慢性肾衰竭课件

内

科

学内科学1第十三章 慢性肾衰竭(Chronic

Renal

Failure,CRF)陈江华第五篇

泌尿系统疾病第十三章 慢性肾衰竭(ChronicRenalFail2讲授目的和要求掌握慢性肾脏病的定义与分期标准掌握慢性肾衰竭的诊断依据、临床表现与治疗原则熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制熟悉慢性肾衰竭急性加重的诱因讲授目的和要求掌握慢性肾脏病的定义与分期标准3内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期4内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期5慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronic

kidney

disease，CKD）各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(Glomerular

Filtration

Rate，GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月。慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronickidneyd6

依据美国肾脏基金会制定的指南慢性肾脏病的分期分期特征GFR（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险3a

GFR轻到中度降低45～59延缓CKD进展；评估、治疗并发症

3bGFR中到重度降低30～444GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5终末期肾病（ESRD）<15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗 依据美国肾脏基金会制定的指南慢性肾脏病的分期分期特征GFR7内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期8概念慢性肾衰竭(chronic

renal

failure,CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。概念慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,9慢性肾脏病与慢性肾衰竭的关系慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。慢性肾衰竭（CRF）则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。慢性肾脏病与慢性肾衰竭的关系慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾10流行病学2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%；我国CRF发病率约为100/百万人口,男女发病率分别占55%和45%,高发年龄为40～50岁。流行病学2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；11内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期12CRF常见病因

糖尿病肾病

高血压肾小动脉硬化

原发性与继发性肾小球肾炎

肾小管间质疾病

肾血管疾病

遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）

……CRF常见病因 糖尿病肾病13

高血糖

高血压

蛋白尿（包括微量白蛋白尿）

低蛋白血症

吸烟

……CRF渐进进展的危险因素 高血糖CRF渐进进展的危险因素14累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾毒性药物；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；泌尿道梗阻；其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。CRF急性加重的危险因素累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺15发病机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最终结局：肾小球硬化和肾小管间质纤维化发病机制肾单位高滤过16发病机制肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症症状尿毒症毒素的毒性作用肾脏的内分泌功能障碍EPO生成减少维生素D活化减少……水钠潴留高血压代谢性酸中毒肾性贫血肾性骨病……发病机制肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和尿毒症症状尿毒症毒17内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期18慢性肾衰竭课件19临床表现水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等水钠代谢紊乱：水钠潴留，可表现为皮下水肿或（和）体腔积液，易出现血压升高、左心衰竭和脑水肿。高钾血症低钙高磷血症：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良高镁血症临床表现水、电解质代谢紊乱20临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等糖代谢异常：糖耐量减低、低血糖症多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有血清维生素A水平增高，维生素B6及叶酸缺乏等临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱21临床表现心血管系统表现高血压和左心室肥厚心力衰竭，可引起肺水肿或胸腔积液。尿毒症性心肌病心包病变：心包积液，心包炎血管钙化和动脉粥样硬化心血管病变是慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因临床表现心血管系统表现22临床表现呼吸系统表现体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促。严重酸中毒可致呼吸深长。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血,可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征。临床表现呼吸系统表现23临床表现胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味（氨臭味）消化道出血较常见，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致血液系统表现肾性贫血：EPO缺乏，正细胞正色素性贫血出血倾向：血小板凝聚功能下降临床表现胃肠道症状24临床表现神经肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等周围神经病变透析失衡综合征：多发生于初次透析者，透析后期或结束后出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。临床表现神经肌肉系统症状25临床表现内分泌功能紊乱1,25(OH)2维生素D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑-垂体内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢等。其他：如性腺功能减退等临床表现内分泌功能紊乱26临床表现骨骼病变慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-Mineral

and

BoneDisorder，CKD-MBD）肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨软化症和骨再生不良）和混合性骨病临床表现骨骼病变27诊断与鉴别诊断典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷血症高PTH诊断与鉴别诊断典型病例诊断较易28诊断与鉴别诊断基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别诊断与鉴别诊断基础疾病诊断29内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期30防治原则早期诊断有效治疗原发疾病去除导致肾功能恶化的因素保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展防治原则早期诊断31延缓慢性肾衰竭进展坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。延缓慢性肾衰竭进展坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、32延缓慢性肾衰进展的措施及时、有效控制高血压：130/80mmHg以下ACEI和ARB的作用严格控制血糖控制蛋白尿其他：积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。延缓慢性肾衰进展的措施及时、有效控制高血压：130/80mm33项目血压CKD1～4期（GFR≥15ml/min）CKD

