心血管常用药物注意事项

心血管常用药物注意事项天津医科大学总医院心内科李永乐第一部分高血压药物导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症

高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大高血压病的治疗目标更加严格首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估一、目前常用的一线降压药利尿剂阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)利尿剂降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低有效、价廉能降低脑卒中和冠心事件不良反应：TC↑，TG↑，血糖↑，血尿酸↑，血钾↓，HDL-C↓和胰岛素抵抗↑等。减少剂量后不良反应减少，故《指南》规定剂量<25mg/日老年收缩期高血压优先选用我国小复方制剂中均含有氢氯噻嗪，含量为3-8mg/片阻滞剂慎用或禁用:充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周动脉疾病；不宜与异搏停合用制剂：心得安10～20mg2-3/d倍他乐克25～50mg2/d阿替洛尔50～100mg1/d比索洛尔5～10mg1/d卡维地洛12.5～25mg1/d拉贝洛尔100mg2-3/d钙通道阻滞剂副作用面红，心悸（快、慢），搏动性头痛踝部水肿是由于小动脉阻力下降与静脉循环不匹配便秘，ED快作用短效硝苯地平的缺点血压下降过速过低冠脉灌注压下降交感神经活性增加反射性心率加快心肌需氧量增加导致心肌缺血加重不赞成用口含或急服硝苯地平来治疗血压突然升高的患者，美国FDA通知禁用。ACE抑制剂常见不良反应是干咳，血管性水肿很少，可致命禁用：妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾有肾动脉狭窄和未服避孕药的育龄妇女，肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)ARB降压作用起起效缓慢，，平稳增强强，一般在6/8周时才才达最大作作用限制钠盐摄摄人或合并并使用利尿尿剂可使起起效迅速和和作用增强强，除了氯沙坦坦外,多数数ARB随剂量增大大降压作用用增强，治疗剂量窗窗较宽，有有较高的降降压谷峰比比值并且非非剂量依赖赖性不良反应很很少，长期期服药依从从性较好。。治疗对象和和禁忌证方方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的的替换药在抗高血压压治疗上具具有独特的的治疗特点点和地位。。降压药物治治疗原则小剂量开始始使用合理的联合合用药如疗效很差差，或耐受受性差,可可换另一类类型药物。。使用一天一一次具用24小时降降压疗效的的长效药物。第二部分，，心力衰竭竭的药物心力衰竭时时利尿剂的的应用要点点所有心力衰衰竭患者，，有液体潴潴留的证据据或原先有有过液体潴潴留者，均均应给予利利尿剂。NYHA心功能I级患者一般般不需应用用利尿剂不能将利尿尿剂作为单单一治疗。。一般应与与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂剂联合应用用心力衰竭时时利尿剂的的应用要点点氢氯噻嗪适用用于轻度液液体潴留、、肾功能正正常的心力力衰竭患者者，如有显显著液体潴潴留，特别别当有肾功功能损害时时，宜选用用襻利尿剂剂如呋噻米米通常从小剂剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效效应，呋噻噻米剂量不不受限制心力衰竭时时利尿剂的的应用要点点一旦病情控控制(肺部啰音消消失，水肿肿消退，体体重稳定)，即可以最最小有效量量长期维持持，一般需需无限期使使用。