原发性高血压课件

原发性高血压

PrimaryHypertension董建增郑州大学第一附属医院心内科2001/08/171JianzengDong原发性高血压2001/08/171JianzengDon定义是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病分类原发性高血压（primaryhypertension)病因不明，又称高血压病，占高血压的95%继发性高血压（secondaryhypertension)

病因明确，占高血压的5%2001/08/172JianzengDong定义2001/08/172JianzengDong

高血压诊断标准

收缩压≥140mmHgand/or

舒张压≥90mmHg2001/08/173JianzengDong高血压诊断标准2001/08/173Jianze

血压水平定义与分类

-------1999WHO/ISH分类(成人≥18岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120and<80正常<130and<85正常高限130~139and/or85~89高血压

I级(轻度高血压)140~159and/or90~99亚组(临界高血压)140~14990~94II级(中度高血压)160~179and/or100~109III级(重度高血压)≥180and/or≥110单纯收缩期高血压≥140and<90

亚组(临界)140~149<902001/08/174JianzengDong血压水平定义与分类流行病学发病率与地区、种族和年龄有关

发达国家高黑人较白人高血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压西方国家高血压患病率15%~20%我国高血压流行病学

患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%地区差：城市高于农村、北方高于南方、高原高

2001/08/175JianzengDong流行病学2001/08/175JianzengDong病因和发病机制原发性高血压病因不清目前认为是：遗传+后天环境因素

有关学说

平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）血压调节肾素-血管紧张素系统钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗其他2001/08/176JianzengDong病因和发病机制2001/08/176JianzengDon病理

高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化

(小动脉为主）

（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害2001/08/177JianzengDong病理2001/08/177JianzengDong主要脏器病理改变---心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）2001/08/178JianzengDong主要脏器病理改变---心脏2001/08/178Jianze主要脏器病理改变---脑

动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤

急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出

高血压脑病2001/08/179JianzengDong主要脏器病理改变---脑2001/08/179Jianzen主要脏器病理改变---肾脏

入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰2001/08/1710JianzengDong主要脏器病理改变---肾脏2001/08/1710JianzⅠ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿主要脏器病理改变---视网膜高血压眼底改变分级Keitiz-Wangener分级2001/08/1711JianzengDongⅠ级视网膜动脉变细主要脏器病理改变---视网膜2001/0正常眼底

桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动/静脉血管比为2：3动脉细红色反光条纹2001/08/1712JianzengDong正常眼底2001/08/1712JianzengDongI级动脉变细--银丝动脉2001/08/1713JianzengDongI级动脉变细--银丝动脉2001/08/1713JiaII级—动静脉交叉异常2001/08/1714JianzengDongII级—动静脉交叉异常2001/08/1714JianzenIII级视网膜出血2001/08/1715JianzengDongIII级视网膜出血2001/08/1715Jianzen

VI级视乳头水肿渗出出血2001/08/1716JianzengDongVI级视乳头水肿渗出出血20

临床表现及并发症一般表现

症状体征

并发症

心壁厚→腔大→CHF/

冠心病（心绞痛、心梗、心律失常）

脑微动脉瘤---血压骤升→脑出血/脑动脉硬化→TIA、脑梗塞

肾肾小球硬化肾动脉狭窄

血管主动脉夹层阻塞性病变2001/08/1717JianzengDong临床表现及并发症2001/08/1717Ji常规和选择性实验室检查

routineandoptionallaboratorytests

实验室检查的目的

确定是否有靶器官损害和其它危险因素发现高血压的原因2001/08/1718JianzengDong常规和选择性实验室检查2001/08/1718Jianz常规检查（JNC-VI报告）

LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy

尿液分析（Urinalysis）

全血细胞记数（Completebloodcount）

血生化（Bloodchemistry）：血糖、电解质、肾功能、血尿酸

血脂分析（Lipidprofile）

ECG（12-leadelectrocardiogram）2001/08/1719JianzengDong常规检查（JNC-VI报告）

LaboratoryTe

心电图

左室肥大伴劳损=左室高电压+ST-T改变

2001/08/1720JianzengDong心电图2001/08/1720Jianzeng胸片（PlainFilmRadiography）,放射线相术2001/08/1721JianzengDong胸片（PlainFilmRadiog其它（选择性）检查Optional

