儿童先天性心脏病相关环境因素分析

儿童先天性心脏病相关环境因素分析张文超;赵孟川;冯志山;李梅淳B映辉;李贵霞【摘要】目的：调查分析儿童先天性心脏病（congenitalheartdefects,CHD）相关环境因素及其分布情况，指导CHD的预防和有效降低CHD发病率。方法回顾性分析2013年6月至2014年6月确诊并手术的510例CHD患儿的临床资料及发病相关危险因素。结果单纯性室间隔缺损（VSD）207例，占40?.59%,是儿童CHD最常见的临床诊断分型，CHD常见的危险因素有：孕早期接触化学物质（322例），孕早期未补充叶酸（280例），父亲孕前吸烟及饮酒（246例），孕早期感冒及其他病史（230例），先兆流产史（206例）。结论孕早期化学物质接触、孕早期未补充叶酸、父亲孕前吸烟及饮酒、孕早期感冒、先兆流产等CHD相关危险因素较常见，要加强对这些常见环境因素的认识，孕期要避免暴露于相关危险因素，以降低CHD发生率。【期刊名称】《河北医药》【年（卷），期】2014（000）024【总页数】4页(P3737-3739,3740)【关键词】先天性心脏病;环境因素;预防【作者】张文超;赵孟川;冯志山;李梅;郭映辉;李贵霞【作者单位】050031石家庄市，河北省儿童医院检验科;河北医科大学;050031石家庄市，河北省儿童医院检验科;050031石家庄市，河北省儿童医院检验科;050031石家庄市，河北省儿童医院检验科;050031石家庄市，河北省儿童医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R725.411先天性心脏病(congenitalheartdefects,CHD)是人类最见的先天性缺陷之一，每年我国新增CHD患儿15~20万例，已逐渐成为威胁儿童健康和生命的重要疾病CHD是孕早期遗传因素和环境因素共同作用所导致的心血管系统发育异常。目前认为父母不良生活习惯、母亲妊娠期疾病及用药史、不良环境接触、先兆流产史、高龄生育及妊娠期不良精神刺激等与CHD发生密切相关［1］。本研究皆在探讨与分析心脏病相关环境因素，加强对高危环境因素的认识，及时做好预防措施，有效降低CHD发病率，提高人口素质。1资料与方法—般资料选择2013年3月至2014年6月在河北省儿童医院心外科住院的0~14岁的510例CHD患儿为研究对象，其中男234例，女276例。所有患者均经彩色多普勒超声心动图和手术确诊为CHD。1.2方法对患儿父母进行询问并填写统一调查表。调查内容包括患儿父母亲的家族遗传病史、烟酒嗜好，母亲受孕时年龄，妊娠生产史，孕期(尤其前3个月)感染、患病、服药史，毒物、放射线接触，精神刺激，叶酸补充情况等。2结果510例CHD患儿的临床诊断分型及构成比。单纯性室间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的发病率占较高，占前三位，复杂型或联合异常者发病率相对较低;6例患有21-三体综合征。见表1。表1510例CHD患儿的临床诊断分型及构成比临床诊断分型例数构成比(%)室间隔缺损(VSD)(1例21-三体综合征)20840.78室间隔缺损(ASD)(1例21-三体综合征）6412.55动脉导管未闭（PDA）6212.16肺动脉瓣狭窄265.10法洛氏四联症（TOF）244.71VSD+ASD163.14ASD+肺动脉瓣狭窄122.35VSD+PDA（2例21-三体综合征）81.57ASD+PDA81.57复杂畸形81.57VSD+右心室双腔心61.18VSD+左上腔静脉残存61.18ASD+VSD+PDA50.98ASD+VSD+肺动脉瓣狭窄50.98VSD+肺动脉瓣闭锁50.98VSD+右心室双出口40.78PDA+主动脉缩窄（1例21-三体综合征）40.78VSD+PDA+三尖瓣关闭不全（1例21-三体综合征）30.59VSD+主动脉骑跨30.59VSD+单心室+肺动脉瓣狭窄30.59VSD+二尖瓣关闭不全20.39VSD+二尖瓣狭窄+主动脉瓣狭窄20.39VSD+肺动脉瓣关闭不全20.39VSD+主动脉瓣关闭不全20.39VSD+主动脉窄缩20.39PDA+主动脉瓣畸形+二尖瓣畸形20.39主动脉瓣狭窄20.39TOF+PDA+肺动脉瓣闭锁20.39TOF+PDA20.39TOF+VSD20.39TOF+左上腔静脉残存20.39TOF+主-肺动脉窗20.39ASD+PDA+左上腔静脉残存10.20ASD+PDA+完全型静脉异位引流10.20ASD+三尖瓣关闭不全10.20ASD+VSD+全部肺动脉连接异常10.20PDA+全部肺静脉连接异常10.20VSD+PDA+镜面右位心10.202.2高危因素510例先心病患儿中伴有先心病家族遗传史32例;母亲孕早期食用泡菜烟熏类食物182例使用化妆品30例;接触铅、苯、汞、油漆、农药等94例;母亲孕早期饮酒16例;母亲孕早期未补充叶酸280例父亲吸烟饮酒246例;母亲孕早期感冒176例，生殖系统感染42例，其他感染10例，妊娠高血压1例，甲亢1例;先兆流产史206例俱中流产一次142例，二次50例，三次及以上14例）;母亲孕早期精神刺激或情绪不稳152例;高龄产妇88例;母亲孕早期接触高温、射线、噪声等42例;母亲孕期使用抗感染药物34例;抗甲亢药物1例;抗癫痫药物1例。