或味、毒药味等。 有没有.生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。 有没有.紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。 有没有.变得衣着不整或穿戴或异，不知不饱，不知清洁。 有没有.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。 有没有.吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。 有没有.脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。 有没有.出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。 有没有.曾经住精神病院。 有没有注释：.本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。.每个问题答为“有”或“没有”。.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之二重性精神疾病线索调查登记表市（县）区街道（乡镇）社区（村、居委会）编姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和电话户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：—诊断机构名称： 主管人员：电话：日期：—诊断复核机构名称： 主管人员：电话：日期：—浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之三筛查时统一印制参加精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟） 县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：□患者本人□看护人□亲属知情同意书签字人现住址：省区、县（市）街道、乡镇 社区、村。联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）： 签字时间：年月日

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四需要时用浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之四需要时用精神疾病患者疾病与变动情况报告卡编号： 姓名：性别：男女 年龄：、变动情况①新发现②迁入③迁出④走失⑤死亡⑥外出打工⑦连续3次未访到发生日期：年月日主要情况说明（病人病情表现、从何处迁入、迁往何处、走失、死亡时间及原因等相关情况）： 死亡原因：口（请注明编号）失访时间：年月日②就诊信息就诊医院病历号： 就诊医院： 就诊地址： ③责任医生信息社区责任医生： 责任医生联系电话：报告日期：报告人：注：失访原因：（0二未失访；1二死亡；2二外出打工；3二迁居他处；4二走失；5二连续3次未访到;6;其他）死亡原因：1二躯体疾病；2二自杀；3二他杀；4二意外；5二精神疾病相关并发症；6二其他浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者基本信息登记表编号： 患者姓名： 身份证号：出生日期：年月日 性别：男女籍贯：民族：婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离婚⑤未说明的婚姻状况 ⑥其他 文化程度: ①文盲②半文盲③小学④初中⑤高中或中专⑥大专⑦大学本科⑧硕士⑨博士⑩不详职业： 医疗待遇： ①农村合作医疗保险②城镇居民医疗保险③城镇职工医疗保险④大病保险⑤自费⑥商业保险⑦政府补助⑧其他：宗教: ①基督教；②天主教；③佛教；④道教；⑤伊斯兰教；⑥无；⑦其他 血型：（非必填项目）①未知血型②A型③B型④AB型⑤0型⑥Rh阴性⑦Rh阳性⑧未定血型家庭经济状况：①低保及以下；②低保边沿；③一般；④良好共同居住者： ①父母；②配偶；③子女；④父母配偶；⑤配偶子女；⑥三代同堂；⑦兄弟姐妹；⑧亲戚；⑨朋友；⑩同学；U同事；◎无户籍详细地址： 现住址详细地址： 工作单位： 工作单位联系人及电话：健康卡号：社保卡号： 6浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之五 筛查时统一印制精神疾病患者疾病信息登记表编号： 一、供史者情况供史者姓名：供史者地址：监护人电话：监护人姓名：监护人与患者关系：①本人②配偶③子④女⑤孙子⑥孙女⑦外孙子⑧外孙⑨父母⑩祖父母