在长长期维持期期间，仍应应根据液体体潴留情况况随时调整整剂量每日体重的变化是最最可靠的监监测利尿剂剂效果和调调整利尿剂剂剂量的指指标心力衰竭时时利尿剂的的应用要点点利尿剂用量量不当有可可能改变其其他治疗心心力衰竭药药物的疗效效和不良反反应利尿剂用量量不足致液液体潴留可可减弱ACE抑制剂的疗疗效；增加加β-受体阻滞剂剂治疗的危危险剂量过大引引起血容量量减少，可可增加ACE抑制剂和血血管扩张剂剂的低血压压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂剂出现肾功功能不全的的危险心力衰竭时时利尿剂的的应用要点点正确识别低低血压和氮氮质血症的的原因已无液体潴潴留，则可可能是利尿尿过量、血血容量减少少所致，应应减少利尿尿剂剂量有持续续液体体潴留留，则则可能能是心心力衰衰竭恶恶化，，终末末器官官灌注注不足足的表表现，，应继继续利利尿，，并短期期使用用能增增加肾肾灌注注的药药物如如多巴巴胺或或多巴巴酚丁丁胺心力衰衰竭时时利尿尿剂的的应用用要点点利尿剂剂抵抗抗时的的处理理方法法：静脉给给予利利尿剂剂，如如呋噻噻咪持持续静静滴(100-500mg/d)2种或2种以上上利尿尿剂联联合应应用应用增增加肾肾血流流的药药物，，如短期应应用小小剂量量的多多巴胺胺或多多巴酚酚丁胺胺(2-5ug··kg-1·min-1)利尿剂剂的副副作用用电介质质丢失失利尿剂剂可刺刺激神神经体体液因因素（（RAS、交感感神经经）活活性，，有可可能促促使心心衰恶恶化低血压压发生或或加重重氮质质血症症可使心心钠素素水平平降低低，致致外周周血管管收缩缩β受体阻阻滞剂剂在心心力衰衰竭的的应用用要点点1.适应症症：所所有慢慢性收收缩性性心力力衰竭竭，NYHA心功能能Ⅱ、Ⅲ级患者者，病病情稳稳定者者，均均必须须应用用β受体阻阻滞剂剂，除除非有有禁忌忌证或或不能能耐受受。注意：：A.应告知知患者者：(1)症状改改善常常在治治疗2-3个月才出现现，即即使症症状不不改善善，亦亦能防防止疾疾病的的进展展。(2)不良反反应常常发生生在治治疗早早期,一般不不妨碍碍长期期用药药。β受体阻阻滞剂剂在心心力衰衰竭的的应用用要点点B.ββ受体阻阻滞剂剂不能能应用用于“抢救救”急性心心力衰衰竭患患者，，包括括难治性性心力力衰竭竭需静静脉给给药者者。C.NYHA心功能能Ⅳ级心力力衰竭竭患者者，需待病病情稳稳定(4d内未静静脉用用药；；已无无液体体潴留留并体体重恒恒定)后,在严密密监护护下由由专科科医师师指导导应用用D.应在ACE抑制剂剂和利利尿剂剂基础础上加加用β受体体阻阻滞滞剂剂、、地地高高辛辛亦亦可可应应用用β受体体阻阻滞滞剂剂在在心心力力衰衰竭竭的的应应用用要要点点2.ββ受体体阻阻滞滞剂剂的的禁忌忌证证A.支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病B.心动动过过缓缓(心率率<55次／／min)C.ⅡⅡ度及及以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞(除非非已已安安装装起起搏搏器器)D.有明明显显液液体体潴潴留留，，需需大大量量利利尿尿者者，，暂暂时时不不能能应应用用β受体体阻阻滞滞剂剂在在心心力力衰衰竭竭的的应应用用要要点点3.ββ受体体阻阻滞滞剂剂的的起起始始和和维维持持治治疗疗A.起始始治治疗疗前前患患者者已已无无明明显显液液体体潴潴留留，，体体重重恒恒定定，，利利尿尿剂剂已已维维持持在在最最合合适适剂剂量量B.ββ-受体体阻阻滞滞剂剂必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始(美托托洛洛尔尔12.5mg/d、比比索索洛洛尔尔1.25mg/d、卡卡维维地地洛洛3.125mg，2次/d)。每2-4周剂剂量量加加倍倍C.达最最大大耐耐用用受受量量或或目目标标剂剂量量后后长长期期维维持持量量,不按按照照患患者者的的治治疗疗反反应应来来确确定定剂剂量量β受体体阻阻滞滞剂剂在在心心力力衰衰竭竭的的应应用用要要点点4.β——受体阻滞滞剂应用用时的监监测低血压：：特别是有有α受体阻滞滞作用的的制剂易易于发生生。