住院八知道修改版

住院病人八知道我是N（能级）级护士XXX,负责X床到X床共名病人，重点关注床。床号姓名性别年龄因（XXX主诉）于几时几分以（XXX诊断）收入院，病情：包括入院时体温（6岁以上脉搏，呼吸，血压），精神X，呼吸X，神志XX，咳嗽，痰鸣，喉鸣，腹痛，头痛，既往史，过敏史，入院后询问过敏史，阳性结果（有危急值）各项护理风险评估（跌倒、窒息、自理能力）住院期间病情变化，目前的病情，生命体征、饮食、睡眠。治疗用药情况，主要药物作用副作用。护理：包括护理级别，入院时的护理问题，护理诊断，及效果评价，住院过程中产生的护理问题，护理措施，及效果评价，住院过程中产生的护理问题，护理措施及效果评价，现存和潜在的护理问题。饮食：普通饮食：各种面食，软米饭，小米粥，蔬菜汤。半流质饮食：小米粥，烂面条加入油菜末，白菜末，蒸蛋羹，豆腐汤，碎菜粥，蛋花汤。流质饮食：母乳，配方奶，小米汤，菜汁。心理护理（护理诊断：焦虑、恐惧与环境改变、静脉穿刺疼痛有关（心理护理）。附：常用内容防窒息误吸评分，1〜4分低风险。跌倒：7~11分低度风险。采取措施：1、提供足够的照明，夜晚开地灯，清除病房、床旁、通道及卫生间障碍。2、保持病区地面清洁、干燥，告知卫生间的防滑措施淋浴时有人陪伴，鼓励使用卫生间扶手。3、病床高度适宜，将日常物品放于患者易取处。4、教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及位置。5、穿舒适的鞋及衣裤，有行走能力的患者行走时必须穿大小合适的防滑鞋。6、专人（家长或监护人）陪住，患者活动或上洗手间时需全程陪同。7、应用平车、轮椅时使用护栏及安全带。8、病床、轮椅、平车和坐便椅置于锁定状态。9、向患者和家属宣教预防跌倒知识及用药注意事项。10、婴儿或幼儿不应该被放置在不安全的地方或在不安全的地方玩耍，如窗台、椅子等。跌倒：12分以上为高危，预防措施：1、放置“防跌倒”警示牌，腕带有防跌倒标识，向患者及家属做宣教，加强巡视和督促。2、告知家属应有专人陪护，在患者下床活动时家长或监护人照护。3、通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗。4、将两侧床档全部抬起，暖箱处于锁定状态。5、必要时限制患者活动，适当约束。6、对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班。7、适当指导和帮助床边坐起，个人卫生处置、活动及如厕。使用静脉留置针注意事项：1、注意穿刺部位的保护，保护肢体避免用力过度或剧烈活动。2、穿刺部位如有红、肿、热、痛等感觉时及时告诉护士。3、不抓挠输液贴或自行拔针，不可随意调节滴速。4、洗手、洗脸注意穿刺部位的保护，勿弄湿，贴膜一旦潮湿或脱落及时告知护士给予更换。5、如有任何不适及时呼叫护理人员。常用护理诊断及相关护理措施：护理诊断：气体交换受损：与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关护理目标：保持呼吸道通畅，能及时清除痰液护理措施：1.保持病室温湿度适宜温度26~28°C，每日开窗通风.避免吹对流风。交代家长帮助患儿卧床休息，取舒适的体位并经常更换，指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽。遵医嘱给予抗炎补液对症治疗，密切观察患儿生命体征的变化，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，注意患儿有无口唇紫绀，加强巡视。注意观察咳嗽性质，痰液的量、颜色、性状等，准确记录。遵医嘱使用氧气雾化吸入，减轻气道高反应性。.护理诊断：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿年幼有关。护理目标：患儿能保持呼吸道通畅，能及时排除痰液护理措施：告知家属多给患儿饮水，有利于痰液的稀释，使痰液易于咳出。保持呼吸道通畅，采取有效的协助患儿排痰措施，经常更换体位，指导其家长给予患儿有效排痰：手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠食指，有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打。遵医嘱给予氧气雾化吸入每日2次。给予患儿有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱给予患儿机械辅助排痰治疗，促进痰液松动排出。遵医嘱应用抗生素阿奇霉素抗感染，氨溴索止咳化痰，并观察药物疗效和不良反应。护理评价：患儿能顺利有效的咳出少量痰液，排痰仪使痰液松动，有利于咳出，呼吸顺畅。护理诊断：低效性呼吸形态：与气道阻力增加、换气功能障碍有关护理目标：使患儿能维持最佳的气体交换状态护理措施：1、密切观察患儿生命体征的变化，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，注意患儿有无口唇紫绀。2、采取有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。合适的体位有利于呼吸和咳痰。3、患儿出现胸闷、气促时，可给予患儿低流量氧气吸入，氧流量2升/分，并注意监测氧疗的效果。4、给予患儿正确翻身、拍背，及时清除患儿口鼻的分泌物，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。护理诊断：营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关护理目标：摄入足够的热量，体重无减轻或有所增加护理措施：创造良好的进食环境，病房环境整洁，使患儿保持愉悦的心情。根据病情调节饮食量和进餐次数，可少食多餐选择高热量、高蛋白、高维生素的食物，尽可能在色、香、味方面提高患儿兴趣，患儿轻度贫血，应注意给患儿补充含铁丰富的食物，如动物血和肝脏、大豆、瘦肉等，必要时补充铁剂。护理诊断：焦虑、恐惧与环境改变、静脉穿刺疼痛有关（心理护理）护理目标：患儿与医务人员有亲近感，有交流和沟通的愿望护理措施：主动亲近患儿，鼓励患儿尽可能放松以减少身体不适感，缓解其恐惧心理，诊疗操作尽量集中。