Q外祖父母Q兄、弟、姐、妹Q儿媳Q女婿Q岳父母Q公婆Q其他二、主要病情l初次发病时间：年月日.起病形式：①急②亚急③慢性.以往症状（请在符合项目前的方框里面打J）：□耳闻人语口烦躁口睡眠障碍口生活不能自理口猜疑□兴奋□饮食紊乱口人际关系紧张口思想混乱口悲伤口性欲异常口不承认自己有病口冲动□紧张口闭门不出口拒绝看病和治疗口言语文字难以理解口恐怖口不修边幅口情绪不稳定口平淡□行为退缩口欣快□呆滞口孤独离群口忧愁口健忘口不能有效工作学习其它症状： 目前病情：①急性发作期②波动期③慢性残留期④稳定期持续病程：①<1年 ②三1年.以往危害行为：①无②有（选择填写以下内容）危害行为内容：①妨害或攻击他人一次②毁坏物品一次③自残一次④纵火一次⑤追逐异性—次⑥自伤一次⑦扰乱正常秩序—次⑧杀人—次⑨自杀一次⑩其他影响： 三、两系三代精神疾病家族史及以往治疗情况1、精神病家族史：①无②有（则要填写以下内容）家人患精神病名称：①精神分裂症②抑郁症③老年性痴呆④瘢痫伴发精神障碍⑤酒精性精神障碍⑥精神发育迟滞⑦患精神病诊断不详与患者关系：①父②母③子④女⑤孙子⑥孙女⑦外孙子⑧外孙女⑨祖父⑩祖母G外祖父Q外祖母Q兄G弟Q姐Q妹。无记录G其他2、以往治疗情况：无 有（则要填写以下内容）治疗形式：①门诊治疗； ②住院治疗；关锁情况：①无关锁②关锁③关锁已解除是否已进行抗精神病药物治疗；否是（则要填写以下内容）首次抗精神病药物治疗时间：年月 日用过何种药物： 服药情况：①服药②医嘱停药③自动停药④未服药⑤间断服药服药方式：①自行服药②他人给药自己服③强制给药④暗中投放⑤注射给药⑥多途径⑦未服不良反应：①无②锥体外系反应③恶性综合症④体位性低血压⑤药物过量中毒⑥粒细胞缺乏⑦白细胞降低⑧其他住院次数：末次出院日期：年月 且治疗效果：①痊愈②好转③无变化④加重住院时是否有经济补助：①无②有（请注明）①政府救助—②慈善救助—③民政救助—④其他救助—四、诊断信息目前诊断：（名称及CCMD-3或ICD-10代码）日期：年—月—日诊断医院名称： 其他疾病信息其他疾病：①无；②有（则要填写以下内容）曾患：现患：五、参与社会情况患者的社会功能评估：个人生活料理：①良好；②一般；③较差家务劳动：①良好；②一般；③较差生产劳动及工作：①良好；②一般；③较差社会人际交往：①良好；②一般；③较差学习新知识及技能:①良好；②一般；③较差六、治疗康复意见治疗形式：①门诊治疗②社区随访③住院治疗药物治疗：①抗精神病药物②抗抑郁药物③抗躁狂药物④抗焦虑药物⑤其他药物：康复措施：①生活劳动能力训练②职业训练③学习能力训练④社会交往训练七、制定管理级别：①I级②n级 ③ni级④w级八、鉴定.司法鉴定是否司法鉴定：无 有（则要填写以下内容）司法鉴定结论：①完全责任能力②限定责任能力③无责任能力司法鉴定证号： 8.劳动能力鉴定是否劳动能力鉴定：无 有（则要填写以下内容）劳动能力鉴定结论：①劳动能力丧失②劳动能力部分丧失③劳动能力完整.伤残鉴定是否伤残鉴定：无 有（则要填写以下内容）伤残鉴定结论：精神残疾：①精神残疾一级②精神残疾二级③精神残疾三级④精神残疾四级智力残疾：①一级智力残疾②二级智力残疾③三级智力残疾④四级智力残疾残疾证号码： 九、是否签署知情同意书1、同意参加网络管理口2、不同意参加网络管理口3、知情同意书签字时间年月日4、签字人姓名： 十、纳入国家项目管理信息是否是686项目患者：否—是一进入686项目时间：年—月—日是否接受医疗救助信息：否是（具体信息见表七）开始免费用药日期：年月日十一、纳入服务类型：1、基础管理口2、个案管理口填表人签名：精神科医生签名：填表单位：浙江省市县（区）镇（街）填表日期：年月日浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之六确诊患者每人一册浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之六确诊患者每人一册精神疾病患者随访信息记录手册（20年―20年）姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 浙江省精神卫生工作办公室 10确诊患者每人一册一一2封二内容：编号： 诊断： 发病时间：年月—日建档时间：年月日纳入服务类型：1、基础管理口2、个案管理口监护人姓名： 与患者关系：①父母②配偶③子女 ④兄弟姐妹⑤亲戚⑥志愿者⑦村干部/居委会干部⑧其他地址： 邮编：监护人电话：浙江省市区、县（市）街道（镇）村（居）管理团队成员姓名及电话：10浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表确诊患者每人一随访信息记录表随访信息记录表随访日期基本情况目前病情管治级别转诊情况治疗情况关锁情况变动情况参与社急性发作期波动期慢星留期稳定期I级II级[II级W级转精神专科转综合医院或科未转诊住院治疗门诊治疗社区治疗随访未关锁关锁已解锁无变化新发现迁入或迁出走失外出打工死亡失访参加正常工作生产劳动工疗站及临时性工作精神疾病患者11浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录表精神疾病患者 随访信息记录表12精神疾病患者随访信息记录表随访日期社区服药情况治疗效果不良反应未治原因痊愈;无变化重无,静坐不能体位性低血压粒细胞缺乏肌肉僵硬眩晕乏力嗜睡便秘月经紊乱体重增加呼吸困难经济条件不允许觉得病已对治疗无信心因药物不良反应无原因其他从未住院-E有石£性-13

