心血管疾病医疗预防管理知识解读

心血管疾病一级预防中国专家共识解读山东中医药大学第二附属医院心脏中心王营心血管疾病一级预防中国专家共识解读心血管疾病一级预防概念

心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。

在致残致死的心血管疾病中，75％以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）。心血管疾病一级预防中国专家共识解读Contents我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状1心血管病危险评估方法2心血管疾病一级预防主要措施3心血管疾病一级预防的特殊人群4心血管疾病一级预防中国专家共识解读我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状美国一级预防获益——从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50％，其中危险因素控制的贡献率最大：项目下降程度对死亡率下降的贡献（％）胆固醇水平0.34mml/L24收缩压5.1mmHg20吸烟量11.7％12vs.二级预防和康复的贡献率——11％；三级预防——9％；血运重建——5％。我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人——《2007年中国心血管病年报》心血管疾病一级预防中国专家共识解读我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状心血管疾病一级预防中国专家共识解读——我国不同地区14组人群（共17330人）进行的平均随访6.4年的前瞻性队列研究我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状高血压吸烟被动吸烟血脂异常糖尿病肥胖超重1.6亿3.5亿5.4亿1.6亿4000万6000万2亿心血管疾病一级预防中国专家共识解读——2002《中国城乡居民健康营养调查》8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90％，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。——2004年全球52个国家参与的interheart研究心血管疾病一级预防中国专家共识解读Contents我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状1心血管病危险评估方法2心血管疾病一级预防主要措施3心血管疾病一级预防的特殊人群4心血管病危险评估方法心血管疾病一级预防中国专家共识解读一个工具心血管发病风险评估模型三个指标ABIC-IMTPWV心血管病危险评估方法——评估表心血管疾病一级预防中国专家共识解读缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险度评估表心血管管病危危险评评估方方法——评估表表心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读缺血性性心血血管病病（ICVD）10年发病病危险险度评评估表表心血管管病危危险评评估方方法——评估表表建议：：40岁以上上个体体应至至少每每5年进行行1次危险险评估估。有2个以上上危险险因素素——年龄（（男性性大于于45岁、女女性大大于55岁）、、早发发冠心心病家家族史史、高高胆固固醇或或低HDL-C血症、、吸烟烟、糖糖尿病病、高高血压压、肥肥胖的的个体体，应应每年年进行行1次危险险评估估。心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读心血管管病危危险评评估方方法——ABIABI———胫后动动脉或或足背背动脉脉的收收缩压压与肱肱动脉脉收缩缩压的的比值值，小小于0.90为异常常。其其阳性性预测测值为为90％，总总准确确率为为98％，目目前被被用于于动脉脉粥样样硬化化疾病病高危危人群群的常常规筛筛查项项目之之一。。心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读ABI值≤0.40.4～0.90.9～1.3>1.3意义血流严重减少血流减少正常下肢动脉僵硬度增加心血管管病危危险评评估方方法——C-IMTC-IMT：采用用高频频B型超声声探头头测定定的颈颈动脉脉腔－－内膜膜界面面与中中膜－－外膜膜界面面之间间的距距离。。取颈总总动脉脉分叉叉处近近端远远侧壁壁1.0～1.5cm无斑斑块块处处测测量量。。