弥散加权和灌注加权联合应用在早期脑梗死中的价值

弥散加权和灌注加权联合应用在早期脑梗死中的价值主要内容一、基本概念及原理二、临床应用弥散加权磁共振成像（DWI）和灌注加权磁共振（PWI）成像是近年来才发展起来的新型功能磁共振成像技术,能够在脑梗死发生后数小时内精确地检测出病灶的部位、范围和体积。

（一）PWI反映组织的微血管分布和血流灌注情况的磁共振技术，通过测量不同的血流动力学指标，从动态数据中评估组织微循环血流动力学参数。一、基本概念及原理PWI的评价指标包括以下参数：1、脑血容量（cerebralbloodvloum,CBV）存在一定量脑组织血管结构血液容积总量的血流量2、脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）反映单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量3、造影剂平均通过时间（meantransittime,MTT）为血液经不同路径通过特定脑组织的平均时间4、造影剂峰值时间（timetopeak,TTP）指时间-信号曲线上造影剂开始出现到造影剂峰值时间目前临床上常用血管内对比剂技术,静脉内注Gd-DTP一利用其短时间内能相应改变组织的磁化率,最终改变磁共振信号的强弱来测量脑组织的血液动力学改变。正常脑组织由于血液供应好而磁共振信号减弱迅速,而病变组织由于无血液供应或血液供应差而使组织磁共振信号不减弱或减弱不明显,缺血区域持续高信号

（二）弥散是人体中许多生理功能活动中的方式一种重要的物理过程，是体内物质转运的方式之一弥散是指分子的随机运动（布朗运动），即高浓度分子向低浓度区的扩散分布。但即使没有浓度梯度，水分子的扩散运动仍然存在，称为水分子的自扩散

DWI评价指标：弥散系数（ADC）用来描述在活体弥散成像上所观察到的表现弥散作用DWI中信号强弱改变直接与ADC值有关,当脑组织ADC值降低时,DWI呈现相对高信号，反之，ADC值升高时,DWI呈现相对低信号。在人和动物中当缺血发生时,水的弥散度下降,ADC值快速下降,此时在DWI中这些缺血组织显示高信号二、临床应用（一）对早期脑梗死进行诊断（二）确定缺血半暗带（三）指导溶栓治疗和观察溶栓效果（四）其他（一）对早期脑梗死进行诊断

