医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

科室： 日期： 得分：

1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣

3、不服从医院领导工作安排，每次扣

4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣

5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣

6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣

7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣

8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣

9、不配合各级检查，每次扣

10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣

11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣

12、科主任手册管理未落实扣

13、根据《二级综合医院评审标准（2012

1、入、出院诊断符合率≥95%

2、手术前后诊断符合率≥90%

3、平均住院日≤10

93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%

7、治愈好转率≥90%

8、临床主要诊断

与病理诊断符合率≥50%

9、合格病历率≥90%，无丙级病历

11、急救物品、设备完好率

12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率

100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10

科室： 日期： 得分：2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理

直接责任人另行处理.。

3、门诊病历书写率

4、疫情报告准确、及时并有登记5、门诊各种登记齐全，正确。

10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没

12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具

13、普通处方不超过

1%，扣

14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修

18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位

住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100

科室： 日期： 得分：1、首诊负责制

2、三级医师查房制（凡新入病人

4、死亡讨论

6、接会诊通知后

11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。

人/天14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样

分/次。

分/

分/例次，其他应记录未完成扣

1%，扣一分。

1%扣

15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率≤

16、合理检查

CT、X

率≤50%分别扣

17、合理治疗

18、临床用血

100%。19、法定传染病报告率

20、住院病例首页各项信息正确率≥98%

分/例。21、病历归档及时，出院后

分/

科室： 日期： 得分：

2、三级医师查房制（凡新入病人

3、疑难、危重病人讨论

4、死亡讨论 5、危重病人抢救 6、接会诊通知后

7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24

8、病历书写

救记录（6

9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创

12、手术安全核查表落实并签字率

分/例次。病程记录未完成，扣

/例次，其他应记录未完成扣

分/例次。

分/例次。

分/例次。14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率

15、清洁手术切口甲级愈合率≥97%16、清洁手术切口感染率≤1.5%17、产后出血率小于

18、围产儿死亡率小于

95%。检率≥50%23、住院病人抗菌药物使用强度≤

24、住院患者抗菌药物使用率≤60%；I

术预防使用抗菌药物≤30%（使用≤24

1%扣

0.5%，扣

1%扣

现）。

1%，扣一分。

1%扣

1%扣

25、合理用药

26、合理检查

CT、X光片，CT

阳性率≤60%，X

光片阳性率≤50%

27、合理治疗

100%，供、受血者血型复查率

100%。29、法定传染病报告率

30、住院病例首页各项信息正确率≥98%31、病历归档及时，出院后

分/例。

分/份，数据由病案室提供。

麻醉科医疗质量考核表(100

科室： 日期： 得分：1、监督执行手术分级管理制度2、严格执行无菌操作

4、手术前、后访视病人，要有访视记录

5、有麻醉同意书并签名

6、按要求认真填写好麻醉记录7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气

9、严格按照《卫生部临床输血指南》规

10、麻醉死亡率≤0.02%

0.01%，扣

检验科工作质量考核表(100

科室： 日期： 得分：2、实验室生物安全管理3、建立投诉处理程序6、急诊常规检查报告时间≤30

7、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本

≤2

分/例，报告单

分/次。根据举报、投诉，发现一例扣

药剂科工作质量考核表(100

科室： 日期： 得分：1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上写清药名及用法（2）保证发药准确无误（3）耐心解释病人的询问（4

4、严格执行查对制度

7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完12、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警

14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具

分/张。

分/窗，发现过期、淘

分/例次。

分/例次。

放射科（CT

MR）工作质量考核表(100

科室： 日期： 得分：

3、严格执行影像资料的保存、使用流程等4、大型

60%，医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%

分/例次。

1%扣

5、报告及时、规范

分/例次。报告内容与病人情况不符一例扣

6、报告单诊断准确，内容完整

7、严格执行影像报告的分级审核、签字8、对员工有防护培训、健康档案9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录10、业务培训、学习资料完整11、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具

科室： 日期： 得分：

1、科室应制定各项“超声检查项目患者准备须

2、报告及时、规范

分/例次。

3、报告单诊断准确，内容完整

4、计划生育管理规定

5、业务培训、学习资料完整

科室： 日期： 得分：100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握4.、严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各

100%⑥每月进行空气、无菌物7、落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录8、手卫生依从性、洗手方法正确率≥100%9、每年开展应急演练

1%扣

10、每月组织业务学习、理论考试及操作考核各

科室： 日期： 得分：

4、认真开展“、接受“120“调度，医护人员

8、危重病人抢救成功率≥80%10、死亡病例要求一