LaboratoryTests

眼底检查

动态血压

评价高血压靶器官损害的程度

诊断继发性高血压的检查2001/08/1722JianzengDong其它（选择性）检查OptionalLaboratory动态血压

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM那些病人需要？白大衣高血压(whitecoathypertension)了解血压昼夜规律指导降压治疗和评价药物疗效诊断发作性高血压及低血压高血压正常上限标准

24小时平均血压值＜130/80mmHg

白昼均值＜135/85mmHg，夜间＜125/75mmHg夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）2001/08/1723JianzengDong动态血压

AmbulatoryBPMonitoring其它（选择性）检查

Optional

LaboratoryTests

用于诊断继发性高血压

详见鉴别诊断2001/08/1724JianzengDong其它（选择性）检查OptionalLaboratory原发性高血压危险分层---JNCVI2001/08/1725JianzengDong原发性高血压危险分层---JNCVI2001/08/1725影响高血压病预后的因素*伴随的其它心血管病的危险因素

*合并的靶器官损害*并存的临床疾病2001/08/1726JianzengDong影响高血压病预后的因素*伴随的其它心血管病的危险因素心血管危险因素

●收缩压及舒张压I~III级

●男>55岁、女>65岁

●吸烟

●

糖尿病

●

总胆固醇>5.72mmol/L

●

早发心血管病家族史(男<55岁女<65岁)

2001/08/1727JianzengDong心血管危险因素2001/0

并存的临床疾病

#脑血管疾病●TIA●缺血性脑卒中●脑出血

#心脏疾病

●心绞痛●心肌梗死●冠状动脉血运重建

●充血性心力衰竭

#肾脏疾病

●糖尿病肾病●肾功能衰竭(Cr>177mmol/L)

#血管疾病

●夹层动脉瘤●症状性动脉疾病

#重度高血压视网膜病变●出血或渗出●视乳头水肿

靶器官损害

#左心室肥厚(超声ECGX线)#蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177mmol/L

#超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈髂股或主动脉)

#视网膜普遍或灶性动脉狭窄2001/08/1728JianzengDong并存的临床疾病

高血压危险度分层血压(mmHg)I级II级III级

SBP/140~159160~179≥180DBP90~99100~109≥110*无其它危险因素

低危

中危

高危*1~2个危险因素中危中危

很高危*≥3个危险因素高危高危

很高危或靶器官损害或有糖尿病*并存临床疾病

很高危很高危很高危其它危险因素和病史typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction:lowrisk≤15%mediumrisk

：15-20%

highrisk

：20-30%veryhighrisk≥30%2001/08/1729JianzengDong高血压危险度分层特殊类型的高血压恶性高血压高血压危重症

高血压危象高血压脑病

老年人（>60岁）高血压

2001/08/1730JianzengDong特殊类型的高血压2001/08/1730Jianze特殊类型的高血压--恶性高血压

临床特点

中青年多见

持续性DBP≥130mmHg

视力迅速下降

(眼底出血、渗出和视乳头水肿)

肾损害突出

(持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全）

多死于肾衰

(或脑卒中、心衰)病理特征：肾小球动脉纤维样坏死2001/08/1731JianzengDong特殊类型的高血压--恶性高血压2001/08/1731Jia特殊类型的高血压-高血压危重症高血压危象

收缩压高为主（血压突然显著升高）

症状（头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊，可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病）

发作短暂，控制血压后迅速缓解

交感神经亢进，血儿茶酚胺↑高血压脑病

过高的血压+脑水肿和颅内压增高表现

颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷）过高的血压导致脑灌注高2001/08/1732JianzengDong特殊类型的高血压-高血压危重症2001/08/1732Ji特殊类型的高血压

---老年人（＞60岁）高血压多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压(BPS≥140mmHg,BPD<90mmHg)WHY?SIGH?易发生体位低血压,因压力感受器敏感性低部分为混合型高血压易发生靶器官损害2001/08/1733JianzengDong特殊类型的高血压诊断

