幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展2

幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展张万岱

南方医科大学南方医院消化疾病研究所中国广州一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病1幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切

慢性胃炎的主要病因

消化性溃疡的重要致病因子

胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一

胃癌的起动因子之一

增生性息肉的发病可能有关2根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗(1)非侵入性检查血清学方法、呼气试验、胃液PCR及粪便Hp抗原检测等。(2)侵入性检查(胃镜依赖方法)形态学、微生物学和分子生物学技术。微生物学方法血清学方法尿素酶依赖技术形态学方法基因诊断原理与分类二、Hp感染的诊断1.检测方法常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比检测项目

敏感性(%)*

特异性(%)*现症感染的诊断方法

细菌培养 70～92 100组织学检查(Warthin-Starry 93～99 95～99银染或改良Giemsa染色)尿素呼气试验＃ 90～98.9 89～99快速尿素酶试验＃ 75～98 70～98粪便抗原检测 89~96 87~94曾经感染的诊断方法

血清Hp抗体 88～99 86～99*此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异＃两者均为尿素酶依赖性试验2.诊断标准和根除标准临床诊断

任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性；科研诊断

细菌培养阳性或其他任两项阳性血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查。（1）诊断标准（2）根除Hp疗效判断用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。三、HP的治疗原则：(1) 确定根除治疗的适应症；(2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。Hp的根除指征

Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确消化性溃疡* √ 早期胃癌术后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明显异常的慢性胃炎# √ 计划使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良（FD）△ √ GERD△ √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗者 √胃肠道外疾病 √*PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。△FD和GERD应根除HP的理由如前所述FD应根除Hp的理由根除Hp可以使部分患者提高生活质量根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊GERD应根除Hp的理由GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转根除Hp可以延缓GERD复发根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做Hp根除显然是最好的选择欧洲Hp研究小小组Maastricht3Hp感染诊诊治指指南◆根除除Hp指征中中增加加了2条：：☻特发发性血血小板板减少少症☻缺铁铁性贫贫血◆对这些些患者者应检检测Hp，若为为阳性性应予予根除除治疗疗。Hp根除推推荐的的治疗疗方案案一线方方案：：①PPI/RBC（标标准剂剂量））+A（（1.0））+C(0.5)Bid××7天天②PPI/RBC（标标准剂剂量））+M（（0.4））+C(0.5)Bid×7天③PPI/RBC（标标准剂剂量））+A（（1.0））+F(0.1)/M(0.4)Bid×7天④B(标标准剂剂量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid××7天天⑤B(标标准剂剂量)+M（0.4）+T(0.75~1.0)Bid××14天⑥B(标标准剂剂量)+M（0.4）+A(0.5)Bid××14天二线方方案:①PPI（（标准准剂量量）+B（（标准准剂量量）+M（（0.4Tid））+T（0.75~1.0））Bid×7~14天天②PPI（（标准准剂量量）+B（（标准准剂量量）+F（（0.1））+T（0.75~1.0））Bid×7~14天天也可以以H2受体阻阻断剂剂（H2RA））替代代PPI（如：：西米米替丁丁400mg、、雷尼尼替丁丁150mg、、法莫莫替丁丁20mg）。。但根除除率可可能会会有所所降低低。代号说说明：：①PPI(质子子泵抑抑制剂剂):目前有有埃索索米拉拉唑(E)20mg、雷雷贝拉拉唑（（R））10mg、兰兰索拉拉唑（（L））30mg、奥奥美拉拉唑（（O））20mg;②RBC（枸枸椽酸酸铋雷雷尼替替丁））350mg;③A阿阿莫西西林；；④C克克拉霉霉素；；⑤M甲甲硝唑唑；⑥T四四环素素；⑦B铋铋剂剂（枸椽椽酸铋铋钾、、果胶胶铋等等）；；⑧F呋呋喃唑唑酮。。四、Hp根除失失败的的原因因和对对策1.失失败败原因因细菌因因素宿主因因素环境因因素细菌因因素（1））Hp耐药影影响rdxA基基因突突变→对甲硝硝唑耐耐药（（30%～～70%））23srRNA基因因突变变→对克拉拉霉素素耐药药（10%～15%）青霉素素结合蛋蛋白(PBP)-D表达达改变→对阿莫莫西林林耐药药靶酶DNA旋转转酶改改变，，gyrA基因突突变→对喹诺诺酮耐耐药细菌因因素（2））Hp毒力因因子影影响感染cagA/vacAs1菌菌株者者Hp根除率率高。。（3））Hp定植部部位影影响胃窦和和胃体体交界界处Hp因结构构不同同致生生物学学行为为不同同，对对抗生生素不不敏感感，故故疗效效差。。PPI———胃窦窦Hp↓——疗疗效差差胃体Hp↑宿主因因素（1））宿主主基因因型的的影响响细胞色色素P450(CYP)ZC19基因因型影影响PPI方案案疗效效；因PPI通过此此途径代代谢，故故强代谢谢型者疗疗效差。。（2）胃胃内pH的影响响某些抗生生素在酸酸性环境境下其抗抗菌活性性降低；；如阿莫西西林、环环丙沙星星降低10倍，，头孢氨氨苄降低低16倍倍；故加用抑抑酸剂→→胃内pH↑→→MIC↓、增增强活性性→疗效效好。宿主因素素（3）患患者依从从性的影影响经济条件件→→→好好者（根根除率97.4％）就诊条件件→→→差差者（根根除率58.8％，易易生Hp耐药）（4）机机体免疫疫状态的的影响患者血清清白介素素－4↓↓者疗效效差。依从性宿主因素素（5）性性别﹑年年龄的影影响对甲硝唑唑﹑克拉拉霉素耐耐药率：：女性﹥﹥男性；；老年﹥﹥中青年年（6）吸吸烟的影影响Hp根除率：：吸烟者者33％％；不吸吸烟者88％。。吸烟使甲甲硝唑生生物活性性↓生物物转化↑↑，耐药药增加，，疗效差差。（7）不不同疾病病影响Hp根除率：：DU﹥﹥FD,全全胃炎炎﹥胃窦窦炎;Hp耐药率：：DU﹤FD。。环境因素素（1）生生活环境境经济状况况﹑文化化程度﹑﹑居住条条件﹑卫卫生习惯惯﹑饮用用水源等等。（2）治治疗方法法方案药物物选择﹑﹑药物剂剂量﹑﹑剂型﹑﹑服药时时间﹑﹑次数﹑﹑疗程﹑﹑不良反反应等。。