以C-IMT≥≥0.9mm确定定为为内内中中膜膜增增厚厚（（2003年欧欧洲洲高高血血压压治治疗疗指指南南）。。C-IMT为心心脑脑血血管管事事件件危危险险性性的的独独立立预预测测指指标标。。C-IMT每增增加加0.1mm，MI的危危险险性性增增加加11％。。心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读心血血管管病病危危险险评评估估方方法法———PWVPWV：反反应应动动脉脉僵僵硬硬度度的的早早期期敏敏感感指指标标，，是是动动脉脉硬硬化化性性心心血血管管事事件件的的独独立立危危险险因因素素。。多采采用用测测定定颈颈动动脉脉－－股股动动脉脉PWV（cfPWV）和和肱肱－－踝踝动动脉脉PWV（baPWV）。。心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读项目正常值增大的意义颈动脉－股动脉PWV（cfPWV）＜900mm/s主动脉硬度增高肱－踝动脉PWV（baPWV）＜1400mm/s大动脉和外周动脉的硬度增加心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读Contents我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状1心血管病危险评估方法2心血管疾病一级预防主要措施3心血管疾病一级预防的特殊人群4心血血管管疾疾病病一一级级预预防防主主要要措措施施心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读生活方式干预血脂异常干预血糖监测与控制血压监测与控制动脉硬化性血栓事件一级预防心血血管管疾疾病病一一级级预预防防主主要要措措施施———生活方式式干预生活方式式干预——平衡膳食食合理饮食食的目标标低盐：减减少钠盐盐摄入（（＜5g/d）、增加加钾盐摄摄入（≥≥4.7g/d）。富含水果果和蔬菜菜：摄入入蔬菜300～500g/d，水果200～400g/d，谷类250～400g/d。低脂：饱饱和脂肪肪酸的摄摄入量低低于总热热量的7％，胆固固醇摄入入＜300mg/d，食用油油＜25g/d。饮水量至至少1200ml/d。心血管疾疾病一级级预防中中国专家家共识解解读心血管疾疾病一级级预防主主要措施施——生活方式式干预生活方式式干预——戒烟戒烟是避避免心血血管病死死亡最经经济、最最有效的的干预措措施。无戒烟干干预的吸吸烟者每每年戒烟烟率平均均只有3％，应用用戒烟药药物可使使戒烟成成功率提提高2～4倍。医生的行行为干预预对戒烟烟有明确确作用：：3min以内的戒戒烟咨询询使戒烟烟成功率率增加1.3倍；3～10min增加1.6倍；＞＞10min增加2.3倍。WHO推荐的的一类类戒烟烟药物物包括括：尼尼古丁丁替代代治疗疗、盐盐酸安安非他他酮和和伐尼尼克兰兰（畅畅沛））。心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读心血管管疾病病一级级预防防主要要措施施——生活方方式干干预体育锻锻炼的的保护护作用用主要要通过过降低低血压压、控控制血血糖和和体重重以及及改善善心血血管功功能实实现。。推荐每每周至至少5天、每每天进进行30分钟以以上中中等强强度的的有氧氧运动动（包包括快快步走走、慢慢跑、、游泳泳、爬爬山、、各种种球类类运动动等）），即即相当当于快快走6000步以上上的身身体活活动。。心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读生活方方式干干预——规律运运动心血管管疾病病一级级预防防主要要措施施——生活方方式干干预研究发发现BMI在22.5～25.0kg/㎡病死死率最最低，，BMI＞25.0kg/㎡后，，每增增加5kg/㎡，总总病死死率增增加30％。建议BMI维持在在18.5～23.9kg/㎡，，腰腰围围控控制制在在男男≤≤90cm、女女≤≤85cm。心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读生活活方方式式干干预预———控制制体体重重心血血管管疾疾病病一一级级预预防防主主要要措措施施———生活活方方式式干干预预我国国““初初发发心心肌肌梗梗死死研研究究””显显示示心心理理压压力力水水平平和和6个月月内内负负性性生生活活事事件件对对AMI人群群归归因因危危险险度度分分别别为为36.03％和和14.83％。。Interheart研究究显显示示心心理理社社会会因因素素可可预预测测28.8％的AMI风险。。心内科科门诊诊调查查显示示到心心内科科门诊诊就诊诊的患患者中中，有有心理理障碍碍的比比例高高达40.4％。