社会功能评估表评估日期社会功能评估职业和工彳作婚姻职能父母职能社会性退缩 ：家庭外社会活动0-无缺陷1有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2严重缺陷9不适用0无缺陷1有缺陷2严重缺陷9不适用评估日期社会功能评估个人生活自理对外界兴趣和关心责任心和计划性学习情况个案管理分级0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9-不适用0-无缺陷1-有缺陷2-严重缺陷9 不适用0 无缺陷1 有缺陷2 严重缺陷9 不适用0 无缺陷1-有缺陷2 严重缺陷9 不适用明显好转部分好转稍好转无变化稍恶化用显恶化14

个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2.身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5.药物治疗的管理6.复发的早期征兆7.友谊/社会关系8.应对压力能力9.工作/休闲/教育10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1现况评估，明确问题2确定目标，制订指标3采取策略4责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字：15

16记录纸记录时间年月日内容记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。记录者需签名。16

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册确诊患者每人一册一一6社区精神分裂症患者攻击行为预测表（仅作参考使用）说明：如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。条目结果攻击指数非攻击指数1年龄<3998>40362性另IJ男96女183既往攻击行为史有92无494早年父和（或）母患精神病有2-1无9105早年父和（或）母酒精滥用有61无896酒精滥用史有4-1无9107近三月重大生活事件有3-2无9108自杀行为史有30无9109悲观抑郁有4-4无91010被害妄想有87无5611冲动行为有5-10无81012易激惹有81无6913诊断分型偏执型64非偏执型7914从家庭中得到的支持少或无2-4中等99多-7215紧急情况下感，情支持来源少或无83中等57多-2416生活满意度不满意52过得去89满意01分列总分10

18浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作随访信息记录手册 确诊患者每人一册一一7病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表编号 一、一般情况姓名性别文化程度职业年龄监护人及电话住址送诊者及电话诊断病程病人电话二、攻击行为相关情况1.既往、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2.目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他（请指明） 三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级四、总体危险度（，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）0（无危险）1234567（极其危险）评估者签名评估时间年月日时18浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之七 需要时用应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：—省（区、市）—市（地、州）—区（县）街道（乡、镇）村 号应急医疗处置单位（全称）： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划"J”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由于（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；因客观原因（注明原因：），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）：时间：年一月一日一时精神科执业医师（2）：时间：年—月一日—时监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名：时间：年月日时联系电话： 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字：警号：联系电话： 时间：年一月一日—时10

20浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之八 需要时用重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位:患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划J）监护人亲属目击者警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1: 精神科护士1: 精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“J”）①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：主要处置措施（划“J”）①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观② 精神科紧急住院 ④会诊⑤其他：诊断①确定诊断： ③ 疑似诊断： 处置性质①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗资料移交①精神科门诊 ②精神科住院部③基层医疗卫生机构处置效果①有效 ②部分有效 ③无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费 ②免费填报人： 填报时间： 年20

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一用表之九 免费用药患者用精神病患者免费用药、实验室检查登记表填表单位：编号：姓名性别男□女□民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码免费用药起始时间年月日首次免费用药名称和剂量用药的种类口服传统/经典/第一代药物□口服非传统/新型/第二代药物 □传统/经典/第一代药物长效针剂 □治疗调整信息 维持原方案□有□第 次调整对上次治疗方案的评价恶化□ 严重无变化□稳定无变化□ 好转□本次调整的用药名称和剂量本次调整的药物种类口服传统/经典/第一 口服非传统/新型/代药物 □ 第二代药物□传统/经典/第一代药物长效针剂□实验室检查信息第 次检查检查时间年月日检查项目血常规□肝功能□心电图□二便常规□肾功能□脑血流图□其它□检查结果无异常异常项目血常规□肝功能□心电图□二便常规□肾功能□脑血流图□其它□是否进行了临床处置无处置 进行处置处置方法处置时间年月日填表人： 审核人： 填表日期:

浙江省社区重性精神疾病管理治疗工作统一表卡之十贫困精神病患者住院医疗救助登记表填表单位：编号：填表人：审核人：填表日期：10填表人：审核人：填表日期：10姓名性别男匚女匚民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码就诊医院住院时间年月日疾病诊断医院病历号住院天数监护人姓名与患者关系电话住院前肇事肇祸危险度分级①0级口②1级匚③2级匚④3级□⑤4级匚⑥5级匚入院前有无药物副作用无匚 有匚药物副作用种类锥体外系反应□恶性综合症□体位性低血压 匚□药物过量中毒□粒细胞缺乏□其他□采用的药物种类①口服传统/经典第一代药物口/口服非传统/新型/第二代药物匚传统/经典/第一代药采取针对药物长效针剂匚 物副作用匚用药名称和剂量出院时肇事肇祸危险度分级①0级□②1级匚③2级匚④3级□⑤4级匚⑥5级匚出院诊断出院时疗效 ①治愈口②好转匚③无变化匚④加重匚⑤死亡匚⑥其他匚家庭经济状况.家庭人均收入低于当地最低生活保障线口.农村领取社会救济金口.家庭经济困难口户籍类别当地居住，已纳入管理匚当地居住，未纳入管理匚流动人口 匚不详 匚享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗口2.享受农村合作医疗口3城镇居民医疗保险口4.享受医疗救助口5享受其他医疗保险口6无医疗保险口救助类型项目救助口 其他救助口（请注明） 救助时间年月日实际救助金额元 6重性精神疾病管理治疗工作报表 报表系列一一1重性精神疾病失访（死亡）患者月报表报告期间：自 年月日 至年 月日填报单位： 报告人：填报时间：年—月—日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）： 10重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自 年月日至 年月日内容人数人次数随访病种精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性精神病人双相障碍人其他： 人随访病情分类病情稳定人人次病情基本稳定人人次病情不稳定人人次其中危重情况紧急处理人次对家庭社会的影响轻度滋事人人次肇事人人次肇祸人人次自伤人人次自杀未遂人人次随访服药依从性规律人间断人不服药人随访治疗效果痊愈人好转人无变化人加重人实验室检查a人人次药物不良反应a有人人次转诊a是人人次注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。.“人数”是本季度最后一次随访时相应情况的人数之和；“人次数”是本季度各次随访的相应情况人数之和。人次数应大于或等于人数。.标a的项目，“人数”是本季度有过相应情况的人数之和；“人次数”是本季度有过相应情况的次数之和。人次数应大于或等于人数。5..涂黑且划横线的方框不用填写。填报单位：报告人： 填报时间：年一月一日