见表2。表2510例CHD患者高危因素的分布情况高危因素例数百分比（％）母亲孕早期未补充叶酸28054.90父亲吸烟饮酒24648.24先兆流产史20640.39孕早期食用泡菜烟熏类食物18235.69母亲孕早期感冒17634.51母亲孕早期精神刺激或情绪不稳15229.80孕早期接触铅、苯、汞、油漆、农药等9418.43高龄产妇8817.25母亲孕早期生殖系统感染428.24母亲孕早期接触高温、射线、噪声等428.24母亲孕期使用抗感染药物346.67先心病家族遗传史326.27孕早期使用化妆品305.88母亲孕早期饮酒163.14母亲孕早期其他感染101.96妊娠高血压10.20母亲孕早期甲亢10.20母亲孕期使用抗甲亢药物10.20母亲孕期使用抗癫痫药物10.203讨论目前认为多基因遗传即遗传因素与环境因素相互作用是先心病的主要病因。本次调查的510例病例中，仅有32例有CHD遗传病史，这间接说明环境因素在先心病的发病中扮演着重要角色，这个结论也与国内外学者的研究一致。胚胎形成后的3~8周是心血管系统形成的关键时期，该时期胚胎心血管系统极易受到不良环境因素影响而出现异常，因此妊娠早期是容易发生心血管畸形的〃窗口期”。孕早期孕妇接触某些化学物质可导致先心病的发生。在我们的调查中，妊娠早期存在化学物质接触的有322例，其中通过饮食（食用泡菜或烟熏食物、饮酒）接触的最多，其次是使用化妆，也有少数接触农药、染料、油漆等。Carmichael［2］等研究发现在妊娠期间母亲饮酒可致其后代发生共同动脉干缺陷，并且这种危险随着饮酒的频率和每次饮酒量的增多而增加。Loffredo［3］提示在孕早期母亲接触农药是子代大动脉转位的危险因素，毒理实验证实一些农药的成分具有致畸作用，这些成分可经呼吸道或皮肤黏膜吸收进入人体，继而以化合物的形式影响胚胎心血管系统发育。此外，国内外卜研究已经证实:妊娠早期锂接触与瓣膜发育异常关［4］，接触有机溶剂与子代发生室间隔缺损相关，接触油漆、染料或颜料与子代发生心脏圆锥干畸形相关，接触石油衍生物则与子代发生大动脉缩窄相关，而食用熏制食品、多种烹调油也会导致CHD的发生。越来越多的研究表明孕妇早期补充叶酸可预防CHD或降低分娩出CHD患儿的风险，特别是室间隔缺损和流出道畸形(主要是法洛四联症和大动脉转位)［5］。应用动物模型研究表明，补充叶酸或富含叶酸的制剂可预防许多环境中的致畸因子对人类胚胎的影响，包括酒精和甲氧苄氨嘧啶，氨苯喋啶，卡马西平，苯妥英，苯巴比妥等叶酸拮抗剂［6,7］。另外，长期口服避孕药或长期饮酒可造成体内叶酸生物学活性降低。在鼠的实验中发现，慢性酒精中毒可造成血浆叶酸含量降低及肝脏内与叶酸代谢相关酶的活性下降［8］，给予外卜源性叶酸和维生素B12可抑制酒精的毒性作用［9］。调查中，母亲孕早期未补充叶酸者有280例，说明人们并未对此足够重视，因此，我们应加强对孕早期叶酸补充的重视及指导。吸烟或被动吸烟可使碳氧血红蛋白升高，影响血液输氧能力，引起胎儿缺氧，从而使患先心病的危险性增加，此外烟气中含有很多种化学物质，如苯并芘、烟碱及重金属镉铅等，这些物质可对胎儿发育和器官形成产生不良影响，导致先心病发病的危险性增加。有研究者发现，父亲饮酒和吸烟与单心室病例有关。Gianicol。等［10］认为吸烟使男性或女性生殖细胞变异或干扰表观遗传，从而导致CHD的发生。Wasserman等［11］观察到，动脉干缺陷和肢体缺陷主要与父母吸烟有关。Karin［12］发现，母亲吸烟与各种类型的心脏缺陷有关。调查中发现，母亲孕期饮酒吸烟者很少，但孕前及孕期父亲饮酒、吸烟却很普遍，这表明人们往往忽视了孕前及孕期父亲饮酒、吸烟对胎儿的影响。母亲妊娠期感染和某些疾病已被证明是儿童CHD重要的致病因素。人们往往比较重视妊娠高血压、妊娠期糖尿病、甲亢和宫内感染等较少见疾病，但对孕早期感冒却不够重视。本调查中仅发现1例妊娠高血压和1例甲亢，而存在孕早期感冒的却有176例。孕妇感冒多为病毒感染所致，国内夕卜有大量文献表明流感病毒可能与CHD有关。