目前推推荐应应用贝贝克焦焦虑抑抑郁量量表和和汉密密尔顿顿焦虑虑抑郁郁量表表或综综合医医院焦焦虑抑抑郁量量表进进行筛筛查。。心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读生活方方式干干预——心理平平衡心血管管疾病病一级级预防防主要要措施施——血脂异异常干干预多个大大规模模临床床研究究一致致显示示：在在不同同人群群，包包括胆胆固醇醇水平平明显显升高高或无无明显显升高高的心心血管管病高高危人人群，，应用用他汀汀类药药物降降脂治治疗可可显著著降低低各种种心血血管事事件约约30％，降低卒卒中也约为为30％。胆固醇治疗疗协作组（（CTT）荟萃分析析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死死亡率、心心血管死亡亡率与总死死亡率分别别减少19％、17％和12％。荟萃分析还还提示：当当LDL-C水平为1.5mmol/L（57mg/dl）时，一级级预防终点点事件率接接近于零；；当LDL-C水平为0.5mmol/L（30mg/dl）时，二级级预防终点点事件率接接近于零。。心血管疾病病一级预防防中国专家家共识解读读用于血脂异异常危险评评估的心血血管危险因因素包括：：高血压、、吸烟、低低HDL-C血症、肥胖胖（BMI大于28kg/㎡）、早早发缺血性性心血管病病家族史（（一级男性性亲属发病病＜55岁，女性＜＜65岁）、年龄龄（男性≥≥45岁，女性≥≥55岁）。LDL-C是降脂治疗疗的首要目目标，只有有当TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时首先选择择贝特类药药物降低TG。心血管疾病病一级预防防中国专家家共识解读读心血管疾病病一级预防防主要措施施——血脂异常干干预心血管疾病病一级预防防主要措施施——血脂异常干干预根据危险分分层决定血血脂达标值值心血管疾病病一级预防防中国专家家共识解读读危险度含义治疗目标值TCLDL-C低危无高血压且其他危险因素＜3个＜6.22mmol/L(240mg/dl)＜4.14mmol/L(160mg/dl)中危高血压或其他危险因素≥3个＜5.18mmol/L(200mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)高危指糖尿病或合并其他心血管危险因素＜4.14mmol/L(160mg/dl)＜2.60mmol/L(100mg/dl)心血管疾病病一级预防防主要措施施——血糖监测与与控制研究表明阿阿卡波糖和和二甲双胍胍可延缓或或预防糖耐耐量异常进进展为糖尿尿病。建议健康人人40岁开始每年年查空腹血血糖。建议年龄≥≥45岁，特别是是伴超重者者进行OGTT检测。糖尿病的治治疗参阅糖糖尿病治疗疗指南。心血管疾病病一级预防防中国专家家共识解读读心血管疾病病一级预防防主要措施施——血压监测与与控制建议所有高高血压患者者血压控制制在140/90mmHg以下，糖尿尿病、卒中中、心肌梗梗死、以及及肾功能不不全和蛋白白尿患者至至少降至130/80mmHg以下。《2008ESC缺血性卒中中/短暂脑缺血血发作（TIA）指南》中建议卒中中患者一级级预防最佳佳血压水平平为120/80mmHg。心血管疾疾病一级级预防中中国专家家共识解解读心血管疾疾病一级级预防主主要措施施——降压联合合降脂治治疗降压联合合降胆固固醇治疗疗是具有有循证医医学证据据的策略略，具体体方案如如下心血管疾疾病一级级预防中中国专家家共识解解读高血压合并临床情况生活方式改变是否联合降脂LDL-C目标值冠心病或冠心病等危症√均应联合他汀强化治疗（不论LDL-C水平）80mg/dl(2.1mmol/L)或更低≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危险因素√均应联合他汀治疗（不论LDL-C水平）100mg/dl(2.6mmol/L)或更低，或较基线降低30～40％血压升高以外1～2个心血管危险因素√建议联合他汀治疗130mg/dl(3.4mmol/L)或更低，或较基线降低20～30％心血管疾疾病一级级预防主主要措施施——动脉硬化化性血栓栓事件一一级预防防阿司匹林林在心血血管疾病病一级预预防中的的地位目目前存在在争议6项大规模模随机临临床试验验荟萃分分析表明明：阿司司匹林用用于心血血管病一一级预防防使主要要心血管管病事件件减少15％，MI相对风险险降低30％，出血血并发症症的相对对危险增增加69％男性主要要获益是是降低MI危险，女女性主要要获益是是降低缺缺血性卒卒中危险险未来10年心血管管事件风风险＞8％的个体体服用阿阿司匹林林获益大大于风险险；而对对于＜6％者一级级预防风风险大于于获益心血管疾疾病一级级预防中中国专家家共识解解读心血管疾疾病一级级预防主主要措施施——动脉硬