2022年医学专题-乳腺癌PBL

胸部(xiōnɡbù)

CASE1局解PBL第一页，共五十七页。主要(zhǔyào)介绍内容一、Case1分析及提出问题二、相关解剖知识及问题讨论(tǎolùn)三、对案例疾病的介绍第二页，共五十七页。主要介绍(jièshào)内容一、Case1分析及提出问题二、相关解剖知识及问题讨论三、对案例疾病(jíbìng)的介绍第三页，共五十七页。1、原始病例(bìnglì)及分析一第四页，共五十七页。caseA60-year-oldwomanisnotedtohavea2-cmmassintheleftbreast.Thepatient’sphysicianrecommendsthatacoreneedlebiopsybeperformed.Tissueanalysisbythepathologistunderthemicroscoperevealsintraductalcarcinoma.Thepatientisadvisedbythesurgeontohavesurgerytoremovetheprimarybreastmassinadditiontosomelymphnodes.Thepatientundergoeswideexcisionofthebreastmassandlymphnoderemoval.第五页，共五十七页。Case1分析(fēnxī)结果乳腺(rǔxiàn)导管内癌第六页，共五十七页。2、questions1、Whatanatomicalstructuredefinesthe“levels”oflymphnodes?2、Whichlymphnodesaremostlikelytobeaffected?第七页，共五十七页。主要介绍(jièshào)内容一、Case1分析及提出问题二、相关解剖知识及问题讨论三、对案例疾病(jíbìng)的介绍第八页，共五十七页。1、解剖(jiěpōu)结构分析二第九页，共五十七页。乳房的解剖(jiěpōu)结构位置和形态结构青春期末授乳的女性乳房呈半球形，位于第2~6或3~7肋的高度，胸大肌的表面，胸骨线和腋中线(zhōngxiàn)之间。乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织、和乳腺构成。第十页，共五十七页。

1乳腺(rǔxiàn)（mammarygland）位于浅筋膜浅、深两层之间，被结缔组织(jiédì-zǔzhī)分隔成15~20个乳腺叶。每一乳腺叶有一个输乳管（lactiferousduct），以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于输乳孔。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊，其内有许多一端连于皮肤及浅筋膜浅层，另一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带（suspensoryligamentofbresst）或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。第十一页，共五十七页。第十二页，共五十七页。2.血管(xuèguǎn)动脉：主要2支，①胸廓内动脉（内乳动脉）。内乳动脉起自锁骨下动脉，在胸骨旁肋软骨后面向下行进，从第1～4肋间穿出，穿过胸大肌供血给房；②胸外侧动脉，起自腋动脉中段，为腋动脉的一分支。它沿胸大肌外侧缘行走，供血给外侧乳房。内乳动脉和胸外侧动脉以及相应的肋间动分支，在乳晕区分出丰富的分支相互吻合；③此外(cǐwài)，第3～5肋间动脉的前支，分别与内乳动脉、胸外侧动脉分支相互吻合，以供血给乳房下部。第十三页，共五十七页。3.神经(shénjīng)乳房由第2～6肋间神经(shénjīng)皮肤侧支及颈丛3～4支支配。乳房上部皮肤感觉来源于颈丛的第3、4支支配，下部的皮肤感觉来源于肋间神经的皮肤侧支，分内侧支和外侧支。内侧支在胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺内侧皮肤，外侧支在腋前线前锯肌的部位穿出，支配乳腺外侧皮肤。第十四页，共五十七页。4.淋巴(línbā)引流女性乳房淋巴管丰富，分浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管内壁。两组之间广泛吻合。乳房的淋巴主要引流至腋淋巴结，部分(bùfen)回流到胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结。第十五页，共五十七页。乳房(rǔfáng)重要的淋巴管乳房外侧部和中间部淋巴管：主要注入胸肌淋巴结，乳房淋巴回流主要途径乳房上部淋巴结：注入尖淋巴结与锁骨上淋巴结乳房内侧淋巴结：一部分注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴管吻合。乳房内下部(xiàbù)淋巴结：注入膈上淋巴结并与腹前壁上部及膈下淋巴管吻合乳房深部淋巴管：注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。（胸肌间淋巴结又称Rotter淋巴结，位于胸大肌与胸小肌之间，乳腺癌时易受累）第十六页，共五十七页。第十七页，共五十七页。Question1：Whatanatomicalstructuredefinesthe“levels”oflymphnodes?