一般般在首剂剂或加量量的24-48h内发生。。可将ACE抑制剂或或扩血管管剂减量量或与β-受体阻滞滞剂在每每日不同同时间应应用，一一般不将将利尿剂剂减量液体潴留留和心力力衰竭恶恶化：常在起起始治疗疗3-5d体重增加加，如不不处理，，1-2周后常致致心力衰衰竭恶化化。应告知患患者每日日称体重重，如有有增加，，立即加加大利尿尿剂用量量。心动过缓缓和房室室阻滞：：与β受体阻滞滞剂剂量量大小成成正比，，如心率率<55次／min，或出现现二、三三度房室室传导阻阻滞，应应将β受体阻滞滞剂减量量或停用用β-阻滞剂在在心衰治治疗中的的应用5.心衰+心心律失常常时：不不宜过早早应用抗抗心律失失常药物物（这是是有害的的），可首选β-阻滞剂（或胺碘碘酮），，这可降降低死亡亡率或猝猝死率但β-阻滞剂与与胺碘酮酮不可同同步增量量，可胺胺碘酮用用至维持持量后，，再调整整β-阻滞剂的的用量β-阻滞剂在在心衰治治疗中的的应用6.选用脂溶溶性的比比水溶性性β-阻滞剂可可能为好好国外动物物试验：：脂溶性性β-阻滞剂（（心得安安、美托托洛尔、、卡维地地洛等））可降低低AMI的死亡率率，这可可能与阻阻断交感感神经活活性有关关。兼有有亲脂性性及亲水水性β-阻滞剂（（比索洛洛尔）也也可取β-阻滞剂在在心衰治治疗中的的应用7.应用心脏脏选择性性β-B较心脏非非选择性性β-B为好8.应用无内内在拟交交感活性性的β-B较有内在在拟交感感活性的的β-B为好9.应选用有有附加作作用的β-B为好所以，治治疗心力力衰竭，，应选用用第三代代的β-B较为为理理想ß-受体阻滞滞剂选用用药物开始剂量量用法目标剂量量(mg)(次/日日)(mg)美托洛尔尔6.25250美托洛尔尔12.51200CR/XL比索洛尔尔1.25110卡维地尔尔3.125225ACEI在心力衰衰竭的应应用要点点全部收缩缩性心力力衰竭患患者必须须应用ACE抑制剂，，包括无无症状性性心力衰衰竭。LVEF<45％者，除除非有禁禁忌证或或不能耐耐受必须告知知患者疗效在数数周或数数月后才才出现，，即使症症状未见见改善，，仍可降降低疾病病进展的的危险性性不良反应应可能早早期就发发生，但但不妨碍碍长期应应用ACE抑制剂需需无限期期、终生生应用ACEI在心力衰衰竭的应应用要点点ACEI与其它药药物的合合用ACEI+利尿剂：：用ACEI之前，应应首先使使用利尿尿剂，排除除体内潴潴留的水水、钠，，这可增增强对ACEI的敏感性性。如无无液体潴潴溜也可可单独应应用。一一般不必必补充钾钾盐ACEI+β-BACEI+地高辛ACEI+β-B+地高辛ACEI在心力衰衰竭的应应用要点点ACEI的用量临床试验验中推荐荐的ACEI剂量较大大宜从小剂剂量开始始，逐渐渐增至最最大耐受受量或靶靶剂量，，一旦达达到最大大耐受量量后，即即可长期期维持应应用ACEI的耐受性性约90%，而不应应按症状状的改善善来调整整剂量起始治疗疗前需注注意利尿尿剂已维维持在最最合适剂剂量起始治疗疗后1-2周内应监监测肾功功能和血血钾，以后定定期复查查ACEI禁忌症或或须慎用用的情况况绝对禁用用的情况况对ACEI曾有致命命性副作作用的患患者，如如曾有血血管神经经性水肿肿、无尿尿性肾衰衰竭或妊妊娠妇女女，绝对对禁用ACEI慎用的情情况双侧肾动动脉狭窄窄；血肌酐水水平显著著升高（（﹥3㎎/dl）；高血钾症症（﹥5.5mmol/L）；低血压（（收缩压压﹤90㎜Hg）。低血血压患者者需先经经其它处处理，待待血液动动力学稳稳定后再再决定是是否应用用ACEIACEI的副作用用与AⅡ抑制有关关的副作作用：低血压：很常见，，常见于于用药头头数天或或加量时时。通常常无症状状，但如如出现肾肾功能恶恶化，视视觉模糊糊或昏厥厥时就应应注意。。心衰患患者伴RAS高度激活活者易于于出现低低血压，，临床上上可从显显著的低低钠血症症（﹤130mmol/L）来确定定这类病病人。当当出现低低血压时时，首先停用用其他的的扩血管管剂。