心理诊断技能二级

心理诊断技能二级吕锋主任医师教授网站：精神与心理卫生网http//:Email:lvfeng1964@电话：0539-802709113705497379第一节鉴别诊断与神经症相关的鉴别诊断识别重性精神病常见人格障碍的特点一、学习目的学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别二、工作程序熟练掌握神经症的临床简易评定方法区分不同类型的神经症第一单元

与神经症相关的鉴别诊断

（一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法神经症的定义：是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到这种冲突，并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。特点：意识的心理冲突、精神痛苦、持久性、妨碍心理或社会功能、没有器质性基础1.神经症的临床评定方法（许又新）心理冲突的性质常形:与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件;有明显的道德性质;为正常变形:与现实处境没有什么关系;不带明显的道德色彩;为神经症离婚不离婚吃药不吃药心理冲突的常形心理冲突的变形生活中的重大生活事件具有道德色彩与普通人判断相同具有普通人的可理解性生活中的小事缺乏道德色彩在正常人看来怎么都行对普通人不具有可理解性1.神经症的临床评定方法（许又新）

项目123病程＜3月3-12月＞1年精神痛苦自己主动设法摆脱靠别人帮助或改变处境完全无法摆脱社会功能轻微受损中度受损严重受损≤3分：非神经症4-5分：可疑神经症≥6分：确诊神经症评分2.神经症与其他疾病的鉴别身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。3.神经症与人格障碍神经症都大多有一定的人格缺陷人格障碍易患神经症人格障碍自幼逐渐形成，而神经症多开始于成年神经症与人格障碍可以共病多轴诊断案例分析案例1-1P3有躯体症状但医院检查未发现器质性病变变形的心理冲突：对老鼠过分注意和担忧病程半年，可记2分痛苦无法自行解脱，可记2分学习效率很差，家庭关系紧张，但没有回避行为，社会功能受损程度可记2分按许又新关于神经症的简易评定标准，共计6分，可初步诊断为神经症案例1-2P4排除器质质性疾病病与重性精精神病相相鉴别按许又新新关于神神经症的的简易评评定标准准评定：：病程近1年，2分痛苦，自自己无法法摆脱，，3分停职休息息，影响响了社会会功能，，3分初步诊断断为神经经症（二）区区分不同同类型的的神经症症神经衰弱弱焦虑性神神经症（（焦虑症症）恐怖性神神经症（（恐怖症症）强迫性神神经症（（强迫症症）躯体形式式障碍（（躯体化化障碍、、疑病症症等）不典型神神经症：：人格解解体神经经症、抑抑郁性神神经症（（恶劣心心境）神经衰弱弱（三组组症状））与精神易易兴奋相相联系的的精神易易疲劳情绪症状状三个方面面：烦恼、易激惹、心情紧张张三个特点点：①感感到痛苦苦，愿意意倾诉和和寻求帮帮助；②②感到控控制不了了货摆脱脱不了；；③情绪绪的强度度和持续续时间与与生活事事件和处处境不相相称。心理生理理症状：睡眠障碍碍：入睡睡困难、头部不适适感和个别内脏脏的不适适慢性疲劳劳综合症症（DSM-IV)2、焦虑性性神经症症（焦虑虑症）特点①焦虑的的情绪体验验②焦虑的的身体表表现：躯躯体焦虑虑主要类型型①急性焦焦虑发作作——惊恐发作作、惊恐恐障碍②广泛性性焦虑急性焦虑虑发作：：惊恐发发作/惊恐障碍碍发作无诱诱因、无无相关的的特定情情景，不不可预测测发作间期期可以没没有任何何症状，，也可以以有预期期性焦虑虑，害怕再再次发作作发作时表表现强烈烈的恐惧惧、焦虑虑，及明明显的植植物神经经紊乱的的症状，，可有短暂暂人格解解体、现实解解体、濒濒死恐惧惧或失控控感等痛痛苦体验验。突然开始始，迅速速达到高高峰，每每次发作作10-20分钟发作时意意识清晰晰，事后后能回忆忆。鉴别诊断断躯体疾病病引发的的急性焦焦虑：病病史及体体格检查查恐怖症：：仅限于于特定的的场所抑郁症：：若同时时存在心心境低落落，优先先考虑抑抑郁症广泛性焦焦虑缺乏明确确对象和和具体内内容的提提心吊胆胆和紧张张不安有显著的的自主神神经系统统症状，，肌肉紧紧张，运运动性不不安难以忍受受的担心心和紧张张，无法法解脱，，感动动痛苦诊断要点点：①符符合神经经症的诊诊断标准准，以原原发性焦焦虑为主主；②经经常或持持续的无无明确对对象和固固定内容容的恐惧惧或提心心吊胆；；③伴自自主神经经症状或或运动性性不安鉴别诊断断以心境低低落或悲悲伤为主主，要与与抑郁症症鉴别突然的非非诱发性性的急性性焦虑发发作，要要与惊恐恐发作鉴鉴别存在恐惧惧并回避避特定的的场景，，要与恐恐怖症鉴鉴别焦虑症的心理理学诊断1.以急性惊恐发发作或慢性广广泛性焦虑及及不同程度的的植物神经功功能紊乱为主主要表现2.感到痛苦，对对自身的焦虑虑情绪有一定定的认识，但但难以克制3.与症状有关的的防御机制主主要有：压抑抑、置换、退退行、疑病4.