呼吸机相关性肺炎课件

呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要22020/11/4呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎一、概述一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要2020/11/42一、概述内容概要2020/11/42概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-15212020/11/43概念气管插管或气管切开中华外科杂志,2004,42:15是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。早发性VAP—MV≤4d

晚发性VAP—MV≥5d属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）2020/11/44是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP主要致病菌是革兰阴性杆菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起

常见依次为：

铜绿假单胞菌（MDR-PA）

、不动杆菌(MDR-AB)

、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。病原学：2020/11/45病原学：2020/11/45分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）多重耐药菌（MDR）

/泛耐药菌

(XDR)预后总体预后好病死率增加2020/11/46分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病），同时满足下列两项或两项以上：(1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃以上；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物；(4)气管内吸引物培养阳性。

该标准的敏感性为69%，特异性为75%.

诊断标准2020/11/47必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进临床表现体征：新出现或程度加重的湿罗音胸部X线检查：新的肺部浸润影实验室检查：血常规、血培养、痰培养、纤支镜检查症状：发热，脓性的呼吸道分泌物2020/11/48临床表现体征：新出现或程度加重的湿罗音胸部X线检查：新的肺部VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染2020/11/49VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御

1.人工气道的建立2.呼吸机管路污染3.抗菌药物的应用4.手术：以心胸外科和头部创伤的术后患者为主

5.医务人员手的媒介传播常见外源性感染因素2020/11/410常见外源性感染因素2020/11/4101.口咽部细菌定植和误吸（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：

细菌从气管周围进入肺部

细菌从气管插管中进入肺部

基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件常见内源性感染因素2020/11/4111.口咽部细菌定植和误吸基础病情严重、住院/ICU时间长、曾常见内源性感染因素（3）有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致呼吸机相关性肺炎。

微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

2020/11/412常见内源性感染因素（3）有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，2.胃容物反流和吸入（1）食管括约肌功能缺失（2）危重患者卧位不当（3）胃容量和压力升高常见内源性感染因素2020/11/4132.胃容物反流和吸入常见内源性感染因素2020/11/413

3.肺防御功能缺失：粘液纤毛清除系统4.机体免疫力下降5.低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤6.其他：纤维蛋白原的增加可以产生肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。

常见内源性感染因素2020/11/4143.肺防御功能缺失：粘液纤毛清除系统常见内源性感染因素2VAP的危险因素声门下气囊上区细菌寄植2020/11/415VAP的危险因素声门下气囊上2020/11/4151.抗菌药物选择依据：（1）结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况（2）患者的年龄、肝肾功能（3）本科室、地区病原菌及耐药情况（4）药代和药效学（5）借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南

建立“最佳经验治疗方案”初始抗菌药物经验性治疗2020/11/4161.抗菌药物选择依据：初始抗菌药物经验性治疗2020/11/2.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物

晚发性VAP：致病菌常为多重耐药菌（MDR），需联合用药3.MDR感染的高危因素有：（1）90天内接受过抗菌药物治疗；（2）本次住院＞5d；（3）所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗。

初始抗菌药物经验性治疗2020/11/4172.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物初始抗菌降阶梯治疗方案Day1留取微生物标本，开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1-3临床评估，临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阳性（非MDR)停用抗生素降阶梯治疗：广谱—窄谱联合—单用疗程7-8天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10-15天注意单位隔离2020/11/418降阶梯治疗方案Day1留取微生物标本，开始经验性应用抗菌VAP非抗生素防治策略2020/11/419VAP2020/11/419洗必泰口腔护理手卫生对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，

避免耐药菌的播散戴手套和穿隔离衣，减少和

防止交叉感染一般性措施：2020/11/420洗必泰口腔护理一般性措施：2020/11/420口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主严格的口腔护理能降低VAP的研究很少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美国护士协会VAP操作警戒)2020/11/421口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美国护士协会VAP操作警戒)在重症患者、医院环境以及医务人员手中革兰阴性杆菌大量存在，特别是气管插管患者的呼吸机管路上，如接近口腔的呼气管路。接触患者前后洗手对于预防交叉感染非常重要。当医务人员有皮肤破损或皮炎时应戴手套。尽管疾控中心（CDC）建议接触患者应洗手，但研究资料表明洗手依从性很少超过50％。2020/11/422洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用Albert,NE