重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数管理分级一级管理人二级管理人三级管理人四级管理人危险性评估（人）012345主要问题调整无人部分调整人全部调整人达标情况达到人部分达到人未达到人策略落实落实人部分落实人未落实人责任人落实落实人部分落实人未落实人按时完成是人部分人否人病情总体评估（人）01234567社会功能总评（人）01234567注：1.本表是《个案管理服务记录手册》中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。.管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应情况的人数之和。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。填报单位： 报告人：填报时间：年一月一日10 6重性精神疾病应急医疗处置季度报表 4报告期间：自 年 月 日至 年 月 日单位人数人次数处置缘由轻度滋事人人次肇事肇祸人人次其他危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他： 人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次会诊人人次其他人人次确定诊断精神分裂症人人次偏执性精神病人人次分裂情感性精神病人人次双相障碍人人次其他精神疾病诊断人人次疑似诊断人人次处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗人人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非本地常住居民人人次费用支付方式自费人人次免费人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次注：1.本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。2.有重大人身伤害、财物损失的个案，另附文字报告填报单位： 报告人：填报时间： 年一月_

省市县（市、区）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 5报表时限：自年—月—日至 年—月—日填报人：审核人：报告单位：（盖章）全省（自治区、直辖市）地市总数：区县总数：中央转移地方重性精神病管理治疗项目其他项目： 其他项目： 数量（个）覆盖人口（万人）本级经费（万元）数量（个）覆盖人口（万人）本级经费（万元）数量（个）覆盖人口（万人）本级经费（万元）省级中央经费省级经费地市级本年度开展工作其中:新增数量①区县级本年度开展工作其中:新增数量②乡镇街道级本年度开展工作其中:新增数量②经费合计填表说明:.该表由区县、地市、省分别填写，按照区县一地市一省一国家顺序逐级汇总上报。.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日―12月31日期间的数据汇总后填写进度报表，以书面形式报到卫生部疾控局。.涂黑且划横线的方框不用填写。.①请注明：本年度新增地市名称 .②请注明：本年度新增区县名称 17

省市县（市、区）重性精神疾病管理治疗工作机构及1报表时限：自 年—月—日至 年一月一日 填报人：审核人：报告单位机构省级地市级区县级机构数量人员数量机构数量人员数量机构数量人员数量医生护士其他医生护士其他医生护士精神专科医院综合医院精神科其他医院 疾病预防控制中心社区卫生服务中心/站乡镇卫生院/村卫生室合计填表说明:.该表按照区县一地市一省一国家顺序逐级汇总上报。.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日―12月31日期间的数据汇总后填写进度』.涂黑且划横线的方框不用填写。4.人员数量：包括专职（全职）人员和兼职人员。专职（全职）人员按照实际人数统计，兼职人员应折算成全职人实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和，例如医生甲全年有30%时间参与工作，按0.3名计算；医生乙两人合计=0.8名。

省市 县（市、区）重性精神疾病管理治疗年度进度报表7报表时限：自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：（盖章）内容本年度完成数自 年起累计数人数人次人数人次豆L口重性精神疾病患者并建档乂下总数患者病情稳定居a基础病情基本稳定患者a管理病情不稳定患者a其中危重情况紧急处理a社区总数5级/乡4级镇管危险性3级理患者评估a2级个案1级管理0级一级管理管理分二级管理级a三级管理四级管理应急医疗处置社区规律服药a/乡实验室检查镇转诊补助住院享受医疗贫困救助患者b解锁救治关锁武填表说明：1.该表按照区县一地市一省一国家顺序逐级汇总上报。.每年2月28日前，各省卫生行政部门主管处室将上年度1月1日―12月3