主要的心理冲冲突来自于本本我、超我或或外部世界的的冲突，自我我在难以协调调和解决这些些冲突时，就就采取妥协的的方式，运用用上述防御机机制形成保护护个体免受羞羞愧与自责的的焦虑与躯体体不适3恐怖性神经症症（恐怖症或恐惧症）特点：①害怕与处境不不相称；②病人感到很痛苦，并伴有植物神神经系统功能能障碍；③对所怕处处境的持续回避，造造成社会功能能损害。主要种类：场场所恐怖症、、社交恐怖症症、特殊恐怖怖症其他：余光恐恐惧、面赤恐恐惧、异性恐恐惧症等鉴别诊诊断伴有害害怕得得病，，与疑疑病症症鉴别别：疾疾病恐恐惧症症只是是害怕怕得一一种病病，无无求医医要求求；疑疑病症症对健健康过过分担担心，，四处处求医医伴有强强迫观观念时时，与与强迫迫症鉴鉴别伴有抑抑郁症症状时时，与与抑郁郁症鉴鉴别恐怖症症的心心理学学诊断断1、以对某某些特特定情情景、、物体体或与与人交交往时时的紧紧张为为主要要表现现2、对自自身的的不合合理的的情绪绪有一一定的的认识识能力力，试试图克克制但但难以以成功功，有有对恐恐惧对对象的的明显显的回回避行行为；；3、与症症状有有关的的防御御机制制主要要有：：压抑抑、置置换、、退行行、非非精神神病性性投射射4、主要要的焦焦点冲冲突常常表现现为俄俄狄浦浦斯期期恋母母弑父父的冲冲突，，自我我在难难以协协调和和解决决这些些冲突突时，，就采采取妥妥协的的方式式，运运用上上述防防御机机制形形成保保护个个体免免受更更大焦焦虑的的、对对外在在情景景的恐恐怖症症状广泛性性焦虑虑、惊惊恐发发作、、恐怖怖症的的区别别广泛性性焦虑虑障碍碍中焦焦虑是是持续续存在在的，，尽管管有时时其严严重性性会有有所波波动；；不限限于特特定的的情景景。恐惧性性焦虑虑障碍碍中，，焦虑虑是间间断的的，仅仅在特特定的的环境境中出出现在惊恐恐障碍碍中，，焦虑虑是间间断的的，但但不与与任何何特定定的环环境相相关。。4、强迫迫性神神经症症（强强迫症症、强强迫性性障碍碍）特点①强迫迫与自自我反反强迫迫同时时存在在；②②主要要临床床相：：意识识地自自我强强迫与与自我我反强强迫同同时存存在；；③体体验到到观念念或冲冲突来来源于于自我我；有有自知知力，，感到到异常常，自自觉痛痛苦，，主动动求治治。主要要类类型型①原原发发性性强强迫迫：：强强迫迫观观念念、、强强迫迫表表象象、、强强迫迫恐恐惧惧、、强强迫迫意意向向②②继继发发性性强强迫迫动动作作。。强迫迫症症的的心心理理学学诊诊断断1、以以强强迫迫症症状状为为主主要要表表现现；；2、对对自自身身的的强强迫迫这这种种有有一一定定的的认认识识能能力力，，有有试试图图克克制制的的欲欲望望和和因因努努力力无无效效而而带带来来的的强强烈烈痛痛苦苦感感3、与症状状有关的的主要心心理防御御机制有有：压抑抑、置换换、隔离离、反向向形成、、合理化化；4、主要焦焦点冲突突常表现现为俄狄狄浦斯期期及肛欲欲期的冲冲突，即即来自本本我的攻攻击内驱驱力和性性驱力与与超我和和现实的的冲突，，自我在在难以协协调和解解决这些些冲突时时，就采采取妥协协的方式式，运用用上述防防御机制制形成强强迫症状状，为了了保护自自我不至至于受到到更强烈烈的痛苦苦，如不不能忍受受的焦虑虑、罪恶恶感、羞羞愧感等等。主要特征征对健康过过虑对身体的的过分注注意感觉过敏敏和疑病病观念（（是一种种超价观观念，达达不到妄妄想程度度）5、疑病性神神经症（疑病症症）疑病症的的临床相相对自身健健康状况况过多关关切，有有各种主主观症状状；各种检检查均均不肯肯定有有器质质性疾疾病，，未发发现主主观症症状的的躯体体原因因；医生的解释释不能消除除其疑虑；；多合并焦虑虑和抑郁。。疑病症的心心理学诊断断以疑病症状状为主，过过分担心身身体健康，，对生理现现象做出疑疑病解释，，缺乏根据据反复就医或或要求医学学检查，但但检查阴性性和医生的的解释不能能打消其疑疑虑发生生的的心心理理学学机机制制：：社社会会学学机机制制、、生生理理学学机机制制、、动动力力学学机机制制不同同神神经经症症的的焦焦虑虑应应对对方方式式强迫迫症症：：重重复复恐怖怖症症：：回回避避疑病病症症：：对对躯躯体体的的关关注注惊恐恐发发作作：：急急性性焦焦虑虑广泛泛性性焦焦虑虑：：慢慢性性发发作作6、抑郁郁性性神神经经症症（心心境境恶恶劣劣））抑郁郁的的表表现现：：兴趣趣减减退退甚甚至至消消失失对前前途途悲悲观观失失望望无助助感感精神神疲疲惫惫自我我评评价价低低感到到生生活活或或生生命命本本身身没没有有意意义义抑郁郁性性神神经经症症和和抑抑郁郁症症的的鉴鉴别别点点鉴别点抑郁症（内源性抑郁）抑郁性神经症（反应性抑郁）症状精神运动性迟滞；体重下降；早醒；罪恶感；昼重夜轻；自杀观念或行为心理冲突：怨天尤人；追求完美；自怜；疑病诉苦；责怪别人病史/家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全缓解神经症病前性格/人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；过分依赖；自我强求；心情不良病程间歇性慢性，＞2年，或多年不愈区分分内内源源性性抑抑郁郁和和抑抑郁郁性性神神经经症症的的意意义义内源源性性抑抑郁郁：：是是一一种种疾疾病病，，需需要要服服药药，，自自己己不不要要自自责责来来折折磨磨自自己己，，因因为为自自己己没没有有责责任任，，也也无无法法负负责责抑郁郁性性神神经经症症：：是是某某种种生生活活风风格格的的产产物物，，一一定定行行为为模模式式的的结结果果，，与与以以前前的的生生活活态态度度直直接接相相关关。。