5期（GFR＜15ml/min）血糖（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者）蛋白尿GFR下降速度Scr升高速度目标＜130/80mmHg＜140/90mmHg空腹5.0～7.2，睡前6.1～8.3＜7%＜0.5g/24hr＜4ml/min·年＜50μmol/L·年各临床指标的治疗目标项目目标＜130/80mmHg各临床指标的治疗目标34营养治疗限制蛋白饮食非糖尿病肾病患者CKD1-2期：0.8g/(kg.d)CKD3期起：0.6g/(kg.d)。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起：0.8g/(kg.d)一旦出现GFR下降，0.6g/(kg.d)50%蛋白应为高生物价蛋白同时补充适量［0.1～0.2g/（kg.d）］必需氨基酸和（或）α-酮酸。保证热量摄入：125.6～146.5kJ/(kg.d)［30～35kcal/(kg.d)］营养治疗限制蛋白饮食35药物治疗（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正代谢性中毒：碳酸氢钠水钠紊乱的防治：限制钠盐摄入、袢利尿剂，对严重肺水肿急性左心衰竭者，需血液透析或持续性血液滤过。高钾血症的防治：①积极纠正酸中毒②给予袢利尿剂；③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）；④口服降钾树脂；⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗。药物治疗（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱36药物治疗（2）高血压的治疗ACEI、ARB、钙通道拮抗剂（CCB）、袢利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛。一般透析前患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。药物治疗（2）高血压的治疗37贫血的治疗血红蛋白（Hb）<100g/L可考虑开始应用rHuEPO治疗。Hb上升至110～120g/L即达标，不建议维持Hb>130g/L。rHuEPO每周80～120U/kg，分2～3次（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下或静脉注射同时重视补充铁剂、叶酸等药物治疗（3）贫血的治疗药物治疗（3）38调节钙磷代谢限制磷的摄入磷结合剂口服，如碳酸钙（含钙40%）、醋酸钙（含钙25%）、司维拉姆、碳酸镧等。明显低钙血症患者，骨化三醇药物治疗（4）调节钙磷代谢药物治疗（4）39防治感染高脂血症的治疗口服吸附疗法和导泻疗法口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等通过胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出需注意并发营养不良，加重电解质、酸碱平衡紊乱的可能药物治疗（5）防治感染药物治疗（5）40肾脏替代治疗当GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗糖尿病肾病可提前至GFR10～15ml/min时安排替代治疗肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植，肾脏移植是目前最佳的替代治疗方法肾脏替代治疗当GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现，41复习思考题慢性肾脏病的定义与分期?慢性肾衰竭的定义、诊断依据?慢性肾衰竭的临床表现及治疗原则?慢性肾衰竭急性加重的危险因素有哪些？延缓慢性肾衰竭进展的措施有哪些？复习思考题慢性肾脏病的定义与分期?42内

科

学内科学43第十三章 慢性肾衰竭(Chronic

Renal

Failure,CRF)陈江华第五篇

泌尿系统疾病第十三章 慢性肾衰竭(ChronicRenalFail44讲授目的和要求掌握慢性肾脏病的定义与分期标准掌握慢性肾衰竭的诊断依据、临床表现与治疗原则熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制熟悉慢性肾衰竭急性加重的诱因讲授目的和要求掌握慢性肾脏病的定义与分期标准45内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期46内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期47慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronic

kidney

disease，CKD）各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(Glomerular

Filtration

Rate，GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月。慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronickidneyd48

依据美国肾脏基金会制定的指南慢性肾脏病的分期分期特征GFR（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险3a

GFR轻到中度降低45～59延缓CKD进展；评估、治疗并发症

3bGFR中到重度降低30～444GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5终末期肾病（ESRD）<15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗 依据美国肾脏基金会制定的指南慢性肾脏病的分期分期特征GFR49内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期50概念慢性肾衰竭(chronic

renal

failure,CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。概念慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,51慢性肾脏病与慢性肾衰竭的关系慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。慢性肾衰竭（CRF）则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。慢性肾脏病与慢性肾衰竭的关系慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾52流行病学2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%；我国CRF发病率约为100/百万人口,男女发病率分别占55%和45%,高发年龄为40～50岁。流行病学2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；53内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期54CRF常见病因