预防应激性溃疡避免应用质子泵抑制剂避免长时间留置经鼻胃管早期的胃造瘘和应用鼻肠管空肠营养测胃残余量与消化道相关控制策略：2020/11/423 与消化道相关控制策略：2020/11/423EN时胃潴留护理经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检测胃残余量，达到喂养目标后可每6—8h一次胃内残余量﹥200ml，可应用促胃肠动力药胃残余量﹥500ml，应停止EN经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养2020/11/424EN时胃潴留护理经胃喂养可采用间断输注的方式，经2020/1抬高床头(30～45°)应用动力翻身床预防深静脉血栓与患者体位相关策略：2020/11/425抬高床头(30～45°)与患者体位相关策略：2020/11避免经鼻插管维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和声门下分泌物引流加强气道护理，加强人工气道的湿化和引流与人工气道相关策略：2020/11/426避免经鼻插管与人工气道相关策略：2020/11/426保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(<20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP2020/11/427保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，保持足够的气管插管气囊压力目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小通常会导致压力过大，正确的方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测2020/11/428保持足够的气管插管气囊压力目前临床上大部分病房还是用手触摸气改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部2020/11/429改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封气管，微量吸入仍然可以发生。

改变气管插管气囊形状2020/11/430传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同改变气管插管和气囊的材料超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低皱褶形成，降低微量吸入镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP2020/11/431改变气管插管和气囊的材料超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形ETT气囊2020/11/432近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT椎

分泌物的清除人工气道的净化——分泌物的清除和防止反流翻身、扣胸、拍背湿化吸痰振痰仪的应用膨肺技术的应用气囊上声门下分泌物吸引纤维支气管镜灌洗2020/11/433分泌物的清除人工气道的净化翻身、扣胸、拍背湿化吸痰振痰仪的声门下吸引气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙2020/11/434声门下吸引气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间

12/14/2022|Confidential35|湿化装置2020/11/43512/11/2022|Confidentia避免频繁更换呼吸机管路及时倾倒管道冷凝水密闭式吸痰装置无须每日更换避免过度镇静每日间断唤醒和评估拔管可能机械通气相关策略：2020/11/436机械通气相关策略：2020/11/436

12/14/2022|Confidential37|管路消毒或更换频率推荐一周一消/更换，更换病人后消毒/更换消毒方法：高温高压消毒常采用115度30分钟高温高压。温度高易加速橡胶老化。环氧乙烷消毒不适用。《中外健康文摘》2012年1期NPB呼吸机管路消毒方法硅胶回路一次性回路2020/11/43712/11/2022|Confidentia

如强化胰岛素治疗，使血糖维持在4.5～6mmol/L，并警惕低血糖的发生，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。

应用免疫增强剂等。其它措施：2020/11/438如强化胰岛素治疗，使血糖维持在4.5～6mmol/L，预防定植预防误吸其他预防

口腔消毒液

刷牙

镀银ETT气管插管

抬高床头

鼻肠管营养-胃残余量

声门下吸引

保持足够之ETT气囊压力

＞20cmH2O

PU聚氨酯

超薄ETT气囊

椎形ETT气囊

手卫生

镇静休假，每日唤醒和评估能否脱机拔管

消化道溃疡预防

深靜脉栓塞预防

集束化方案(VCB)2020/11/439预防定植预防误吸其他预防口腔消毒液抬高床头手卫生集束化谢谢！谢谢！呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要22020/11/4呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎一、概述一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要2020/11/442一、概述内容概要2020/11/42概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-15212020/11/443概念气管插管或气管切开中华外科杂志,2004,42:15是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。早发性VAP—MV≤4d

晚发性VAP—MV≥5d属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）2020/11/444是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP主要致病菌是革兰阴性杆菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起

常见依次为：

铜绿假单胞菌（MDR-PA）

、不动杆菌(MDR-AB)

、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。病原学：2020/11/445病原学：2020/11/45分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）多重耐药菌（MDR）

/泛耐药菌

(XDR)预后总体预后好病死率增加2020/11/446分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病），同时满足下列两项或两项以上：(1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃以上；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物；(4)气管内吸引物培养阳性。

该标准的敏感性为69%，特异性为75%.