必必须须发发挥挥主主动动性性促促使使自自己己健健康康，，上上帝帝只只能能帮帮助助自自助助者者二者处理方式式不可颠倒，，否则产生严严重后果三、相关知识识掌握和分析不不同神经症的的案例（一）恐怖性性神经症案例1-3P12场所恐怖症：：对乘坐火车车的特殊场所所、处境恐惧惧案例1-4P13特定的恐怖症症：对特定物物体或情景，，如动物、高高处、黑暗、、雷电、鲜血血、外伤、打打针、手术，，或尖锐锋利利物品等（二）疑病性性神经症案例1-5P13疑病性性神经经症：：存在在疑病病观念念或疑疑病妄妄想心理学学意义义：性性取向向与社社会价价值观观不一一致，，造成成了很很大的的精神神压力力，通通过““疑病病”可可以回回避女女大当当婚的的现实实（三））焦虑虑性神神经症症：广广泛性性焦虑虑案例1-6P15有焦虑虑的情情绪体体验：：预期期的焦焦虑有植物物神经经系统统功能能紊乱乱的症症状：：心慌慌、胸胸闷有运动动性不不安病程超超过半半年初步诊诊断：：广泛泛性焦焦虑（四））焦虑虑性神神经症症：惊惊恐发发作案例1-7P15案例1-8P16（五））强迫迫性神神经症症案例1-9P16心理冲冲突分分析要不要要揭穿穿父亲亲的不不轨行行为——常形要不要要关灯灯的睡睡前仪仪式——变形（六））抑郁郁性神神经症症案例1-10P17神经症症性抑抑郁为为轻到到中度度的抑抑郁案例1-11P19恶劣心心境属属于心心境障障碍，，病程程2年以上上四、注注意事事项有些神神经症症偶尔尔也会会出现现类似似精神神障碍碍的症症状强烈精精神刺刺激下下出现现的情情绪波波动称称为“神经症症性反反应”,类似神神经症症的症症状，，当刺刺激消消除后后，情情绪好好转，，症状状消失失没有器器质性性基础础，是是指不不能用用器质质性疾疾病解解释，，而不不是没没有器器质性性疾病病。第二单元元识识别其他他常见精精神障碍碍一、学习习目标掌握上述述各种类类型神经经症之外外的其他他精神障障碍的诊诊断要点点，并能能准确识识别二、工作作程序学习精神神障碍的的症状学学重点掌握握ICD-10中常见精精神和行行为障碍碍的诊断断要点三、相关关知识关于ICD－10、DSM－IV、CCMD－3ICD－10有关内容容1.躁狂期间间：精力和活活动增加加心境高涨涨或易激激惹言语加快快失去控制制睡眠需求求减少自高自大大患者注意意力容易易转移1、双相情情感障碍碍—F31主诉：患者可能能在一段段时期内内出现下下面所描描述的抑抑郁，躁躁狂或兴兴奋。其诊断要要点：2.抑郁期间间：*心境低落落或悲伤伤*兴趣或快快感缺失失睡眠紊乱乱自杀观念念或行为为疲乏或精精力减退退食欲紊乱乱自罪或自自我贬低低注意力集中中困难1、双相情感感障碍—F31以上两者之任何何一种形式式可能占优优势可能频繁发发作也可能能间以正常常心境的时时期严重的病例例在躁狂或或抑郁期间间可能伴有有幻觉（凭凭空听到声声音或看到到事物）或或妄想（怪怪异或不合合逻辑的信信念）。鉴别诊断：酒精或药物物使用可能能引起类似似的症状。。如果存在在严重的酒酒精或药物物使用，参参见酒精使使用障碍——F10和药物使用用障碍—F1案例1-12P21该案例具备备了双相情情感障碍的的特异性症症状2.抑郁发作F32主诉患者最初可可能表现出出一个或更更多的躯体体症状（疲疲乏，疼痛痛）。进一一步的询问问会发现抑抑郁或兴趣趣的丧失。。有时易激惹惹是主要的的问题。某些群体是是高危人群群（例如，，最近分娩娩或患过中中风者，帕帕金森氏病病或多发性性硬化患者者）。2.抑郁发作F32诊断要点*心境低落或或悲伤*兴趣或快感感缺失下列相关症症状经常出出现：睡眠紊乱自罪或丧失失自信疲乏或精力力减退或性性欲减退激越或运动动、言语迟迟缓食欲紊乱自杀观念或或行为注意集中困困难焦虑或精神神紧张症状状也经常出出现。鉴别诊断如果存在幻幻觉（凭空空听到声音音，看到事事物）或妄妄想（怪异异或不寻常常的信念）），参见急急性精神病病性障碍——F23中这些问题题的治疗。。考虑会诊诊治疗问题题。如果患者有有躁狂发作作史（兴奋奋，心境高高涨，言语语加快），，参见双相相情感障碍碍—F31。如果存在严严重的酒精精或药物使使用，参见见酒精使用用障碍—F10和药物所致致障碍—F11＃。某些药物可可能产生抑抑郁症状（（例如，ββ受体拮抗抗剂，其它它抗高血压压药物，H2受体拮抗剂剂，口服避避孕药，皮皮质醇激素素）。案例1-13P22该案例具备备了抑郁发发作的特异异性症状3、适应障碍——F43．2主诉患者感到不不能承受生生活的重压压或难以应应付。可能存在在与应激激有关的的躯体症症状诸如如失眠，，头痛，，腹痛，，胸痛和和心悸诊断要点点对近期的的应激性性或创伤伤性事件件的急性性反应。。由某一事事件或专专注于此此事引起起极度痛痛苦。可以以躯躯体症状状为主。。其它症状状可能包包括：心心境低落落或悲伤伤、焦虑、担忧、、感到难以以应付急性反应应通常持持续数天天到数周周。鉴别诊断断如果存在在分离性性症状（（突发的的不寻常常的或戏戏剧性的的躯体症症状），，参见分分离性（（转换性性）障碍碍—F45。急性症状状可能随随时间而而持续存存在或发发展。如如果明确确的症状状持续存存在超过过一个月月，应考考虑其它它诊断：：*如果持续续存在明明显的抑抑郁症状状，参见见抑郁症症—F32＃。