如病人人无明显显液体潴潴留，可可将利尿尿剂减量量或增加加食盐摄摄入ACEI的副作用用与AⅡ抑制有关关的副作作用：肾功能恶恶化：肾灌注显显著减少少,肾小球滤滤过高度度依赖AⅡ的出球小小动脉收收缩作用用的病人人；如NYHAⅣ级或低钠钠血症患患者；最最易发生生肾功能能恶化。。重度心心衰者应应用ACEI后约15-30%出现肌酐酐显著升升高（﹥﹥0.5㎎㎎/dl）；而轻轻、中度度心衰患患者的发发生率约约5-15%。减少利利尿剂的的用量通通常可使使肾功能能改善钾潴留：：心衰患者者应用ACEI时可产生生高钾血血症，严严重时可可引起心心脏传导导障碍。。高钾血症症一般见见于肾功功能恶化化的患者者或同时口口服钾盐盐或保钾钾利尿剂剂者，特特别是有有糖尿病病的患者者ACEI的副作用用与激肽积积聚有关关的副作作用咳嗽：ACEI引起的咳咳嗽约为为5-15%；亚洲人人的发生生率可能能更高，，这也是是ACEI停药的最最常见的的原因。。一般在在用药后后头数月月内发生生，停药药后1-2周消失。。再次用用药则数数日内即即复发。。如咳嗽嗽持续且且困扰病病人，则则只能停停用ACEI，可代之之以AⅡ受体拮抗抗剂血管神经经性水肿肿：由于可能能是致命命的，因因此如临临床上一一旦疑为为血管神神经性水水肿后，，病人应应终生避避免应用用所有的的ACEI常用ACE抑制剂的的参考剂剂量药物起始剂量量目目标标剂量卡托普利利6.25mg，3次／d25~50mg，3次／d依那普利利2.5mg，1次／d10mg，2次／d培朵普利利2mg，1次／d4mg，，1次／d雷米普利利1.25~2.5mg，，1次／d2.5~5mg，，2次／d苯那普利利2.5mg，1次／d5~10mg，，2次／d福辛普利利10mg，1次／d20~40mg，1次／d西拉普利利0.5mg，1次／d1.2~5mg，1次／d赖诺普利利2.5mg，1次／d5~20mg，，1次／d洋地黄制制剂洋地黄通通过抑制制心力衰衰竭心肌肌细胞膜膜Na+／K+—ATP酶，使细细胞内Na+水平升高高，促进进Na+—Ca2+交换，细细胞内Ca2+水平提高高，从而而发挥正正性肌力力作用洋地黄在在心力衰衰竭治疗疗中的应应用要点点地高辛应应用的目目的在于于改善收缩缩性心为为衰竭患患者的临临床状况况，应与利尿尿剂、某某种ACE抑制剂和和-受体阻滞滞剂联合合应用。。地高辛辛也可用用于伴有有快速心心室率的的心房颤颤动患者者。尽管管-受体阻滞滞剂可能能对运动动时心室室率增抑抑的控制制更为有有效。地高辛没没有明显显的降低低心力衰衰竭患者者死亡率率的作用用。因而而不主张张早期应应用。不不推荐应应用于NYHA心功能I级患者洋地黄在在心为衰衰竭治疗疗中的应应用要点点地高辛常常用剂量量0．25mg／d。70岁以上，，肾功能能减退者者宜用0．125mg，1日1次或或隔日1次。虽然有学学者主张张应用地地高辛浓浓度测定定指导选选择地高高辛的合合适剂量量。但尚尚无证据据支持这这一观点点。与传统观观念相反反。地高高辛安全全、耐受受性良好好。不良良反应主主要见于于大剂量量时。但但大剂量量对治疗疗心力衰衰竭并不不重要。。长期应用用地高辛辛，剂量量在一般般认可的的治疗范范围内，，是否合合产生不不良的心心血管作作用，目目前还不不清楚。。醛固酮拮拮抗剂临临床应用用建议对近期或或目前为为NYHA心功能IV级心力衰衰竭患者者，可考考虑应用用小剂量的的螺内酯酯20mg/d。至于醛固固酮拮抗抗剂在轻轻中度心心力衰竭竭的有效效性和安安全性则则尚有待待确定。。第三部分分抗抗心律失失常药物物抗心律失失常药物物分类IA类双异丙吡吡胺普鲁卡因因酰胺奎尼丁IB类利多卡因因慢心律IC类氟卡因莫雷西秦秦心律平II类倍他阻滞滞剂III类胺碘酮溴卞胺DofetilideIbutilideSotalolIV类钙离子拮拮抗剂异搏停，，恬尔心心胺碘酮的的应用用药注意意：不同病人人用量、、反应均均不同，，要因人人而异要在在严严密密的的临临床床和和心心电电图图监监护护下下应应用用剂量量要要准准确确，，最最好好用用输输液液泵泵注意意避避免免静静脉脉炎炎，，最最好好用用中中心心静静脉脉给给药药用药药期期间间，，应应该该进进行行心心电电图图监监测测每日日常常规规做做心心电电图图，，测测量量各