ICU镇静的合理实施科室会模板课件

ICU镇静的合理实施目录ICU镇静的意义镇静药物的特点及选择程序化镇静及实施2心理不良经历（国内）病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者生理不良经历（国内）ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者Carrion,CCM2000；28：63

焦虑和躁动可引发意外拔管ICU不良经历的危害：引发高度应激ICU不良经历的危害：影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7镇静重要性

——镇静是ICU治疗最基本的环节

镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗国外指南

中国指南使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节药物

起效时间半衰期代谢途径分布清除咪唑安定2~5min25~30min1.5~2.5h肝肾代谢，肝肾损伤者及老年患者减量丙泊酚30~40s2~4min30~60min肝脏代谢安定2~5min20-120h肝脏，有肠肝循环右美托咪定15min6min2h肝脏,肾不全者不调整剂量ICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述2008；14（12）1898－1900

重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书咪达唑仑循环更稳定

——低血压发生率更低国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01咪达唑仑循环更稳定

——心率影响更小镇静时间(h)JClinNurs2008,17:1510-7咪达唑仑最强的顺行性遗忘作用IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263

P<0.001咪达唑仑镇静不增加脂肪负荷

无丙泊酚输注综合症之忧AnesthAnalg,2001;92:975-83（P＜0.05）力月西中长期镇静

优质经济、更周到的经济关怀使用不同药物中长期镇静相关费用的比较55065075085095010501150125013501450155016501750185019502050中期镇静24-72h长期镇静＞72h咪唑安定丙泊酚Pharmacotherapy.2005Oct;25(10):1319-28目录ICU镇静的意义镇静药物的特点及选择程序化镇静及实施20程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静方案设计要素镇静方案设计的关键

个体化评估镇静方案设计的基础

镇痛镇静方案设计的终点镇静镇痛目标设定程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离

Ramsay评分

分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分

注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分

水平BIS概念65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态定义：

一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）建议：临床适度镇静的BIS值范：58.5~82.5程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等王艺萍、康焰，华西医学2007，22（3）：614－6每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离小结程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议,但总体利＞弊，中美指南推荐使用

ICU程序化镇静流程示例MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求—、确定镇静目标及药物配制内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50ml芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50mlICU程序化镇静流程示例维持量:

芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h或吗啡0.07-0.5mg/kg/h力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.4～12ml/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量负荷量:

吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分力月西：每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平

—负荷量和维持量

ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加力月西1mg维持原剂量继续输注—镇静评估与镇静剂量调整如需唤醒：每日定时停用所有镇静药物，直至患者清醒并能正确回答