诊断标准2020/11/447必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进临床表现体征：新出现或程度加重的湿罗音胸部X线检查：新的肺部浸润影实验室检查：血常规、血培养、痰培养、纤支镜检查症状：发热，脓性的呼吸道分泌物2020/11/448临床表现体征：新出现或程度加重的湿罗音胸部X线检查：新的肺部VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染2020/11/449VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌上呼吸道和胃腔内气道防御

1.人工气道的建立2.呼吸机管路污染3.抗菌药物的应用4.手术：以心胸外科和头部创伤的术后患者为主

5.医务人员手的媒介传播常见外源性感染因素2020/11/450常见外源性感染因素2020/11/4101.口咽部细菌定植和误吸（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：

细菌从气管周围进入肺部

细菌从气管插管中进入肺部

基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件常见内源性感染因素2020/11/4511.口咽部细菌定植和误吸基础病情严重、住院/ICU时间长、曾常见内源性感染因素（3）有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致呼吸机相关性肺炎。

微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

2020/11/452常见内源性感染因素（3）有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，2.胃容物反流和吸入（1）食管括约肌功能缺失（2）危重患者卧位不当（3）胃容量和压力升高常见内源性感染因素2020/11/4532.胃容物反流和吸入常见内源性感染因素2020/11/413

3.肺防御功能缺失：粘液纤毛清除系统4.机体免疫力下降5.低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤6.其他：纤维蛋白原的增加可以产生肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。

常见内源性感染因素2020/11/4543.肺防御功能缺失：粘液纤毛清除系统常见内源性感染因素2VAP的危险因素声门下气囊上区细菌寄植2020/11/455VAP的危险因素声门下气囊上2020/11/4151.抗菌药物选择依据：（1）结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况（2）患者的年龄、肝肾功能（3）本科室、地区病原菌及耐药情况（4）药代和药效学（5）借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南

建立“最佳经验治疗方案”初始抗菌药物经验性治疗2020/11/4561.抗菌药物选择依据：初始抗菌药物经验性治疗2020/11/2.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物

晚发性VAP：致病菌常为多重耐药菌（MDR），需联合用药3.MDR感染的高危因素有：（1）90天内接受过抗菌药物治疗；（2）本次住院＞5d；（3）所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗。

初始抗菌药物经验性治疗2020/11/4572.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物初始抗菌降阶梯治疗方案Day1留取微生物标本，开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1-3临床评估，临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阳性（非MDR)停用抗生素降阶梯治疗：广谱—窄谱联合—单用疗程7-8天微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程10-15天注意单位隔离2020/11/458降阶梯治疗方案Day1留取微生物标本，开始经验性应用抗菌VAP非抗生素防治策略2020/11/459VAP2020/11/419洗必泰口腔护理手卫生对于已经存在MDR菌感染病人做好床边隔离，

避免耐药菌的播散戴手套和穿隔离衣，减少和

防止交叉感染一般性措施：2020/11/460洗必泰口腔护理一般性措施：2020/11/420口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主严格的口腔护理能降低VAP的研究很少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美国护士协会VAP操作警戒)2020/11/461口腔护理口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美国护士协会VAP操作警戒)在重症患者、医院环境以及医务人员手中革兰阴性杆菌大量存在，特别是气管插管患者的呼吸机管路上，如接近口腔的呼气管路。接触患者前后洗手对于预防交叉感染非常重要。当医务人员有皮肤破损或皮炎时应戴手套。尽管疾控中心（CDC）建议接触患者应洗手，但研究资料表明洗手依从性很少超过50％。2020/11/462洗手洗手在预防控制医院内肺炎中起重要作用Albert,NE

预防应激性溃疡避免应用质子泵抑制剂避免长时间留置经鼻胃管早期的胃造瘘和应用鼻肠管空肠营养测胃残余量与消化道相关控制策略：2020/11/463 与消化道相关控制策略：2020/11/423EN时胃潴留护理经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注经胃喂养的患者第1个48h内应每4h检测胃残余量，达到喂养目标后可每6—8h一次胃内残余量﹥200ml，可应用促胃肠动力药胃残余量﹥500ml，应停止EN经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养2020/11/464EN时胃潴留护理经胃喂养可采用间断输注的方式，经2020/1抬高床头(30～45°)应用动力翻身床预防深静脉血栓与患者体位相关策略：2020/11/465抬高床头(30～45°)与患者体位相关策略：2020/11避免经鼻插管维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和声门下分泌物引流加强气道护理，加强人工气道的湿化和引流与人工气道相关策略：2020/11/466避免经鼻插管与人工气道相关策略：2020/11/426保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(<20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP2020/11/467保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(>30cmH2O)，保持足够的气管插管气囊压力目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小通常会导致压力过大，正确的方式是用气囊压力表测压气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测2020/11/468保持足够的气管插管气囊压力目前临床上大部分病房还是用手触摸气改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部2020/11/469改变气管插管和气囊的材料常规的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封气管，微量吸入仍然可以发生。

改变气管插管气囊形状2020/11/470传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同改变气管插管和气囊的材料超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低皱褶形成，降低微量吸入镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP2020/11/471改变气管插管和气囊的材料超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形ETT