正确测量血压+排除继发性高血压2001/08/1734JianzengDong诊断2001/08/1734JianzengDon治疗2001/08/1735JianzengDong治疗2001/08/1735JianzengDon%641231%2%9%Hypertensivepatientswhoaretreated

butuncontrolledHypertensivepatientswhoaretreatedandcontrolledHypertensivepatientswhoareunawarePatientswhoareawarebutremainuntreatedanduncontrolledTheChallenge

22%ofCanadianadults18to70yearsofagehavehypertensionSource:Joffresetal.Am.J.Hypertension1997;10:1097-11022001/08/1736JianzengDong%641231%2%9%Hypertensivepatie概况我国高血压病的严峻现状高高高

低低低

误区误区误区2001/08/1737JianzengDong概况我国高血压病的严峻现状高高高2001/08/1737J我国高血压病的严峻现状

“三高”患病率高

年代患病率(%)前提

19595.1119797.73199111.8894万14岁↑上海32.360岁↑

至残率高

我国600万脑卒中△150万/年死亡率高

1998年我国居民死因

城市居民脑血管病第二位农村居民脑血管病第一位概况2001/08/1738JianzengDong我国高血压病的严峻现状我国高血压病的严峻现状

“三低”知晓率低1991年30省市95万人知晓率(%)

awareness

城市36.3%农村13.7%

服药率低

1991年30省市95万人服药率(%)

treated

城市17.4%农村5.4%

控制率低

血压控制在

<140/90mmHG

controlled

城市4.2%农村0.9%概况2001/08/1739JianzengDong我国高血压病的严峻现状知我国高血压病的严峻现状

“三个误区”不愿服药

降压鞋

降压表

降压草不难受不服药

无症状不服药

血压正常就乱停药不按医嘱服药

按广告服药

概况2001/08/1740JianzengDong我国高血压病的严峻现状不高血压病的治疗--治疗策略治疗I

II级高血压(140~180/90~110mmHG)改善生活方式评估:危险因素靶器官损害并存临床表现很高危

高危

中危低危药物治疗监测3~6月监测6~12月BP≥150/95BP<150/95BP<140/90BP≥140/90

继续监测2001/08/1741JianzengDong高血压病的治疗--治疗策略治疗III级高血压(140~1治疗--改善生活方式1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡2001/08/1742JianzengDong治疗--改善生活方式1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言2001/08/1743JianzengDong2001/08/1743JianzengDong降压药种类利尿剂(diuretics)β受体阻滞剂(betablockers)钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α受体阻滞剂其它2001/08/1744JianzengDong降压药种类2001/08/1744JianzengDon

降压药—利尿剂(diuretics)药物：吲哒帕胺（寿比山钠催离）噻嗪类

(双氢克尿噻)副作用：低钾，血糖、血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用）保钾类

(螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用袢类

（呋塞米）快速利尿剂用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时2001/08/1745JianzengDong降压药—利尿剂(diuretics)药物：降压药—β受体阻滞剂(betablockers)种类：非β1选择性→普萘洛尔(心得安)

β1选择性→美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔(氨酰心胺)

比索洛尔(康可)α及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定）卡维地洛副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？、抑制心肌收缩及传导（有关疾病不宜用）用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者2001/08/1746JianzengDong降压药—β受体阻滞剂(betablockers)种类：

降压药—钙拮抗剂（CCB）种类：二氢吡啶类—阻断血管平滑肌钙通道短效：硝苯地平尼群地平长效：氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、头痛、下肢肿便秘(constipation)（以上副作用主要见于短效药）用于：各种程度高血压2001/08/1747JianzengDong降压药—钙拮抗剂（CCB）种类：二氢吡啶类—阻断血管平滑肌降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）种类：卡托普利(开博通)

Captopril贝那普利(洛丁新)Benazapril用于：高血压合并糖尿病、或心功能不全、肾损害有蛋白尿

副作用：干咳（10~20%）禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾衰(Cr>265mol/l)2001/08/1748JianzengDong降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）种类：卡托普利降压药-血管紧张素II（AgII)受体(AT1)拮抗剂（ARB）种类：