*如果持续续存在明明显的焦焦虑症状状，参见见广泛性性焦虑障障碍—F41．1。*如果持续续存在应应激相关关的躯体体症状，，参见难难以解释释的躯体体主诉——F45。*如果症状状可归于于失去亲亲人，参参见居丧丧障碍——Z63。案例1-14P23案例1-15P24以上两例例为重大大生活事事件后产产生的适适应障碍碍4．分离性性（转换换）障碍碍—F44主诉患者表现现出不寻寻常或戏戏剧性的的躯体症症状，例例如抽搐搐，遗忘忘，出神神，感觉觉缺失，，视觉紊紊乱，肢肢体瘫痪痪，失音音，身份份识别障障碍，““附体””状态。。诊断要点点1.躯体症状状有下列列特点：：表现不同同寻常与已知疾疾病不一一致2.经常起病病突然并并与心理理应激或或困难的的个人处处境相联联系。3.急性病例例的症状状可能：：富有戏剧剧性且不不同寻常常随时间经经常改变变与别人的的关注有有关4.在某些慢性病病例，患者可可能面对严重重的问题，显显得无动于衷衷。鉴别诊断应仔细考虑可可能引起这些些症状的躯体体病因。完整整的病史以及及详细的躯体体检查（包括括神经系统））很有必要。。神经系统疾疾病的早期症症状（例如：：多发性硬化化）可能类似似转换性症状状。如果存在其它它难以解释的的躯体症状，，参见难以解解释的躯体主主诉—F45。如果存在突突出的抑郁症症状，参见抑抑郁症—F32＃。案例1-16P25发病有精神刺刺激作为诱因因、症状中出出现附体体验验初步诊断：分分离性障碍案例1-17P25初步诊断：癔癔症性遗忘，，或称选择性性遗忘、心因因性遗忘5．难以解释的的躯体主诉——F45主诉可以存在任何何躯体症状。。症状可能因因文化不同而而变化多端。。主诉可能单一一或多样，并并可能随时间间而变化诊断要点*各种各样无躯躯体性解释的的躯体症状（（需要完整的的历史和躯体体检查以确定定这一点）。。*无视各种阴性性检查结果而而经常就诊。。*某些患者可能能主要关心摆摆脱躯体症状状。有些患者者可能担心患患有躯体疾病病，不相信没没有躯体疾病病（疑病症））。*抑郁和焦虑症症状较为常见见。鉴别诊断*寻求镇痛药物物以减缓疼痛痛也可能是药药物使用障碍碍的一个症状状。参见药物物使用障碍——F11＃。*如果心境低落落或悲伤占有有优势，参见见抑郁症F32＃。*如果存在有关关症状的奇怪怪观念（例如如：器官正在在溃烂的想法法），参见急急性精神病性性障碍—F23。*如果焦虑症状状占有优势，，参见惊恐障障碍F41．0和广泛性焦虑虑障碍—F41.1。案例1-18P26案例1-19P27初步诊断：难难以解释的躯躯体主诉躯体化障碍心理学意义6．进食障碍——F50主诉患者可能因为为暴食或采取取极端的节食食手段例如自自己诱导的呕呕吐、过多服服用减肥药物物等来就诊。。家人可能因为为患者体重减减轻，拒绝进进食，呕吐或或停经而寻求求帮助诊断要点常见的要点有有：*不可理喻地害害怕长胖或体体重增加*过分努力控制制体重（严格格地节食，呕呕吐，使用泻泻药，过多的的锻炼）*否认体重或饮饮食习惯是问问题所在神经性厌食患患者通常表现现为：*体重很低仍严严格节食*扭曲的体像（（如，无端地地认为自己体体重过重）*停经神经性贪食患者通常表表现为：*暴食（在短时时间内吃进大大量食物）*诱导排出（自自己诱导的呕呕吐，服用利利尿剂或泻剂剂）同一患者可能能在不同的时时间表现为厌厌食或贪食鉴别诊断抑郁可能与暴暴食症或厌食食症并存。参参见抑郁症——F32＃。厌食症和暴食食症均可引起起需要监测或或治疗的躯体体障碍（停经经，低钾血症症，惊厥，心心律失常）。。7．睡眠问题（（失眠）—F51主诉患者为睡眠障障碍影响白天天的生活而痛痛苦。诊断要点*入睡困难*睡眠不安或不不深，或睡后后觉得不解乏乏*频繁或延长的的觉醒期鉴别诊断短期的睡眠问问题可能导致致应激性生活活事件、急性躯体疾病病或生活节律律的改变。持持久的睡眠问问题可能提示示其它的原因因：*如果心境低落落或悲伤，及及缺乏生活兴兴趣突出，参参见抑郁症——F32#。*如果白天的焦焦虑占优势，，参见广泛性性焦虑—F41．1。酒精或物质滥滥用可能以睡睡眠问题作为为主诉。询问问当前的物质质使用情况考虑可能引起起失眠的健康康问题（例如如：心脏衰竭竭，肺部疾病病，疼痛）。。考虑可能引起起失眠的用药药（例如：类类固醇，茶碱碱，减充血剂剂，某些抗抑抑郁剂）。如果患患者睡睡觉时时鼾声声很响响，考考虑睡睡眠呼呼吸暂暂停。。从同同眠者者处获获取睡睡眠情情况会会有帮帮助。。睡眠眠呼吸吸暂停停的患患者经经常抱抱怨白白天困困倦却却意识识不到到夜间间的醒醒觉。8．性功功能障障碍（（男性性）——F52主诉患者可可能不不愿意意讨论论有关关性的的事情情，而而是诉诉及躯躯体症症状，，心情情抑郁郁或婚婚姻问问题。。小文化化群体体中可可能有有特殊殊问题题诊断要要点男性中中常见见的性性功能能障碍碍有：：*勃起障障碍或或阳痿痿（不不能勃勃起或或不能能维持持到达达到满满意的的性交交流））。*早泄（（射精精过早早不能能达到到满意意的性性交流流）。。*性高潮潮障碍碍或射射精延延迟（（射精精严重重延迟迟或不不射精精，或或是仅仅在入入睡后后才发发生射射精））。*性欲低低下（（双方方准备备要孩孩子或或女方方性欲欲很强强时更更成为为问题题）鉴别诊诊断如果心心境低低落或或悲伤伤占有有优势势，参参见抑抑郁症症-----F32＃。婚姻关关系中中出现现的问问题经经常影影响性性功能能障碍碍，尤尤其是是性欲欲障碍碍。