CTO病变患者PCI术前应常规评价心肌缺血及心肌存活情况

CTO病变患者PCI术前应常规评价心肌缺血及心肌存活情况背景慢性闭塞病变（CTO）通常指闭塞超过3个月，血流TIMI0级的病变约占PCI的10-20%是PCI的最后堡垒开通CTO获益的循证学证据逐渐增多介入医生开始热衷于开通CTO开通CTO病变的风险分析开通CTO可使多数个体获益整体并发症率与普通PCI相近开通率逐渐上升低回报（获益低于普通PCI）低覆盖（并非每个个体都可从中获益）低成功率（开通率不满意，现阶段高度依赖个人经验、体能）高风险（是近年来冠脉穿孔增多的原因，同时带来更多的CIN、放射损害）高成本（经济/收益比未明）开通CTO与非CTO病变的并发症

量相近，质相异

致命性并发症的比例更高

穿孔、冠脉（包括左主干）夹层、主动脉夹层器官衰竭的可能性更高（CIN、心衰）增加住院期间MACE（特别是手术不成功时）特有严重并发症：

侧支循环损伤；放射性损害开通CTO与非CTO病变的并发症

量相近，质相异冠脉穿孔、冠脉夹层、左主干夹层、主动脉夹层增多成功率高的中心，严重并发症的比例同样增高开通CTO需要危险剂量的对比剂慢性肾病者低剂量对比剂可引起CIN开通CTO平均剂量293ml普通患者总剂量超过100－140ml增加CIN普通患者超过5ml/Kg显著增加透析慢性肾脏疾病患者低剂量对比剂即可引起CIN开通CTO需要危险剂量的放射暴露CTO介入手术平均皮肤入射剂量（ESD）ESD＝4.5±2.8Gy皮肤损伤阈值ESD＝2Gy开通CTO引起的住院期间MACE

逆向开通CTO的安全性更值得关注正向途径逆向途径P值冠脉穿孔2.1%4.7%0.04非Q波心梗1%2.1%0.08平均造影剂用量302ml402ml<0.001平均透视时间38min73min<0.001结论一：开通CTO是风险投资必须进行效益风险评估，确保净获益安全获益风险成本开通CTO的获益评价决定手术前，必须了解病人能否从中获益以及获益强度开通CTO的四大获益：

生存，左室功能，MACE，心绞痛EffectonMACE开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌Factorstudy:术前存在心肌缺血、心功能不全是开通CTO后的症状获益的基础开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌Circtlation:术前心肌缺血负荷（>20%）决定PCI的生存获益开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌NEJM:术前心肌缺血严重程度决定PCI的MACE获益开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌COURAGE:PCI改善缺血的面积的程度决定无事件生存获益程度开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌AmJCardiol:术前靶血管供应区域存活心肌量决定CTO开通的心肌收缩功能获益开通CTO获益的前提：

心肌缺血和存活心肌JACC：存活心肌的完全血运重建改善生存Circulation:基础心功能与血运重建获益相关开通CTO获益？

结论二：潜在的心肌缺血和存活心肌是开通CTO获益的支柱CTO术前评价

心肌缺血和心肌存活的原则心绞痛，心功能不全是重要的CTO开通指征各种负荷试验（特别是T201）有助发现心肌缺血和存活心肌冠脉造影评价存活心肌无效（对评价缺血面积和决定血运重建方式有效）CTO术前评价

心肌缺血风险的模型

IschemicRiskModelforCoronaryDiseaseWithPredictable/StableSymptoms:ADecisionMatrixforCTORevascularization评价心功能，心肌存活和缺血的方式SPECTMRIStressUCGCTO术前评估

心功能和存活心肌及预后的建议流程ESC指南关于血运重建的建议血运重建＆方式选择

结论三：术前评价和决策并不复杂大部分病人通过症状和LVEF即可决策小部分病人需要负荷检查冠脉造影评价病变部位和支数；手术成功率；决定血运重建方式指南有总结推荐小结开