化化性血栓栓事件一一级预防防建议所有有患者服服用阿司司匹林前前均应仔仔细权衡衡获益－－出血风风险比30岁以下人人群缺乏乏用阿司司匹林进进行一级级预防的的证据，，故不推推荐使用用80岁以上老老人获益益增加，，但胃肠肠道出血血风险也也相应增增高，故故应仔细细权衡获获益风险险比并与与患者充充分沟通通后决定定是否应应用胃肠道出出血高危危患者服服用阿司司匹林时时应联合合使用PPI；溃疡患患者，溃溃疡治愈愈且清除除幽门螺螺旋杆菌菌后应用用阿司匹匹林对阿司匹匹林过敏敏或有禁禁忌者，，应用氯氯吡格雷雷75mg/d替代心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读心血血管管疾疾病病一一级级预预防防主主要要措措施施———动脉脉硬硬化化性性血血栓栓事事件件一一级级预预防防建议议服服用用阿阿司司匹匹林林75～100mg/d作为为以以下下人人群群的的心心血血管管疾疾病病一一级级预预防防措措施施40岁以以上上的的DM患者者，，或或30岁以以上上伴伴有有1项其其他他心心血血管管病病危危险险因因素素患患者者高血血压压且且血血压压控控制制到到150/90mmHg以下下，，同同时时有有下下列列情情况况之之一一者者：：年年龄龄大大于于50岁；；有有靶靶器器官官损损害害；；糖糖尿尿病病未来来10年心心脑脑血血管管事事件件危危险险大大于于10％者者合并并下下述述3项及及以以上上危危险险因因素素的的患患者者：：血血脂脂异异常常、、吸吸烟烟、、肥肥胖胖、、大大于于50岁、、早早发发心心血血管管病病家家族族史史心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家家共共识识解解读读心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读Contents我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状1心血管病危险评估方法2心血管疾病一级预防主要措施3心血管疾病一级预防的特殊人群4心血管管疾病病一级级预防防的特特殊人人群——糖尿病病建议所所有糖糖尿病病患者者在强强化生生活方方式干干预的的基础础上联联合应应用降降糖药药物和和（或或）胰胰岛素素，控控制空空腹血血糖4.4～6.1mmol/L，非空空腹血血糖4.4～8.0mmol/L，HbA1C≤≤6.5%。合并高高血压压患者者，血血压控控制在在130/80mmHg以下，，首选选ACEI或ARB。应用他他汀类类药物物强化化调脂脂治疗疗，使使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl。治疗初初每3个月检检测一一次HbA1C，达到到治疗疗目标标后每每6月检测测1次。鼓励血血糖自自我监监测，，每周周2～4次心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读心血管管疾病病一级级预防防的特特殊人人群——无症状状外周周动脉脉狭窄窄建议应应用ABI筛查下下肢动动脉病病变；；应用用颈动动脉B超筛查查颈动动脉斑斑块改变生生活方方式如无禁禁忌，，所有有颈动动脉狭狭窄患患者推推荐应应用小小剂量量阿司司匹林林如无禁禁忌，，所有有颈动动脉狭狭窄患患者推推荐应应用他他汀类类药物物，使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl控制血血压小小于140/90mmHg控制血血糖，，使HbA1C≤≤6.5%无症状状颈动动脉狭狭窄超超过75％，且且病变变不断断进展展，如如手术术风险险小于于3％，可可预防防性颈颈动脉脉内膜膜剥脱脱；不不能耐耐受手手术者者，可可选择择颈动动脉支支架。。术前前应仔仔细评评估获获益与与风险险心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读心血管管疾病病一级级预防防的特特殊人人群——肾功能能损害害和肾肾脏疾疾病T2DM、高血血压患患者一一旦确确诊即即应检检测MA，如非非同日日2次检查查结果果阳性性可确确诊，，每年年复查查1次MA和血肌肌酐有MA的糖尿尿病患患者应应：强强化生生活方方式干干预；；严格格控制制血糖糖、血血脂、、血压压（HbA1C≤≤6.5%、血压压小于于130/80mmHg、TC小于160mg/dl）除非禁禁忌，，有MA或轻中中度慢慢性肾肾功能能不全全患者者首选选ACEI或ARB治疗心血管管疾病病一级级预防防中国国专家家共识识解读读心血管管疾病病一级级预防防的特特殊人人群——高龄（（大于于80岁老年年人））改变生生活方方式，，但需需根据据具体体情况况选择择个体体化饮饮食方方案控制血血压≤≤150/90mmHg控制血血