射精问问题可可能是是境遇遇性的的（例例知：：操作作焦虑虑，过过于兴兴奋，，对性性伴侣侣的矛矛盾情情感））或者者可能能由于于用药药引起起，但但是特特殊的的器质质性病病因较较为少少见。。某些躯躯体因因素可可能导导致阳阳痿，，包括括糖尿尿病，，高血血压，，多发发性硬硬化，，酒精精滥用用和各各种药药物案例1-20P29初步诊诊断：：男性性性功功能障障碍？？9．性功功能障障碍（（女性性）——F52主诉患者可可能不不愿意意讨论论有关关性的的事情情，而而可能能会诉诉及躯躯体症症状，，心情情抑郁郁或婚婚姻问问题。。小文化化群体体中可可能有有特殊殊问题题诊断要点点女性中常常见的性性功能障障碍有：：*性欲低下下（如果果双方准准备要孩孩子或男男方性欲欲很强问问题会更更突出））*在试图插插入时阴阴道痉挛挛或阴道道肌肉的的痉挛性性收缩（（常见于于不美满满的婚姻姻）*性交困难难（性交交过程中中阴道或或盆腔区区域的疼疼痛）*性乐缺失（体体验不到性高高潮）鉴别诊断*如果心境低落落或悲伤占有有优势，参见见抑郁症—F32＃。*婚姻关系中出出现的问题经经常引起性功功能障碍，尤尤其是性欲障障碍。*阴道痉挛极少少有躯体病因因。*可能导致性交交困难的因素素包括阴道感感染，盆腔感感染（输卵管管炎）及其它它盆腔病变（（肿瘤或囊肿肿）。*性交中的快感感缺失很常见见。病因不明明，某些病例例药物治疗可可能有效案例1-21P31初步诊断：女女性性功能障障碍？10．精神发育迟迟滞—F70主诉在儿童期：*一般发育的延延迟（行走，，说话，便溺溺习惯的训练练）*因为学习能能力差，有有学业困难难及与其它它孩子相处处困难。*行为问题在青春期：：*同龄伙伴相相处困难*不适当的性性行为在成人：*日常功能困困难（例如如：做饭，，清洁）*正常社会发发展方面的的问题（例例如：找工工作，结婚婚，抚养孩孩子）鉴别诊断特殊的学习习困难，注注意缺陷障障碍（参见见多动障碍碍—F90），运动障障碍（例如如：脑性瘫瘫痪）以及及感觉问题题（例如：：失聪）等等也可能影影响学校表表现。营养不良或或慢性躯体体疾病可能能导致发育育迟缓。精精神发育迟迟滞的大多多数病因还还不能治疗疗。较为常常见的可治治性病因包包括甲状腺腺功能低下下，铅中毒毒以及某些些先天性的的代谢障碍碍（例如：：苯丙酮尿尿症）。案例1-22P32初步诊断：：精神发育育迟滞智力缺陷等级IQ的范围占智力缺陷的百分率(%)轻度中度重度极重度50~6935~4920~340~1985103211．多动（注注意缺陷））障碍—F90主诉*不能静坐*总在活动*不能等待他他人*不听听别别人人说说些些什什么么*注意意集集中中困困难难年幼幼患患儿儿可可能能难难以以完完成成学学业业诊断断要要点点*严重重的的注注意意力力维维持持困困难难（（注注意意时时限限短短，，活活动动变变化化频频繁繁））*异常常的的躯躯体体性性不不安安（（在在课课堂堂上上和和吃吃饭饭时时最最为为明明显显））*冲动动性性（（患患者者不不能能排排队队等等候候，，或或未未经经思思考考就就行行动动））有时时可可能能存存在在纪纪律律问问题题，，学学习习成成绩绩差差，，容容易易出出事事故故。。这种种行行为为模模式式存存在在于于所所有有场场合合（（家家庭庭，，学学校校，，娱娱乐乐））。。避免过早诊断断。躯体活动动较多并非总总是不正常的的鉴别诊断*某种特殊的躯躯体疾病（例例如：癫痫，，胎儿酒精综综合征，甲状状腺疾病）*广泛性情绪障障碍（患者表表现出焦虑抑抑郁）*孤独症（存在在社交/言语损害及刻刻板行为）*品行障碍（患患者表现出无无目的的破坏坏性行为，参参见品行障碍碍—F91＃）*轻度精神发育育迟滞或学习习困难多动行为既可可以导致也可可归于父母‑子女关系问题题。对家庭关关系的评估可可能很重要案例1-23P33初步诊断：注注意缺陷障碍碍药物治疗：利利他林12．品行障碍——F91主诉父母或学校老老师可能就如如何应对破坏坏性行为而寻寻求帮助诊断要点某种持续的具具有异常攻击击性或反抗性性的行为模式式，诸如：打架、偷窃、残忍、故意破坏、撒谎、逃学、欺负别人*品行必须根据据相应年龄和和文化背景的的正常规范来来判断。*品行障碍可能能与在家庭和和学校中的应应激相关。鉴别诊诊断某些反反叛行行为可可能属属于正正常范范围。。家庭中中教养养原则则不一一致或或冲突突，或或是学学校的的监督督不够够，都都可能能导致致破坏坏性行行为。。破坏性性行为为也可可能由由抑郁郁状态态，学学习困困难，，环境境问题题或父父母‑子女关关系问问题所所引发发。可能伴伴发有有多动动障碍碍。如如果活活动过过多和和注意意力不不集中中占有有优势势，参参见多多动障障碍‑F90。案例1-24P34初步诊诊断：：品行行障碍碍13．遗尿尿症——F98．0主诉：反复尿尿裤子子或尿尿床诊断要要点排尿控控制能能力的的发育育延迟迟（注注意：：智龄龄不足足5岁时夜夜间尿尿床是是正常常的））。排尿：*通常是是不自自主的的，但但偶尔尔是故故意的的*或从出出生之之时持持续至至今，，或出出现于于一段段时间间的正正常排排尿之之后*有时与与更广广泛的的情绪绪及行行为障障碍合合并出出现*可能在在应激激或创创伤事事件后后出现现鉴别诊诊断大多数数遗尿尿症并并无躯躯体病病因（（原发发性遗遗尿症症），，但也也可继继发于于：*神经源源性疾疾病（（脊柱柱裂）），这这种遗遗尿也也出现现于白白天*糖尿病病及利利尿剂剂，它它们可可引起起多尿尿和尿尿急*惊厥障障碍*尿道结结构异异常*急性泌泌尿道道感染染*广泛性性情绪绪紊乱乱初步评评估应应包括括尿液液检查查。