氯沙坦缬沙坦用于：同ACEI，不能耐受ACEI者AT1AgII2001/08/1749JianzengDong降压药-血管紧张素II（AgII)受体(AT1)降压药—α受体阻滞剂种类：α1选择性→哌唑嗪特拉唑嗪（高特灵）

非选择性→酚妥拉明用于：α1选择性→高血压并糖尿病脂质代谢紊乱前列腺肥大等

非选择性→嗜铬细胞瘤高血压2001/08/1750JianzengDong降压药—α受体阻滞剂种类：α1选择性→哌唑嗪2001/

其它降压药中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪中药：未推荐应用以上药物不适长期应用2001/08/1751JianzengDong其它降压药中枢交感神经抑制剂：可乐定、降压药物的选择

合并心衰

宜选用ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性）

可选ACEIMI后

宜选用无内在拟交感活性β受体阻滞剂或ACEI稳定心绞痛CCB可用伴有脂质代谢异常

可用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂伴妊娠

可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（α及β阻滞剂可用，但未推荐）

不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病

不宜用β受体阻滞剂痛风

不宜用利尿剂传导障碍

有效控制血压、适宜长期治疗无明显副作用、不影响生活质量2001/08/1752JianzengDong降压药物的选择合并心衰宜选用ACEI、利尿剂有效控制血

降压目标<140/90mmHg中青年（＜60岁）、糖尿病、肾脏病变<130/85mmHg2001/08/1753JianzengDong降压目标2001/08/175

降压方法#终身治疗#满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药#轻中度高血压小量/一般剂量开始，2~3周后未满意控制者可加量、换药、合用

利尿剂+β受体阻滞剂利尿剂+ACEI或ARBCCB（二氢吡啶类）+β受体阻滞剂CCB+ACEI或ARB

α+

β阻滞剂#白昼及夜间稳定降压（ABPM有助于评价效果）#尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压2001/08/1754JianzengDong降压方法2001/08/175高血压急症的治疗原则：静脉用药，迅速降低血压

硝普钠10g/min+5g/min/5~10min硝酸甘油5-10g/min+5-10g/min/5~10min

尼卡地平

0.5g/kg.min→6g/kg.min

乌拉地尔

25mgIV50-100mg+100ml/ivgtt0.4-2mg/min2001/08/1755JianzengDong高血压急症的治疗2001/08/1755Ji常见继发性高血压肾实质病变（Renalparenchymaldisease）肾动脉狭窄（Renovasculardisease）嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma）原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）库欣综合症（Cushingsyndrome）主动脉狭窄（Aorticcoarctation）

2001/08/1756JianzengDong常见继发性高血压2001/08/1756Jianze常见继发性高血压肾实质病变急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病

2001/08/1757JianzengDong常见继发性高血压肾实质病变2001/08/1757J常见继发性高血压肾动脉狭窄提示肾动脉狭窄性高血压的线索•SuddenonsetorWorseningofhypertensionatagebelow30orover55,•Abdominalbruit,•Hypertensionresistanttothreeormoredrugs,•RiseincreatininewithaACEinhibitororangiotensinreceptorblocker,•Presenceofovertatheroscleroticlesions,or•Recurrentpulmonaryedemaofunknowncause.

诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用2001/08/1758JianzengDong常见继发性高血压肾动脉狭窄2001/08常见继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上腺素和去甲肾上腺素→阵发性或持续性高血压提示嗜铬细胞瘤高血压的线索

阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断VMA（香草基杏仁酸）↑↑治疗：手术非选择性α1阻滞剂2001/08/1759JianzengDong常见继发性高血压嗜铬细胞瘤2001/常见继发性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤—醛固酮↑提示原发性醛固酮增多症的线索：

高血压+低血钾诊断：超声、核素、CT等定位诊断安体舒通试验（+）治疗：手术安体舒通2001/08/1760JianzengDong常见继发性高血压原发性醛固酮增多症2001/08常见继发性高血压库欣综合症库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑提示原发性醛固酮增多症的线索：