脑缺血时水分子扩散受限的原因：1、细胞毒性水肿2、微循环障碍3、温度4、膜通透性变化学说在常规规T1，T2及质质子加加权像像上早早期脑脑缺血血无异异常变变化，，说明明组织织总水水含量量在这这个阶阶段并并无增增加，，提示示弥散散异常常可能能是由由于细细胞内内外水水的分分配比比例变变化所所致。。1、脑脑梗死死超急急性期期（<6小小时））梗死区区发生生细胞胞毒性性水肿肿，弥弥散速速度下下降，，在DWI图像上上呈高高信号号，ADC值降低低，在在ADC图上呈呈低信信号，，而此此时常常规MR表现正正常PWI在超早早期急急性缺缺血病病灶，，在发发病10分分钟即即可显显示脑脑缺血血的部部位和和范围围。异异常脑脑组织织灌注注区表表现为为CBF降降低，，CBV正正常或或轻度度升高高，然然后逐逐渐下下降，，MTT基基本正正常或或延长长，TTP延长长或消消失病例1发发病3小时时的T2图没没有异异常DWI图CBV图病例2发发病6小时时内的的MRA图2、脑脑梗死死的急急性期期（6小时时-3天））在此阶阶段,ADC值明显显下降降,DWI显示缺缺血区区为高高信号号,T2也显显示病病灶(常规规MR缺血发发生后后12小时时）约约左右右,受受损损区由由于血血管源源性水水肿和和细胞胞毒性性水肿肿的发发生,局局部水水分子子增加加30%,每每个水水分子子可含含有两两个可可产生生MR信号号的氢氢核。。CBV图病例1发病28小时的DWI图3、脑脑梗死死的亚亚急性性期（（3天天-3周））病灶区区ADC值开始始升高高至正正常水水平假假性正正常,然然后再再逐渐渐增高高,超超出出正常常脑组组织的的ADC值。4、脑脑梗死死的慢慢性期期（一一个月月以后后）缺血性性中风风后,局局部软软化灶灶形成成,软软化化灶常常被CSF充填,此此时由由于水水的弥弥散度度增加加,ADC值增加,而而DWI则显显示示低低信信号号。。（二二））确确定定缺缺血血半半暗暗带带缺血血半半暗暗带带:缺缺血血而而能能量量代代谢谢仍仍保保存存的的区区域域或或““基基本本上上可可逆逆””的的缺缺血血组组织织Warach等认认为为在在早早期期出出现现的的DWI和PWI之间间的的缺缺血血区区域域的的差差异异,代代表表半半暗暗带带部部分分,而而二二者者一一致致的的区区域域则则可可能能是是不不可可逆逆性性损损伤伤的的缺缺血血中中心心部部分分。。病例例3发发病病24小小时时CBV和DWI在PWI>DWI不一一致致区区，，CBF<35ml/(100g.min)时时，，发发展展为为梗梗死死的的敏敏感感性性为为81%、、特特异异性性为为76%，，认认为为PWI/DWI不一一致致结结合合CBF<35ml/(100g.min)可可作作为为判判断断半半暗暗带带和和溶溶栓栓选选择择的的标标准准。。以下下六六种种情情况况有有不不同同意意义义1、、DWI显示示的的异异常常区区域域明明显显小小于于PWI,55%-70%的的缺缺血血患患者者在在发发病病后后数数小小时时内内表表现现为为此此型型，，多多为为较较大大血血管管及及其其分分支支的的阻阻塞塞，，该情情况况提提示示DWI显显示示的的异异常常减减低低区区可可能能代代表表梗梗死死核核心心和和一一小小部部分分半半暗暗带带，，而而PWI所所显显示示的的范范围围可可能能代代表表了了梗梗死死核核心心区区和和半半暗暗带带，，积积极极治治疗疗可可能能最最终终减减少少梗梗死死的的区区域域，，其其中中部部分分病病人人即即使使发发病病时时间间超超过过6h，，溶溶栓栓治治疗疗仍仍有有效效果果。。2、DWI与PWI显示的异常区区域大小相仿仿，见于大面面积的梗死灶灶且缺乏侧支支循环，在发发病早期即发发生不可逆性性损伤。3、PWI<DWI或DWI异常而PWI未显示灌灌注缺损损区，甚甚至显示示灌注过过度，其其最终随随访所显显示的梗梗死区域域都与DWI显显示者大大小相仿仿或较小小。可能能是由于于血管部部分或完完全的自自发性再再通所致致。4、DWI正常常、PWI显示示灌注缺缺损，提提示为一一过性脑脑缺血，，而无脑脑梗死5、DWI正常常而PWI不能能显示异异常灌注注缺损区区，甚至至显示灌灌注过渡渡区，为为一种很很少见的的情况，，其最终终梗死区区域与DWI显显示相仿仿，可能能在PWI检查查时导致致脑梗死死的病因因已解除除，如自自发性溶溶栓等，，而病因因解除前前形成的的梗死区区显示为为DWI高信号号，可以以灌注正正常或灌灌注过渡渡，即反反应性充充血所致致6、不到到10%的患者者出现症症状后，，早期DWI,PWI均正常，，可能为为超早期期自发再再通或梗梗死灶非非常小，，超过了了DWI和PWI的分辨率率。在PWI<DWI的类型中中没有观观察到梗梗死进展展。（三）DWI和PWI联合运用用指导溶溶栓治疗疗和观察察溶栓效效果1、指导导溶栓治治疗早期PWI病变可判判断脑组组织急性性功能障障碍的区区域，而而急性DWI病变似乎乎反映早早期梗死死的核心心部位;急性PWI病变与较较小的DWI病变之间间的不相相吻合，，即PWI>DWI，反映了了具有潜潜在挽救救可能的的脑组织织(缺血血性半暗暗带)在DWI和PWI不相吻合合的病人人，早期期再灌注注常常获获得明显显的临床床改善，，逆转或或减小DWI病变的扩扩大。因因此，使使用新的的MRI技术有可可能扩大大溶栓疗疗法的治治疗窗，，将会发发现超过过发病3h以上的一一部分病病人仍是是溶栓疗疗法的理理想候选选病人。。近年来有有关溶栓栓治疗与与PWI或DWI的报道表表明，那那些具有有严重神神经功能能障碍，，在PWI上有大面面积异常常灌注区区而在DWI上病灶范范围较小小的患者者，可以以从溶栓栓治疗中中获得最最大益处处，而PWI异常体积积小于DWI异常体积积者，其其神经功功能的改改善程度度与未溶溶栓者无无显著差差异，这这些结果果都提示示PWI和DWI的联合应应用，对对于溶栓栓患者的的筛选具具有重要要意义2、观察察溶栓效效果通过计算算患者PWI>DWI不一致百百分比=(初始始PWI－初始DWI)/初始始PWI×100%以及获获救百分分比=(初始PWI－末次T2DWI)/初始始PWI×100%来评价价溶栓效效果（四）其其他继发出血血是溶栓栓治疗的的主要并并发症，，近年来来研究表表明脑内内低灌注注往往伴伴随着较较高的继继发出血血率。在在PWI上提示灌注注极低的脑脑组织，溶溶栓后出血血的机率也也较高，另另外，