如如果仅仅是遗遗尿而而白天天排尿尿正常常，则则勿需需做进进一步步检查查对于非非器质质性遗遗尿，，主要要是了了解父父母对对孩子子的教教养态态度，，特别别是对对于遗遗尿时时的态态度和和处理理方法法14．居丧丧障碍碍—Z63主诉：*感到丧丧失不不可承承受*沉浸在在失去去亲人人的痛痛苦之之中*丧失也也可引引起躯躯体症症状诊断要要点正常的的悲哀哀过程程包括括沉浸浸在失失去亲亲人的的痛苦苦之中中。但但是，，居丧丧障碍碍伴随随类似似抑郁郁症的的症状状，例例如：：*心境低落或悲悲哀*睡眠障碍*兴趣缺失*自责自罪*焦虑不安患者还可能*日常行为和社社会交往的退退缩*很难考虑将来来鉴别诊断如果丧亲2个月之后仍然然表现抑郁的的全部症状，，应考虑抑郁郁症的诊断。。参见抑郁症症—F32＃。不适当的自罪罪及无用感与与失去亲人无无关。显著的的精神运动性性迟滞直接提提示抑郁症。。但是类似抑郁郁症的症状并并不预示抑郁郁症（例如：：愧疚在亲人人去世之前没没为他做什么么；想死的念念头如“我应应该跟他一起起死”或“应应该换我去死死”；某些幻幻觉如看见了了失去的亲人人，听见他/她的的声声音音））第三三单单元元常常见见人人格格障障碍碍一、、学学习习目目标标了解解常常见见人人格格障障碍碍的的特特点点，，识识别别人人格格障障碍碍二、工工作程程序掌握人人格障障碍的的三个个要素素识别常常见人人格障障碍的的特征征人格障碍碍的三要要素早年开始始，童年年或少年年期起病病人格的某某一方面面过于突突出或显显著增强强，导致致牢固和和持久的的适应不不良给病人带带来痛苦苦或贻害害周围人格障碍碍的概念念指人格特特征明显显偏离正正常，使使病人形形成了一一贯的反反映个人人生活风风格和人人际关系系的异常常行为模模式。这这种模式式显著偏偏离特定定的文化化背景和和一般认认知方式式（尤其其在待人人接物方方面），，明显影影响其社社会功能能与职业业功能，，造成对对社会环环境的适适应不良良，病人人为此感感到痛苦苦，并已已具有临临床意义义。病人虽然然无智能能障碍，，但适应应不良的的行为模模式难以以矫正，，仅少数数病人在在成年后后程度上上可有改改善。通通常开始始于童年年期或青青少年期期，并长长期持续续发展至至成年或或终生。。如果人人格偏离离正常系系由躯体体疾病（（如脑病病、脑外外伤、慢慢性酒中中毒等））所致，，或继发发于各种种精神障障碍应称称为人格格改变。。人格障碍碍的概念念症状学标标准个人的内内心体验验与行为为特征（（不限于于精神障障碍发作作期）在在整体上上与其文文化所期期望和所所接受的的范围明明显偏离离，这种种偏离是是广泛、、稳定和和长期的的，并至至少有下下列1项：(1)认知（感感知，及及解释人人和事物物，由此此形成对对自我及及他人的的态度和和形象的的方式））的异常常偏离；；(2)情感（范范围、强强度，及及适切的的情感唤唤起和反反应）的的异常偏偏离；(3)控制冲动动及对满满足个人人需要的的异常偏偏离；(4)人际关系系的异常常偏离。。严重程度度标准特殊行为为模式的的异常偏偏离，使使病人或或其他人人(如家属)感到痛苦苦或社会会适应不不良。病程标准准开始于童童年、青青少年期期，现年年18岁以上，，至少已已持续2年。人格特征征的异常常偏离并并非躯体体疾病或或精神障障碍的表表现或后后果。1.反社会人人格障碍碍高度的攻攻击性，，缺乏羞羞惭感，，不能从从经历中中取得经经验教训训，行为为受偶然然动机驱驱使，社社会适应应不良2.偏执性人人格障碍碍固执，敏敏感多疑疑，过分分警觉，，心胸狭狭窄，好好嫉妒自视甚高高，有错错常归结结于他人人，不能能做自我我批评，，更不能能接受他他人批评评对挫折和和失败过过分敏感感喜争论诡诡辩甚至至冲动攻攻击；常常有某些些超价观观念；缺缺乏幽默默感；常自感不不安全而而处于紧紧张戒备备状态中中并千方方百计寻寻找怀疑疑偏见的的证据；；无端揣测测别人对对其有不不良动机机；歪曲别人人的善意意提醒，，不知好好歹。本型以男男性多见见。3.分裂样人人格障碍碍思维古怪怪，表现现为思维维反常、、固执，，有时可可见短暂暂的怪异异思维发发作。对对社交的的不利后后果非常常敏感，，在抵制制这种敏敏感的过过程中可可表现为为焦虑、、害羞和和悲伤；；他们不能能容忍周周围的人人对自己己的轻视视和忽略略，但又又非常不不自信，，感到无无法改变变这一事事实，故故常采取取与社会会隔绝的的方式以以逃避，，但内心心还是渴渴望与周周围接触触4.强迫型人人格障碍碍高标准、、严要求求，做事事按部就就班，一一丝不苟苟，反复复检验，，苛求细细节，如如不完美美就会焦焦虑、紧紧张和苦苦恼。自自我克制制谨小慎慎微，过过分的道道德感。。给人以以刻板、、迂腐之之感。不不一定影影响婚姻姻和工作作，但别别人与其其交往，，往往感感到困难难，因而而缺少挚挚友5.表演型人人格障碍碍以人格不不成熟和和情绪不不稳定为为特征。。暗示性性、依赖赖性特别别强。为为了引起起别人的的注意而而有过分分做作和和夸张的的行为。。高度自我我中心，，不为他他人考虑虑；情绪绪变化无无常，易易激动。。对人情情感肤浅浅，难以以长久交交往。