高血压+向心性肥胖、满月脸、、、诊断：超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片24小时尿17-羟类固醇17-酮类固醇↑2001/08/1761JianzengDong常见继发性高血压库欣综合症2001/08/176miscellaneous2001/08/1762JianzengDongmiscellaneous2001/08/1762Jianz

血压测量的错误设备方面：血压计不精确或未校正血压计气囊袋不合适病人准备方面：未在静息舒适环境下休息5分钟以上30分钟内用过含咖啡因的饮料或抽烟观测技术：对臂的支撑不够，骨骼肌干扰前臂未放至心脏水平未将袖袋中心对准肱动脉未在测前触诊桡动脉估测SBD未注意水银面未采用KorotkoffPhaseIV/PhaseV音测DBP气囊充的慢，放的快第一次未测双侧血压未完全排空气囊（1~2分钟）后再测2001/08/1763JianzengDong血压测量的错误2001/08/1继发性高血压嗜铬细胞瘤Renalparenchymaldisease

Renovasculardisease

Pheochromocytoma

Primaryaldosteronism

Cushingsyndrome

Aorticcoarctation

Exogenouscauses。。。。。。2001/08/1764JianzengDong继发性高血压嗜铬细胞瘤2001/08/1764JianzenRiskAssessmentRiskstrata(typical10yearriskofstrokeormyocardialinfarction):Lowrisk=lessthan15%;mediumrisk=about15-20%risk;highrisk=about20-30%;veryhighrisk=30%ormore1.TOD–TargetOrganDamage2.ACC–AssociatedClinicalConditions,includingclinicalcardiovasculardiseaseorrenaldiseaseStratificationofRisktoQuantifyPrognosisReference:ChalmersJetal.WHO-ISHHypertensionGuidelinesCommittee.1999WorldHealthOrganization-InternationalSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension.JHypertens,1999,17:151-185.OtherRiskFactors&DiseaseHistoryGrade1Grade2Grade3BLOODPRESSURE(mmHg)(mildhypertension)SBP140-159orDBP90-99(moderatehypertension)SBP160-179orDBP100-109(severehypertension)SBP≥180orDBP≥110MEDRISKLOWRISKHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKMEDRISKMEDRISKHIGHRISKHIGHRISKVHIGHRISKVHIGHRISKI.nootherriskfactorsII.1-2riskfactorsIII.3ormoreriskfactorsorTODordiabetesIV.ACC2001/08/1765JianzengDongRiskAssessmentRiskstrata(ty

内分泌性原醛嗜咯细胞瘤肾素瘤其它高血压原因2001/08/1766JianzengDong内分泌性高血压原因2001/08/1766Jianze高血压病的治疗--治疗策略治疗I

II级高血压(140~180/90~110mmHG)改善生活方式评估:危险因素靶器官损害并存临床表现很高危

高危

中危低危药物治疗监测3~6月监测6~12月BP≥150/95BP<150/95BP<140/90BP≥140/90

继续监测2001/08/1767JianzengDong高血压病的治疗--治疗策略治疗III级高血压(140~1适应证禁忌证限制作用利尿剂心力衰竭收缩期高血压痛风血脂异常妊娠老年高血压β受体阻止剂劳力型心绞痛MI后慢阻肺哮喘高甘油三酯血症快速心律失常心衰周围血管病I型糖尿病IIIII度AVB体力劳动者血管紧张素转换酶抑制剂心衰左心室肥厚MI后双侧肾动脉狭窄糖尿病微蛋白尿Cr>265mol/l高血钾钙拮抗剂

心绞痛收缩期高血压妊娠心力衰竭老年高血压周围血管病心脏传导阻滞糖耐量降低（非二氢吡啶类）

α受体阻止剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量降低

降压药选择的临床参考2001/08/1768JianzengDong

其它（选择性）检查

Optional

LaboratoryTests

diabetesorrenaldisease

lowergoalbloodpressuretargetsareappropriate

24hourorovernighturineprotein

increasedcreatinineorrenaldisease

renalultrasoundtoexcludeobstruction

symptomtriadofheadache,sweating,palpitations

measure24hoururinecatecholaminemetabolites(VMA)to

assessforpheochromocytoma

……2001/08/1769JianzengDong其它（选择性）检查OptionalLaboratory治疗--药物治疗原则小剂量开始：最小量获最佳疗效→降副作用长效：最佳剂型是QD维持24H，标志之一是降谷峰比值﹥50%→防止靶器官损害联合：低剂量单药效差→不同种类联合个体化：年龄性别体重靶器官损害并存临床情况(高脂冠心糖尿病等)及承受2001/08/1770JianzengDong治疗--药物治疗原则小剂量开始：最小量获最佳疗效→