心脏胚胎发育的关键时期是在第(2~8)周，也是先天性心脏病形成的风险时期，在这个时期孕妇如果发生风疹、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒等感染，则胎儿出现心血管畸形的风险明显增加［13］。有研究指出自然流产是出生缺陷发生的主要危险因素［14］,CHD居于出生缺陷的首位，推测先兆流产史是CHD的一个危险。自然流产是对染色体有缺陷的胚胎进行自我淘汰的过程。而通过服用保胎药、激素等，使本该被淘汰的缺陷胚胎保留下来，增加了胎儿发生CHD的机会。另外，通过药物保胎，增加了药物致畸的可能性。调查中发现了206例有先兆流放史的母亲，其中有153例孕期服用了保胎药。另外，母亲孕早期精神刺激或情绪不稳、高龄产妇、母亲孕早期用药以及接触高温、射线、噪声等均与CHD的发生有关。有文献报道称母妊娠期间，尤其是妊娠早期，不良的精神刺激可导致胎儿心脏发育异常［15］。国内外很多研究都证实高龄妊娠会增加CHD的发生率，指出孕妇年龄230岁的围生期先天性心脏病发生率明显增加，尤其是年龄235岁［16］。母亲孕期尤其是孕早期使用避孕药、解热镇痛药（阿司匹林）、磺胺类药、夕卜源性雌激素、青霉素衍生物、治不孕药物等可增加发生心血管畸形的危［17］如阿司匹林可导致动脉干分离缺陷，四环素与主动脉缩窄相关，氨苄青霉索与大动脉转位相，而使用丙戊酸钠使胎儿心脏血管畸形发生率可达20%，且存在剂量反应关系。母亲暴露于噪音、高温、射线等环境中也与CHD的发生呈正相关。综上所述，我们通过调查分析，找出了人群中普遍存在却容易被人们忽视的CHD危险因素，在CHD的预防中要加强对这些因素的重视，要针对这些因素进行积极的预防。例如父母要停止吸烟、饮酒，避免高龄生产和不良的精神刺激以及注意预防感冒、补充叶酸等。当存在先心病高危因素接触时，应及时开展先心病的产前诊断，早期发现严重、复杂、难治的先心病，争取早期手术根治。参考文献【相关文献】1田杰，余仲苏.先天性心脏病发生的高危因素和预防.实用儿科临床杂志，2012,27:1-3.CamiehaelSL，ShawGM，YangWetal.Maternalpericonceptionalalcoholconsumptionandriskforeonotmncalheartdefects.BirthDefectsResPartAClinMolTeratol，2003，67:875.LoffredoCA.Associationoftranspositionofthegreatarteriesininfantswithmatemalexposurestoherbicidesandrodenticides.AmJEpidemiol，2001，153:529-536.ManisastrySM，HanM，LinaskKK.Earlytemporal-specificresponsesanddifferentialsensitivitytolithiumandWnt-3Aexposureduringheartdevelopment.DevDyn,2006,235:2160e74.BottoLD,MulinareJ,EricksonJD.Occurrenceofcongenitalheartdefectsinrelationtomatemalmulitivitaminus.AmJEpidemiol,2000,151:878-884.SerranoM,HanM,BrinezP,LinaskKK.Fetalalcoholsyndrome:cardiacbirthdefectsinmiceandpreventionwithfolate.AmJObstetGynecol,2010,203:75.HanM,SerranoMC,Lastra-VicenteR,etal.Folaterescueslithium-,homocysteine-andWnt3A-inducedvertebratecardiacanomalies.DisModelMech,2009,2:467e78.MinH,ImES,SeoJS,etal.Effectsofchronicethanolingestionandfolatedeficiencyontheactivityof10-formyltet-rahydrofolatedehydrogenaseinratliver.AlcoholClinExpRes,2005,29:2188-2193.XuY,LiY,TangY,etal.ThematernalcombinedsupplementationoffolicacidandVitaminB(12)suppressesethanol-induceddevelopmen-taltoxicityinm