常常以别人人不理解解自己而而感到受受伤害；；好幻想想把想象象当成现现实；追追求新异异刺激，，难耐寂寂寞，喜喜欢热闹闹；打扮扮奇异，，卖弄风风情，有有挑逗性性，但性性生活被被动6.冲动型人格障障碍情绪不稳定，，缺乏冲动控控制。易激惹惹，常因微小小刺激而发作作，动辄就会会以暴力威胁胁。在不发作作期间是正常常的。对发作作时的所作所所为感到后悔悔，但不能防防止复发。少少量饮酒可引引起发作。7.依赖型人格障障碍妇女多见。特征是缺乏自自信，不能独独立活动，感感到自己无助助和笨拙，情情愿把自己置置于从属的地地位。一切听从他人人安排（父母母或配偶）。。第二节识识别病因引发心理与行行为问题的生生物性因素引发心理与行行为问题的社社会性因素引发心理与行行为问题的心心理因素第一单元引发心理与行行为问题的生生物性因素一、学习目标标学习寻找引发发心理行为问问题的生物学学原因二、工作程序序咨询或检查求求助者是否有有躯体疾病体检、会诊确定疾病与心心理行为问题题之间有无因因果关系考虑生理年龄龄对心理行为为问题形成的的影响考虑性别因素素对心理行为为问题形成的的影响三、相关知识识生理功能与心心理活动的改改变的相互关关系心理因素会导导致生理功能能方面的变化化，生理功能能的改变也会会引起心理活活动的改变影响求助者对对生理活动改改变主诉的原原因缺少知识而无无意忽略涉及某些隐私私而有意回避避咨询师的工作作在咨询过程中中要注意询问问或检查求助助者是否患有有躯体疾病生物学因素导导致的心理障障碍，在病因因消除后，心心理症状应逐逐步消除；当当心理症状再再次出现时，，应先消除生生物学因素，，再进行心理理治疗案例1-25P38案例1-26P39常见躯体疾病病所致的心理理行为异常感染所致的心心理行为异常常可见于严重感感染者主要症状不同程度的意意识障碍狂躁、抑郁、、幻觉、妄想想少数人出现人人格和行为异异常常见躯体疾病病所致的心理理行为异常肺性脑病多见于慢性阻阻塞性呼吸系系统病、呼吸吸麻痹、呼吸吸中枢抑制主要症状早期：头昏、、头痛、耳鸣鸣、不安、淡淡漠逐渐出现间歇歇性意识障碍碍，严重者进进入昏迷状态态常见躯体疾疾病所致的的心理行为为异常肝性脑病见于暴发性性肝炎、肝肝硬化、肝肝癌后期主要症状早期：迟钝钝、少动、、寡言、先先躁动后嗜嗜睡并出现现昼夜颠倒倒进入昏迷状状态心源性脑病病肾性脑病常见躯体疾疾病所致的的心理行为为异常心源性脑病病由脑缺氧引引起的心理理行为障碍碍疲劳易激惹情绪不稳、、抑郁、死死亡恐怖注意力涣散散健忘失眠、噩梦梦失神、晕厥厥肾性脑病常见躯体疾疾病所致的的心理行为为异常肾性脑病急性肾功能能衰竭主要要症状迟钝、无欲欲、精神委委靡、淡漠漠昼夜睡眠颠颠倒或嗜睡睡、谵妄以幻觉和妄妄想为主的的幻觉妄想想状态和类类躁狂状态态慢性肾功能能衰竭主要要症状记忆减退智力减退可有人格改改变常见躯体疾疾病所致的的心理行为为异常内分泌系统统疾病甲亢精神兴奋性性增高老年常抑郁郁可出现幻觉觉、妄想状状态甲减精神兴奋性性降低脑垂体功能能减退精神兴奋性性降低，有有的出现重重性精神病病的症状肾上腺皮质质机能亢进进焦虑、抑郁郁、妄想、、情绪不稳稳、易激惹惹、伤感，，可有人格格改变及智智力障碍常见躯体疾疾病所致的的心理行为为异常内分泌系统统疾病甲亢精神兴奋性性增高老年常抑郁郁可出现幻觉觉、妄想状状态甲减精神兴奋性性降低脑垂垂体体功功能能减减退退精神神兴兴奋奋性性降降低低，，有有的的出出现现重重性性精精神神病病的的症症状状肾上上腺腺皮皮质质机机能能亢亢进进焦虑虑、、抑抑郁郁、、妄妄想想、、情情绪绪不不稳稳、、易易激激惹惹、、伤伤感感，，可可有有人人格格改改变变及及智智力力障障碍碍常见见躯躯体体疾疾病病所所致致的的心心理理行行为为异异常常代谢谢疾疾病病低血血糖糖急急性性发发作作烦躁不不安、、头昏昏、眼眼花、、恐惧惧、焦焦虑、、易激激惹低血糖糖持续续注意力力不集集中、、记忆忆力减减退、、躁动动兴奋奋、意意识障障碍直直至昏昏迷低血糖糖频繁繁发作作人格改改变、、情感感淡漠漠，理理解力力、判判断力力下降降，严严重时时呈痴痴呆状状态手术后后以意识识障碍碍多见见常见躯躯体疾疾病所所致的的心理理行为为异常常爱滋病病确诊感感染后后的心心理变变化否认期期怨恨期期妥协期抑郁期接受期了解严重性性的患者心理或情绪绪危机期：：悲观、绝绝望危机期后经经历前述5期生物年龄对对心理行为为活动的影影响儿童、少年年儿童受到刺刺激后很容容易泛化，，因而心理理问题容易易转化成心心理障碍由于儿童情情感表达没没有成人那那样高度语语言化和内内心压抑，，所以，年年龄较小的的儿童，其其心理紊乱乱的内容与与形式并不不十分复杂杂，心理障障碍更多以以行为障碍碍为主,如如多动、缄缄默、多余余动作或退退缩行为等等等入学后成人人的错误对对待给少年年个性造成成不良影响响生物年龄对对心理活动动的影响儿童、少年年案例男性，5岁岁，学前班班儿童。自幼聪慧，，两岁半能能讲很多大大人话，但但胆小、敏敏感，一人人不敢在家家。晚上必必须妈妈陪陪在身边才才可入睡。。入幼儿园园时全托，，开始很不不喜欢，强强迫送进幼幼儿园一周周后，发现现患儿一人人独处，不不与小朋友友一起玩耍耍，对老师师有恐惧感感。后来无无奈，请保保姆在家看看管5岁时，为为了将来入入学有基础础，送进一一学前班幼幼儿园。开开始阶段还还好，老师师教的课程程内容均能能学会，也也有兴趣。。一月前，，因于另一一小朋友争争夺一块橡橡皮被老师师大声训斥斥，当即因因害怕而失失声大哭，，又被老师师严厉制止止不敢哭泣泣。