糖尿病肾病

高血压肾小动脉硬化

原发性与继发性肾小球肾炎

肾小管间质疾病

肾血管疾病

遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）

……CRF常见病因 糖尿病肾病55

高血糖

高血压

蛋白尿（包括微量白蛋白尿）

低蛋白血症

吸烟

……CRF渐进进展的危险因素 高血糖CRF渐进进展的危险因素56累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾毒性药物；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控制；泌尿道梗阻；其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。CRF急性加重的危险因素累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺57发病机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最终结局：肾小球硬化和肾小管间质纤维化发病机制肾单位高滤过58发病机制肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症症状尿毒症毒素的毒性作用肾脏的内分泌功能障碍EPO生成减少维生素D活化减少……水钠潴留高血压代谢性酸中毒肾性贫血肾性骨病……发病机制肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和尿毒症症状尿毒症毒59内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期60慢性肾衰竭课件61临床表现水、电解质代谢紊乱代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等水钠代谢紊乱：水钠潴留，可表现为皮下水肿或（和）体腔积液，易出现血压升高、左心衰竭和脑水肿。高钾血症低钙高磷血症：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良高镁血症临床表现水、电解质代谢紊乱62临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等糖代谢异常：糖耐量减低、低血糖症多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有血清维生素A水平增高，维生素B6及叶酸缺乏等临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱63临床表现心血管系统表现高血压和左心室肥厚心力衰竭，可引起肺水肿或胸腔积液。尿毒症性心肌病心包病变：心包积液，心包炎血管钙化和动脉粥样硬化心血管病变是慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因临床表现心血管系统表现64临床表现呼吸系统表现体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促。严重酸中毒可致呼吸深长。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血,可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征。临床表现呼吸系统表现65临床表现胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味（氨臭味）消化道出血较常见，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致血液系统表现肾性贫血：EPO缺乏，正细胞正色素性贫血出血倾向：血小板凝聚功能下降临床表现胃肠道症状66临床表现神经肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等周围神经病变透析失衡综合征：多发生于初次透析者，透析后期或结束后出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。临床表现神经肌肉系统症状67临床表现内分泌功能紊乱1,25(OH)2维生素D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多糖耐量异常和胰岛素抵抗下丘脑-垂体内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢等。其他：如性腺功能减退等临床表现内分泌功能紊乱68临床表现骨骼病变慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-Mineral

and

BoneDisorder，CKD-MBD）肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨软化症和骨再生不良）和混合性骨病临床表现骨骼病变69诊断与鉴别诊断典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷血症高PTH诊断与鉴别诊断典型病例诊断较易70诊断与鉴别诊断基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别诊断与鉴别诊断基础疾病诊断71内容提要

慢性肾脏病（CKD）的定义与分期

CRF的概念与流行病学

CRF的病因与发病机制

CRF的临床表现与诊断

CRF的预防与治疗内容提要 慢性肾脏病（CKD）的定义与分期72防治原则早期诊断有效治疗原发疾病去除导致肾功能恶化的因素保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展防治原则早期诊断73延缓慢性肾衰竭进展坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。延缓慢性肾衰竭进展坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、74延缓慢性肾衰进展的措施及时、有效控制高血压：130/80mmHg以下ACEI和ARB的作用严格控制血糖控制蛋白尿其他：积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。延缓慢性肾衰进展的措施及时、有效控制高血压：130/80mm75项目血压CKD1～4期（GFR≥15ml/min）CKD

5期（GFR＜15ml/min）血糖（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者）蛋白尿GFR下降速度Scr升高速度目标＜130/80mmHg＜140/90mmHg空腹5.0～7.2，睡前6.1～8.3＜7%＜0.5g/24hr＜4ml/min·年＜50μmol/L·年各临床指标的治疗目标项目目标＜130/80mmHg各临床指标的治疗目标76营养治疗限制蛋白饮食非糖尿病肾病患者CKD1-2期：0.8g/(kg.d)CKD3期起：0.6g/(kg.d)。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起：0.8g/(kg.d)一旦出现GFR下降，0.6g/(kg.