二2、问题(wèntí)解决第十八页，共五十七页。腋淋巴结乳腺(rǔxiàn)的淋巴有75%回流到腋淋巴结第十九页，共五十七页。腋淋巴结外侧淋巴结：沿腋静脉远端排列，注入中央(zhōngyāng)及尖淋巴结。胸肌淋巴结：胸小肌下缘，沿着胸外侧血管排列肩胛下淋巴结：位于腋后壁，沿着肩胛下血管及胸背神经排列中央淋巴结：位于腋窝底脂肪组织内尖淋巴结：位于胸小肌与锁骨之间，胸锁筋膜的深面，沿腋静脉近段排列，注入胸导管或右淋巴导管。第二十页，共五十七页。外侧(wàicè)淋巴结肩胛(jiānjiǎ)下淋巴结胸肌淋巴结尖淋巴结中央(zhōngyāng)淋巴结胸骨旁淋巴结胸部主要淋巴结第二十一页，共五十七页。二Question2：Whichlymphnodesaremostlikelytobeaffected?2、问题(wèntí)解决第二十二页，共五十七页。乳腺癌的转移(zhuǎnyí)途径包括局部扩散、淋巴转移和血运转移。局部扩散：癌细胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延，继而(jìér)侵蚀Cooper韧带和皮肤淋巴转移：于上述乳房淋巴引流途径密切相关血运转移:以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而远距离转移。较常见的远距离转移依次为肺、骨和肝第二十三页，共五十七页。临床(línchuánɡ)上将腋淋巴结分为3站第三站：胸小肌上缘以上腋静脉周围淋巴结为第三站，相当于尖淋巴结。第二站：胸小肌后方腋静脉周围淋巴结为第二站，相当于中央淋巴结。第一站：胸小肌下缘以外(yǐwài)的淋巴结为第一站，相当于外侧、肩胛下、胸肌淋巴结。第二十四页，共五十七页。外侧(wàicè)淋巴结肩胛(jiānjiǎ)下淋巴结胸肌淋巴结尖淋巴结中央(zhōngyāng)淋巴结胸骨旁淋巴结第三站第二站第一站第二十五页，共五十七页。哨位(shàowèi)淋巴结哨位淋巴结（sentinellymphnode，SLN）指癌细胞首先转移(zhuǎnyí)的淋巴结。1.乳腺癌中哨位淋巴结也即最先受侵染的淋巴结因肿瘤位置不同而不同。2.多数为第一站淋巴结，也就是说，胸肌、肩胛下、外侧淋巴结最易受侵染；此外少数为胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）。第二十六页，共五十七页。主要(zhǔyào)介绍内容一、Case1分析及提出问题二、相关(xiāngguān)解剖知识及问题讨论三、对案例疾病的介绍第二十七页，共五十七页。乳腺癌三第二十八页，共五十七页。mammarycancer在WHO乳腺癌国际组织学分类（第二(dìèr)版）和中国常见恶性肿瘤诊治规范的基础上提出的新的分类方法，将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌，并进一步将浸润性癌分为浸润性特殊型癌、浸润性非特殊型癌和其他罕见癌。第二十九页，共五十七页。WHO分类(fēnlèi)第三十页，共五十七页。全国(quánɡuó)乳腺癌专业会议制订的病理分类第三十一页，共五十七页。导管(dǎoguǎn)内癌(intraductalcarcinoma)本病例(bìnglì)属于导管内癌。导管内癌是一组不侵犯周围间质的乳腺导管癌。镜下见位于扩张的乳腺管腔内，基底膜完整，其形态具有5种特征性，可在同一病例中有两种或两种以上的类型混合。第三十二页，共五十七页。A.实体型管内癌：扩张的导管内充满无极性的细胞团，癌细胞一般大小相对(xiāngduì)一致，但癌细胞较小，中央一般无坏死区(图3A)。第三十三页，共五十七页。B.粉刺型管内癌：其管内充满细胞团，中央(zhōngyāng)见明显坏死，形成一团颗粒状嗜酸性无结构物质，并夹杂嗜酸性的核碎屑；周边部癌细胞极性消失，异性形较明显，体积较大；胞核圆形，深染；核分裂相常见，有时核呈空泡状，核仁清楚(图3B)。第三十四页，共五十七页。C.乳头状管内癌：乳管明显(míngxiǎn)扩张，癌细胞自管壁呈乳头状伸入管腔，乳头中心无纤维间质，癌细胞可大可小，排列紊乱，核染深，胞浆呈伊红色且丰富(图3C)。第三十五页，共五十七页。D.管状型管内癌：癌细胞在管内排列成大小相似的圆形、椭圆形小腺叶管状结构(jiégòu)，上皮呈单层立方状细胞；胞浆红染，核着色深，分裂相少见；腺管之纤维组织增生或呈玻璃样变。第三十六页，共五十七页。E.筛状形管内癌：癌细胞充满(chōngmǎn)扩张的管腔，形成大小不等，形态一致的结构；其间质形成许多大小不一圆形腔隙，状如筛孔；核分裂相及坏死少见(图3D)。第三十七页，共五十七页。导管(dǎoguǎn)内癌(intraductalcarcinoma)临床表现实验室检查诊断(zhěnduàn)治疗预防第三十八页，共五十七页。临床表现(1)肿块(2)疼痛(téngtòng)(3)乳房皮肤改变第三十九页，共五十七页。肿块(zhǒnɡkuài)肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，肿块多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界(biānjiè)欠清，也可表现为扁平状，表面呈结节状。有的特殊型癌，可肿块较大，光滑、活动，边界(biānjiè)清楚等。一般都为硬结，髓质癌可软，乳腺癌活动度都较差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁则活动范围更小，甚至不活动(完全固定)。第四十页，共五十七页。疼痛(téngtòng)多数乳腺癌患者缺乏(quēfá)疼痛症状。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。第四十一页，共五十七页。乳房皮肤(pífū)改变乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接(zhíjiē)与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显，这个征象，是鉴别肿瘤良恶的重要体征之一第四十二页，共五十七页。导管(dǎoguǎn)内癌(intraductalcarcinoma)临床表现实验室检查(jiǎnchá)诊断治疗预防第四十三页，共五十七页。实验室检查(jiǎnchá)1.生物学及生物学标志(biāozhì)的检查2.病理检查第四十四页，共五十七页。1.生物学及生物学标志(biāozhì)的检查