（1）严格掌握握Hp根除的适适应证，，选用正正规、有有效的治治疗方案案；（2）联联合用药药，避免免使用单单一抗生生素或抗抗菌药；；（3））加加强强基基层层医医生生对对Hp治疗疗知知识识的的普普及及与与更更新新；；（4））对对根根除除治治疗疗失失败败的的病病人人,有有条条件件的的单单位位再再次次治治疗疗前前先先做做药药物物敏敏感感试试验验，，避避免免使使用用对对Hp耐药药的的抗抗菌菌药药如如不不用用克克拉拉霉霉素素、、甲甲硝硝唑唑，，改改用用呋呋唑唑喃喃酮酮、、阿阿莫莫西西林林或或瑞瑞贝贝克克。。2.克克服服失失败败的的对对策策（5））方方案案不不变变，，增增加加剂剂量量或或疗疗程程：：如如克克拉拉霉霉素素250mg→→500mgbid，，阿阿莫莫西西林林500mg→→1000mgbid。。疗疗程程1周周→→2周周。。（6））用用RBC、、铋铋剂剂对对抗抗耐耐药药☻RBC对对抗抗耐耐药药PPI三三联联对对耐耐药药株株根根除除率率仅仅57％％；；RBC三三联联对对耐耐药药株株根根除除率率仍仍达达94%。。☻铋铋剂剂对对抗抗耐耐药药PPI三三联联对对耐耐药药株株根根除除率率由由90%→→30%；；铋三三联联对对耐耐药药株株根根除除率率仍仍保保持持在在90%；；加铋铋剂剂可可使使耐耐药药变变成成敏敏感感。。（7））四四联联疗疗法法或或其其他他新新方方案案☻抑抑酸酸剂剂+铋铋三三联联☻RBC+二二种种抗抗生生素素☻PPI/RBC+三三种种抗抗生生素素☻PPI（（洛洛赛赛克克40mgqid））+阿阿莫莫西西林林750mgqid,疗疗程程14天天（8））试试用用新新抗抗生生素素☻利利福福平平类类药药物物:利福福布布丁丁(rifabutin)300mg/d+阿阿莫莫西西林林2000mg/d+PPI（9））探探索索新新抗抗菌菌药药☻氨氨基基乙乙酸酸是是一一种种氨氨基基酸酸、、一一些些细细菌菌代代谢谢产产物物→→有有明明显显抑抑Hp作用用.☻广广谱谱抗抗生生素素rifaximin肠肠道道内内浓浓聚聚,体体外外试试验验表表明明具具有有抗抗Hp活性性。。（10））努力力研研究究开开发发Hp疫苗苗,让让Hp感染染的的免免疫疫防防治治变变成成现现实实。。五、、中中西西医医结结合合研研究究1.Hp与中中医医证证型型的的关关系系☺Hp相关关性性胃胃病病属属中中医医““胃胃脘脘痛痛””范范畴畴;☺王王立立等等报报告告Hp阳性性率率依依次次为为：：脾脾胃胃湿湿热热（（86.7%））>胃胃络络淤淤血血(80.2%)>肝肝为为胃胃不不和和(74.2%)>脾脾胃胃虚虚弱弱(63.2%)>胃胃阴阴不不足足(47.9%)☺我我们们对对113例例脾脾虚虚证证患患者者研研究究：：脾脾虚虚夹夹热热型型Hp感染染率率高高于于脾脾虚虚夹夹寒寒型型、、脾脾胃胃阴阴虚虚型型和和脾脾虚虚肝肝郁郁型型☺慢慢性性胃胃病病实实证证、、热热证证患患者者的的Hp感染染率率要要高高于于虚虚证证、、寒寒证证患患者者。。因因此此，，健健脾脾益益气气、、燥燥湿湿化化痰痰、、清清热热利利湿湿及及扶扶正正祛祛邪邪应应为为治治疗疗Hp阳性性的的慢慢性性胃胃病病的的基基本本原原则则。。2.中中草草药药对对Hp的治治疗疗作作用用（1））体体外外抑抑菌菌试试验验结结果果研究究者者发发现现有有杀杀抑抑Hp作用用的的中中草草药药张琳琳等等白白芍芍、、枸枸子子、、乌乌梅梅、、北北沙沙参参、、黄黄连连、、大大黄黄、、苦苦参参、、公公丁丁香香、、黄黄芪芪、、厚厚朴朴、、乌乌药药、、莱莱服服子子、、丹丹参参、、莪莪术术、、地地榆榆等等张万万岱岱等等三三七七、、大大黄黄、、桂桂枝枝、、元元胡胡、、连连翘翘、、党党参参、、黄黄芩芩、、白白芍芍、、乌乌药药、、黄黄连连等等王绪绪林林等等黄黄芩芩、、黄黄连连、、大大黄黄、、黄黄柏柏、、桂桂枝枝、、地地丁丁、、玫玫瑰瑰花花、、土土伏伏苓苓、、高高良良姜姜、、乌乌梅梅、、山山楂楂等等徐州州等等大大黄黄、、黄黄连连、、丹丹参参、、黄黄芩芩、、甘甘草草、、生生地地陈芝芝芸芸等等黄黄芩芩、、大大黄黄、、地地榆榆、、马马鞭鞭草草上述述结结果果表表明明：：清清热热、、祛祛湿湿、、温温中中等等中中药药、、尤尤其其苦苦寒寒清清热热的的大大黄黄、、黄黄连连和和行行湿湿化化浊浊的的槟槟榔榔等等杀杀抑抑Hp作用用明明显显。。（2））中中药药复复方方研究究者者方方剂剂主主要要药药物物组组成成清清除除率率(%)徐建建国国等等清清幽幽汤汤半半夏夏、、川川连连、、黄黄芩芩、、吴吴萸萸、、白白术术、、57.2%白芍芍、、枳枳壳壳、、当当归归、、木木香香、、砂砂仁仁等等戴建建林林等等天天幽幽灵灵白白头头翁翁、、黄黄连连、、黄黄柏柏、、青青黛黛、、元元胡胡、、71.2%田三三七七、、党党参参、、白白芨芨、、香香附附等等狄永永清清等等清清胃胃肠肠红红藤藤、、蒲蒲公公英英、、蛇蛇舌舌草草、、川川连连、、76.6%丹皮皮、、川川栋栋子子、、元元胡胡、、白白芍芍等等张伯伯明明等等胃胃炎炎宁宁蒲蒲公公英英、、地地锦锦草草、、徐徐长长卿卿、、莪莪术术、、木木香香、、87.5%吴朱朱萸萸、、甘甘草草等等王静静宁宁等等三三黄黄汤汤大大黄黄、、黄黄连连、、黄黄芪芪、、白白术术等等64.0%（3））单单味味中中药药☺宋希希仁仁：：应应用用大大黄黄的的醇醇提提片片治治疗疗Hp相关关性性胃胃炎炎，，取取得得了了88.6％％的的清清除除率率，，高高于于大大黄黄的的水水提提物物6倍倍多多。。☺邓世世荣荣：：等等采采用用摈摈榔榔治治疗疗Hp阳性性的的糜糜烂烂性性胃胃炎炎和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡，，取取得得了了68.8％％的的清清除除率率，，其其HP根根除