老年人高血压药物治疗注意事项：

开始剂量为年轻人的一半，可合用β阻止剂和噻嗪类利尿剂老年人单纯收缩期高血压提倡用利尿剂，可减少终点事件硝苯地平减少老年人中风42%（2年），目前已被长效钙拮抗剂替代显著收缩期高血压中期治疗目标收缩压:160mmHg以下最终治疗目标收缩压:140/90mmHg以下(JNCVI)2001/08/1771JianzengDong老年人高血压2001/08/1771Jianzen高血压合并脑出血

*治疗以止血脱水为主*SBP>210mmHgDBP>110mmHg时考虑用降压药*避免血压骤降，快速降压可致死*降20%2001/08/1772JianzengDong高血压合并脑出血2001/08/1772Jianzen

高血压合并缺血性脑卒中

----JNCVI*撤去降压治疗（除非血压过高）直至病情稳定*即使撤去降压治疗，血压也会逐步下降*24H后若BP>180/105mmHg可静脉用降压药，但要监测血压，以免中枢系统损害2001/08/1773JianzengDong高血压合并缺血性脑卒中2001/08/1773Jianze

高血压合并冠心病

----JNCVI*BP<140/90mmHg*合并心绞痛时选择β受体阻止剂和钙拮抗剂（尽管有不提倡用短效钙拮抗剂）*MI后使用无内源性拟交感活性的β受体阻止剂，可减少再梗死和心性卒死*不能用β受体阻止剂者可用维拉帕米/硫氮卓酮，可减少非Q波MI和MI后心室功能未受损患者心血管事件发生率和死亡率2001/08/1774JianzengDong高血压合并冠心病2001/08/1774Jia高血压合并左室肥厚

----JNCVI心源性卒死MI中风其它心脏事件利尿剂和ACEI减轻左室肥厚效最好

左室肥厚是独立危险因子2001/08/1775JianzengDong高血压合并左室肥厚左室肥厚是

高血压合并心力衰竭*宜选用利尿剂，ACEI，AT1受体拮抗剂*一般认为钙拮抗剂不宜用于心力衰竭，但长效二氢吡啶类可用*β受体阻止剂亦可慎用2001/08/1776JianzengDong高血压合并心力衰竭2001/08/1776Jia

高血压合并肾脏损害

----JNCVI*若尿蛋白>1克/24小时，则应BP<130/85mmHg或<125/75mmHg*多需联合用药*ACEI对糖尿病I型并肾病者疗效显著*有肾功能不全者均应应用ACEI，除非有禁忌证*Cr>265mol/l者禁用ACEI2001/08/1777JianzengDong高血压合并肾脏损害2001/08/1777Ji

高血压合并糖尿病*若BP>140/90mmHg应降压治疗目标血压<130/85mmHg*选择ACEI，受体阻止剂*小剂量利尿剂对血糖血脂和肾功能影响小，可用*受体阻止剂可能恶化糖代谢，当心*有糖尿病病人服用利尿剂和受体阻止剂后可显著减少心血管事件的发生，优于未用药者2001/08/1778JianzengDong高血压合并糖尿病2001/08/1778Jia

高血压合并血脂代谢紊乱

----JNCVI*ACEI，AT1受体阻止剂对血脂无影响*大剂量噻嗪类和襻利尿剂起码短期可升高Ch,Tg,LDL-Cl*小剂量噻嗪类无以上影响*受体阻止剂可一时升高Ch，降低HDL；但可降低再梗死率和卒死率及MI的总死亡率*受体阻止剂可降低Ch，升高HDL2001/08/1779JianzengDong高血压合并血脂代谢紊乱2001/08/1779Jianz