(1)癌胚抗原(CEA)(2)铁蛋白(FT)和降钙素(CT)(3)癌基因蛋白和激素受体均对乳腺癌诊断(zhěnduàn)有意义第四十五页，共五十七页。2.病理(bìnglǐ)检查1)乳头溢液细胞学检查(2)刮片细胞学检查(3)针吸细胞学检查(4)切除(qiēchú)活检(5)乳管内镜咬取活检第四十六页，共五十七页。胸部活体(huótǐ)组织检查技术

（Breastbiopsytechnique）Needlebiopsy（空心针活检）Stereotacticcorebiopsy（核芯针穿刺(chuāncì)活检）Ultrasound-guidedcorebiopsy（超声引导粗针穿刺活检）Surgicalbiopsy（手术活组织检查）第四十七页，共五十七页。第四十八页，共五十七页。胸部活体组织检查(jiǎnchá)技术

（Breastbiopsytechnique）视频(shìpín)来自necleusmedical第四十九页，共五十七页。导管(dǎoguǎn)内癌(intraductalcarcinoma)临床表现实验室检查诊断治疗(zhìliáo)预防第五十页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)1.病史采集现病史既往史月经史及婚育史肿瘤家族史2.检查视诊（乳房外形、皮肤改变(gǎibiàn)等（前述））触诊（是否有肿块、其大小位置）第五十一页，共五十七页。诊断(zhěnduàn)鉴别易被误诊为乳腺癌的症状：乳腺导管扩张乳腺增生乳腺结核乳腺坏死等由于有些专业课还未涉及(shèjí)故不做详细介绍第五十