各项项参参数数定期期测测定定电电解解质质每日记录胺胺碘酮的静静脉用量，，口服用量量，合计用用量和累计计总量（每每日合计用用量之和））口服胺碘酮酮的安全性性关于肺毒性性肺毒性最早早期的表现现是咳嗽，，但病情进进展时可出出现发热和和呼吸困难难胸部X线片显示局局部或弥漫漫的浸润，，一氧化碳碳弥散功能能较用药前前基础检查查下降支持持诊断糖皮质激素素治疗胺碘碘酮的肺毒毒性通常是是有效的，，但一般应应予停药目前临床实实践中主张张使用小剂剂量维持（（≤0.4/日），肺毒性的发发生率大大大降低口服胺碘酮酮的安全性性关于肝脏副副作用：胺碘酮为脂脂溶性，需需要溶酶增增加其融解解除肝脏症状状外，GPT明显升高。。可致命需要立即停停药，给予予保肝作用用慢性口服者者肝脏损害害少见。应定期复查查肝功口服胺碘酮酮的安全性性关于用药后后QT间期的改变变口服用药后后心电图会会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降降以至ST改变等现象象，这是药药物效应的的表现虽然胺碘酮酮延长QT，但是使心心肌复极趋趋于一致。。不宜以QT间期的值来来决定是否否减量或停停药，人为为地规定用用药后某个个QTc间期停药的的观点是没没有根据的的只有在发生生低血钾，，或与其他他延长QT的药物协同同时，才有产生生扭转性室室速的可能能口服胺碘酮酮的安全性性关于心动过过缓口服胺碘酮酮后均会出出现一定程程度的心动动过缓，合合用β-阻滞剂后更更加明显一定程度的的窦性心动动过缓，不不合并症状状，可以观观察，不要要随意调整整药物剂量量注意除外其其它心动过过缓的因素素，如房室室阻滞关于停药和和换药胺碘酮的消消除半衰期期特别长停药后胺碘碘酮的作用用可以持续续很长时间间，以至产产生心律失失常已经治治愈，不必必用药的错错觉停药后立即即换用其他他抗心律失失常药，不论在疗效效和副作用用方面事实实上是两种种药的协同同。随着胺碘碘酮的逐渐渐排出，才才能体现出出后一种药药的真正作作用注意不要立立即更换可可明显延长长QT的药物（如如索它洛尔尔）第四部分调调脂脂治疗调脂治疗的的目标值美国国家胆胆固醇教育育计划(NCEP)建议冠心病患者者的二级预预防目标是是LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)美国糖尿病病协会(ADA)建议糖尿病患者者的治疗目目标是LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)药物治疗三羟基三甲甲基戊二酰酰辅酶（AHMGCoA））还原酶抑制制剂（他汀类)减少LDL-C18––55%和TG7––30%升高HDL-C5–15%主要副作用用肌病升高肝转氨氨酶禁忌证绝对:活活动性肝脏脏疾病相对:与与某些药物物联合应用用时烟酸主要作用降低LDL-C5––25%降低TG20–50%升高HDL-C15–35%副作用:皮皮疹、面面部发红、、高糖血症症、高尿酸酸血症、上上消化道道不适、肝肝毒性。禁忌证证：肝肝脏疾疾病、、严重重痛风风、消消化性性溃疡疡。纤维芳芳酸类类主要作作用降低LDL-C5–20%(TG正常者者)可能升升高LDL-C(TG升高者者)降低TG20–50%升高HDL-C10––20%副作用用:消消化化不良良、胆胆石症症、肌肌病禁忌证证:严严重重肾病病或肝肝病第五部部分硝硝酸酯酯类药药物硝酸酯酯用于于急性性心肌肌梗死死注意意点下壁心心梗合合并右右室心心梗时时硝酸酯酯引起起的静静脉扩扩张会会影响响心输输出量量减少冠冠脉流流量，，从而而加重重心肌肌缺血血该药方方法:起始始5～～10ug/min,每次增增加5～20ug/min：：使正常常血压压者平平均血血压下下降10％％；使高血血压者者平均均血压压下降降30％；；收缩压压不能能低于于90mmHg。是否服服用伟伟哥和和青光光眼病病史第六部部分抗抗栓栓药物物药物物抗栓药药物药药物的的注意意事项项抗血小小板阿司匹匹林：：剂量量，服服用方方法，，抵抗抗氯吡格格雷：：开始始时间间，剂剂量，，不要要随便便停用用GPIIbIIIa