儿童消化道出血诊疗

关于儿童消化道出血诊疗第一页，共二十三页，2022年，8月28日快速评判病情程度（1分钟内完成）循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度第二页，共二十三页，2022年，8月28日快速简要问诊查体（5分钟内完成）出血部位、出血量、出血速度快速评判既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛?生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况第三页，共二十三页，2022年，8月28日首步快速处理（10分钟内完成）纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液监测循环、血压、心率，尿量情况：和血备血：输红悬指针--Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）小流量吸氧，暂禁食：酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）第四页，共二十三页，2022年，8月28日急诊检查安排血常规：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？肝肾功：静脉曲张？HSP？血型、输免全套：和血备血大便常规及隐血：有脓血便的做培养小便常规：血尿？血红蛋白尿？急诊头颅CT平扫：颅内出血？凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血第五页，共二十三页，2022年，8月28日静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）

酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10~20mg/kg/次，bid氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5~10mg/kg/次，bid。氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.05~0.1g/次，bid，成人极量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u/次，ivgtt，ivorp.o，bid，可气管内给药。维生素K1:5~10mg/次，iv×2~3天，小婴儿常规给药可配伍用第六页，共二十三页，2022年，8月28日血液制品治疗凝血酶原复合物：（含凝血因子ⅡⅦⅨⅩ）20u/kg/次，首剂可40~60u/kg，4h后可重复用纤维蛋白原：0.5~1g/次新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，10~20ml/kg/次冷沉淀：1u含Ⅷ80~100u，1u/kg提高Ⅷ因子活性2%，1u/kg提高Ⅸ因子活性1%。抗血友病球蛋白（Ⅷ因子）：轻度10~15u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。第七页，共二十三页，2022年，8月28日鉴别诊断：再次详细问诊及查体上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？第八页，共二十三页，2022年，8月28日消化道出血部位及病种判断：小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSP便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病第九页，共二十三页，2022年，8月28日安排进一步平诊检查锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院--核医学科）胃镜：溃疡结肠镜：息肉，低位肠出血钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）血管造影：华西医院可进行腹部增强CT：肝、门脉系统异常食物不耐受及过敏原（食物组）检测第十页，共二十三页，2022年，8月28日选择性静脉用止血药（缩血管药）生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流30~45%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期3~5秒，负荷量3~5ug/kg，维持量3~5ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IHbid，或0.3~0.5ug/kg/h。成人25ug/h垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.2~0.4u/min，儿童0.2~0.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害第十一页，共二十三页，2022年，8月28日局部止血药血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.3~0.5u，p.o，临时或q4h~q12h凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，250~500u，口服或灌肠，q4h~12h去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，5~20ml口服或灌肠，q4~12h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。云南白药：“保险子”务必先口服，1/4~1/3瓶/次，p.o或灌肠tid第十二页，共二十三页，2022年，8月28日制酸药奥美拉唑（洛赛克）：PPI，0.6~0.8mg/kg/天，qd，ivgttoriv，溃疡者首选西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，5~10mg/kg/次，ivgttbid法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，bid第十三页，共二十三页，2022年，8月28日粘膜保护及促康复剂：磷酸铝凝胶（吉福士）：1/3~1/2~1包，p.otid，警惕便秘康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，5~10mlp.otid谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人1.0tid）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量低，2~3片tid第十四页，共二十三页，2022年，8月28日内镜下止血治疗喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。食管静脉曲张套扎术：内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选第十五页，共二十三页，2022年，8月28日常见消化道出血的内镜下表现：第十六页，共二十三页，2022年，8月28日常见消化道出血的内镜下表现第十七页，共二十三页，2022年，8月28日内镜下操作及治疗第十八页，共二十三页，2022年，8月28日双囊三枪管风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于24小时。充分润滑，抽干胃内残血胃底囊：首先注气，压力50~70mmHg食道囊：后注气，压力30~40mmHg重物牵引：成人0.5kg撤管：饮入石蜡油10~15ml，30min后，先放气食道囊。第十九页，共二十三页，2022年，8月28日外科会诊及手术治疗疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空气灌肠）疑诊阑尾炎的（阑尾B超）食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除疑诊消化道穿孔的：有明显急腹征的内科治疗无效的大量消化道出血第二十页，共二十三页，2022年，8月28日饮食安排急性出血期暂禁食数小时大出血者严格禁食小量出血：软食，规则三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。HSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴性，低纤维软食。第二十一页，共二十三页，2022年，8月28日Hp根除治疗急性出血期不建议行H