回家后后，发现不不自主地挤挤眼、歪头头，大人制制止时可以以控制，但但过后仍改改不掉，最最近不单挤挤眼、歪头头，而且喉喉咙里还同同时发出一一种怪声音音生物年龄对对心理活动动的影响老年年老年年人人的的心心理理习习惯惯之之一一是是倾倾向向回回忆忆往往事事，，不不愿愿展展望望未未来来，，因因为为未未来来对对待待他他们们来来说说不不甚甚乐乐观观曾经幸福福的老年年人情绪绪方面多多数比较较平稳曾经坎坷坷的老年年人，情情绪方面面多愁闷闷和低沉沉老年人的心理理需要多数比比较现实，要要求眼下有事事可做，特别别是刚刚离开开工作岗位的的离退休人员员由于社会交往往的减少，孤孤独感是造成成老年人心理理问题和心理理障碍的原因因之一性别因素对心心理行为的影影响男性对性行为为的经历可能能并不在意，，但女性可能能因“失贞””而引起较大大的焦虑并导导致较重的心心灵创伤同样都有“更更年期”，但但由于性激素素改变的幅度度有较大的性性别差异，对对男女心理行行为的影响不不同，男性的的更年期综合合征远远不如如女性那么明明显和严重注意事项没有发展心理理学的知识，，可能对少年年儿童正常的的行为给予夸夸大的描述和和歪曲的解释释，甚至误用用许多诊断名名词给少年儿儿童带来心灵灵上的伤害某些躯体疾病病病人可能以以生理行为障障碍为第一症症状来访，一一定注意其生生物因素的蛛蛛丝马迹，及及早请有关临临床科室会诊诊，以免贻误误病情案例1-27P40案例1-28P42案例1-29P43第二单元引发心理与行行为问题的社社会性因素一、学习目标标学习寻找求助助者的心理行行为问题的社社会性因素二、工作程序序确定相关生活活事件，人际际关系及所处处的生存环境境分析所获得的的资料，确定定求助者的临临床表现与社社会生活事件件的关系确定社会文化化（如道德、、风俗、习惯惯等因素）与与心理障碍发发生的关系相关知识生活事件和社社会支持系统统心理应激个人生活方式式与心理健康康社会支持系统统对应激的作作用跨文化心理学学注意事项除了注意负性性社会生活事事件的消极作作用外，也要要注意某些看看起来是正性性的社会事件件，也会成为为应激源注意生活事件件的发生频度度注意一个人对对社会生活事事件的认知评评价方式及风风俗习惯等因因素案例1-30P44案例1-31P45第三单元引发心理与行行为问题的心心理因素一、学习目标标学习寻找求助助者的心理行行为问题的心心理性因素认知因素与疾疾病由于对事物的的理解、概念念的使用、推推理的逻辑和和包括自我认认知在内的偏偏差与失误所所造成的心理理问题和心理理障碍可致病认知因因素分类知识性的认知知偏差错误使用概念念对事物缺乏了了解个性认知偏差差逻辑使用失误误固执的思维方方式二、工作程序序从个人心理发发育史资料入入手，查看认认知能力、成成长中有无错错误观念产生生查看求助者对对现实问题有有无误解或错错误评价分析求助者内内在世界中有有无新、旧观观念冲突或对对人、对事的的持久偏见事事例寻找求助者的的记忆中有无无持久的负性性情绪记忆分析求助者的的思维倾向和和习惯，有无无反逻辑性思思维和不良的的归因倾向分析析经经验验系系统统中中内内存存中中的的不不利利因因素素老眼眼光光分析析有有无无深深层层主主观观因因素素价值值观观（（人人生生价价值值观观））方方面面的的问问题题分析是是否有有心理理发育育停滞滞钟友彬彬认识识———领悟悟疗法法如何从从个人人心理理发育育史资资料入入手，，查看看认知知能力力、成成长中中有无无错误误观念念产生生案例1-32P47青春期期常见见的案案例三、相相关知知识如何查查看求求助者者对现现实问问题有有无误误解或或错误误评价价案例1-33P48如何分分析求求助者者内在在世界界中有有无新新、旧旧观念念冲突突或对对人、、对事事的持持久偏偏见案例1-34P48如何寻找求求助者有无无持久的负负性情绪记记忆案例1-35P49案例1-36P49案例1-37P50案例1-41P52案例1-42P53案例1-43P54如何分析求求助者的思思维倾向和和习惯，有有无反逻辑辑性思维和和不良的归归因倾向案例1-38P51案例1-39P51案例1-40P52如何验证经经验系统中中的内存（（老眼光））案例1-41P52如何认识深深层主观因因素---价值观（（人生价值值观）案例1-42P53如何确定心心理发育停停滞问题案例1-43P54四、注意事事项注意影响认认知评价的的某些因素素来自童年的的固定信念念来自以往生生活中的挫挫折和痛苦苦经验负性自动想想法对认知知评价的影影响总结心理诊断步步骤一、与器质质性病变相相鉴别判断方法询问既往医医学病史会诊体检报告如果无法排排除器质性性病变会诊转诊二、与精神神病性问题题相鉴别判断标准区分心理正正常与异常常的三原则则自知力是否否完整有无现实检检验能力有无精神病病性症状幻觉妄想求医行为可可参考如果无法排排除精神病病性问题会诊转诊三、与神经经症性问题题相鉴别判断标准有无变形的的内心冲突突如果发现存存在变形冲冲突使用许又新新简易评定定法判断神经症症诊断能否否成立如果神经症症初步诊断断能成立进行神经症症种类判断断和鉴别四、严重心心理问题的的初步诊断断诊断要点症状泛化现实性刺激激且较强病程2-6个月对社会功能能影响较大大（但尚未未严重到符符合精神障障碍的临床床诊断标准准）五、一般心心理问题初初步诊断诊断要点症状未泛化化现实性