操作动作轻柔、细致，为患儿置静脉留置针，以减轻患儿痛苦。听取家属的诉说，表示理解和同情，帮助患儿家长树立战胜疾病的信心。护理评价：家属表示了解该疾病过程，并表示愿意配合治疗，患儿对医务人员有亲近感，愿意与之交流，进行静脉穿刺时积极配合护士的工作。护理诊断：有受伤的危险：与患儿年幼有关。护理目标：患儿住院期间无跌倒坠床等受伤事件发生。护理措施：1.加强健康教育告知家长患儿有跌倒坠床的危险，让患儿家属签署患儿预防跌倒坠床告知书，嘱家属24小时陪伴患儿，教会家长床挡的正确使用方法，经常检查并保持床挡完整性，时刻保持一侧（无家长侧）床栏拉起。嘱咐家长为患儿穿合脚的防滑鞋，切勿打赤脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋。严禁奔跑、嬉闹。保证良好的环境病房内光线充足，照明良好，夜间保持地灯开启状态，床头挂防跌倒坠床警示牌。保持地面清洁干燥，人行通道通畅。拖地应尽量避免患儿活动的高峰期，并用干拖把及时拖干积水和油质，湿滑处放置醒目的防滑告示牌，卫生间配置防滑地垫，安装扶手，告知家长使用床头呼叫器，并将呼叫器至于随手可及的位置。提高护理人员的能力，增强责任心，尤其针对低年资护士，强化临床理论知识，进行跌倒坠床知识培训，定期考核，护理部及科室组织跌倒坠床专题研讨，通过案例学习与讨论分享，让护士充分了解跌倒坠床发生的危险因素。加强责任心观念的培养，护理措施落实到位，具体到每一个细节，加强病房巡视，发现有潜在跌倒坠床危险因素应及时制止。患儿外出检查全程护送。护理诊断：知识缺乏与患儿家属缺乏疾病的相关知识有关护理目标：指导患儿家属了解疾病相关知识，积极配合治疗护理。护理措施：1.向患儿家属讲解疾病症状，体征及并发症，及时合理用药对该病的重要性，消除焦虑、紧张情绪。鼓励家属携患儿参加科室组织的健康大讲堂，提高患儿家属医学方面的知识，更好的护理患儿。合理安排看护人员，减少陪床，预防交叉感染，保持空气新鲜。介绍该病的相关检查，听取家长的诉说，表示同情和理解，鼓励提问，耐心解答，加强巡视，强调定期复诊的重要性。护理评价：患儿家属对疾病的相关知识有所了解，从而积极配合治疗护理，患儿家属的焦虑心理得到安抚。护理诊断：体温过高与病毒或细菌感染有关护理目标：患儿体温恢复正常。护理措施：1.高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前额，或用40力温水将酒精稀释为40%-50%的浓度来擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。每次擦拭不要暴露过多部位，如擦拭腋下，就将胸腹、腿部盖好，每个部位擦拭10分钟左右，稍用力至局部皮肤潮红，待半小时后测试体温。效果不佳时，可改用药物降温。给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，鼓励多饮水。遵医嘱给抗生素、必要时给予退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。护理诊断：有窒息的危险与喉头水肿阻塞呼吸道有关护理目标：患儿呼吸通畅，无窒息的危险护理措施：1.给予雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅遵医嘱给予抗生素激素治疗以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状集中进行操作，减少刺激，保持患儿安静密切观察患儿呼吸频率、节律，喉头水肿及梗阻的情况备好抢救物品做好抢救准备十.护理诊断：腹泻与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。护理目标：患儿腹泻次数逐渐减少至正常，大便性状正常。护理措施：（1）祛除病因：该患儿为轮状病毒感染，因此使用炎琥宁病毒的药物。（2）观察并记录大便的次数，性状，量，并及时送检。（3）做好消毒隔离，给予该患儿隔离，避免交叉感染。（4）加强臀部护理，避免发生臀红，每次便后要用温水清洗臀部，保持肛周皮肤清洁。十一.护理诊断：有体液不足的危险与腹泻致体液丢失过多和摄入不足有关护理目标：患儿腹泻、呕吐好转，未出现脱水症状。护理措施：（1）防止液体继续丢失，调整饮食，按医嘱用药控制感染。（2）静脉补液静脉补充液体，维持电解质平衡，防止电解质紊乱。十二.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与大便刺激臀部皮肤有关护理目标：患儿臀部皮肤保持完整。护理措施：（1）经常观察患儿臀部皮肤情况。（2）选用清洁、吸水性强、柔软尿布，勤更换，避免使用塑料布。（3）每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁干燥。（4）局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿垫，不加包扎。十三.潜在并发症：水、电解质及酸碱平衡紊乱护理目标：患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症。护理措施：观察水电解质和酸碱平衡紊乱症状：如代谢性酸中毒表现、低血钾表现、脱水的情况及其程度。十四上感护理诊断：护理诊断：舒适的减弱与上呼吸道炎症有关措施：1、一般护理，注意休息，减少活动，保持室内空气清新，避免空气对流。2、促进舒适：3、发热的护理4、保证充足的营养和水分：给予富含营养、易消化的饮食。5、病情观察：1、一般护理，注意休息，减少活动，保持室内空气清新，避免空气对流。2、促进舒适：保持室温18〜22°C，湿度50%〜60%，以减少空气对呼吸道粘膜的刺激。保持呼吸道通畅，及时清除患儿口鼻分泌物，经常变换体位，指导患儿进行有效咳嗽，帮助清除呼吸道分泌物，必要时，可进行雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。3、发热的护理：卧床休息，保持室内安静、温度适中，通风良好，每4