妊娠期高血压*ACEI，AT1受体阻止剂使胎儿生长慢、畸形、羊水少、新生儿肾衰*利尿剂致血容量减少，胎儿缺氧*β受体阻止剂长期用可使胎儿生长缓慢，不用*钙拮抗剂和中枢受体激动剂（甲基多巴），可用2001/08/1780JianzengDong妊娠期高血压2001/08/1780

原发性高血压

PrimaryHypertension董建增郑州大学第一附属医院心内科2001/08/1781JianzengDong原发性高血压2001/08/171JianzengDon定义是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征是最常见的心血管疾病分类原发性高血压（primaryhypertension)病因不明，又称高血压病，占高血压的95%继发性高血压（secondaryhypertension)

病因明确，占高血压的5%2001/08/1782JianzengDong定义2001/08/172JianzengDong

高血压诊断标准

收缩压≥140mmHgand/or

舒张压≥90mmHg2001/08/1783JianzengDong高血压诊断标准2001/08/173Jianze

血压水平定义与分类

-------1999WHO/ISH分类(成人≥18岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120and<80正常<130and<85正常高限130~139and/or85~89高血压

I级(轻度高血压)140~159and/or90~99亚组(临界高血压)140~14990~94II级(中度高血压)160~179and/or100~109III级(重度高血压)≥180and/or≥110单纯收缩期高血压≥140and<90

亚组(临界)140~149<902001/08/1784JianzengDong血压水平定义与分类流行病学发病率与地区、种族和年龄有关

发达国家高黑人较白人高血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压西方国家高血压患病率15%~20%我国高血压流行病学

患病率：1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%地区差：城市高于农村、北方高于南方、高原高

2001/08/1785JianzengDong流行病学2001/08/175JianzengDong病因和发病机制原发性高血压病因不清目前认为是：遗传+后天环境因素

有关学说

平均动脉压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）血压调节肾素-血管紧张素系统钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗其他2001/08/1786JianzengDong病因和发病机制2001/08/176JianzengDon病理

高血压心输出量小动脉张力持续进展血管重构狭窄动脉粥样硬化

(小动脉为主）

（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害2001/08/1787JianzengDong病理2001/08/177JianzengDong主要脏器病理改变---心脏心室肥厚、扩大(高血压心脏病）冠状动脉粥样硬化（冠心病）2001/08/1788JianzengDong主要脏器病理改变---心脏2001/08/178Jianze主要脏器病理改变---脑

动脉硬化脑梗塞血栓形成高血压血管破裂脑出血脑小动脉瘤

急性血压升高小动脉痉挛、缺血、渗出

高血压脑病2001/08/1789JianzengDong主要脏器病理改变---脑2001/08/179Jianzen主要脏器病理改变---肾脏

入球小动脉硬化→肾实质缺血持续高血压→肾小球囊内压↑→肾小球纤维化、萎缩→肾衰恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死→短期内出现肾衰2001/08/1790JianzengDong主要脏器病理改变---肾脏2001/08/1710JianzⅠ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫Ⅲ级眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级出血或渗出物伴有视乳头水肿主要脏器病理改变---视网膜高血压眼底改变分级Keitiz-Wangener分级2001/08/1791JianzengDongⅠ级视网膜动脉变细主要脏器病理改变---视网膜2001/0正常眼底

桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，动/静脉血管比为2：3动脉细红色反光条纹2001/08/1792JianzengDong正常眼底2001/08/1712JianzengDongI级动脉变细--银丝动脉2001/08/1793JianzengDongI级动脉变细--银丝动脉2001/08/1713JiaII级—动静脉交叉异常2001/08/1794JianzengDongII级—动静脉交叉异常2001/08/1714JianzenIII级视网膜出血2001/08/1795JianzengDongIII级视网膜出血2001/08/1715Jianzen

VI级视乳头水肿渗出出血2001/08/1796JianzengDongVI级视乳头水肿渗出出血20

临床表现及并发症一般表现

症状体征

并发症

心壁厚→腔大→CHF/

冠心病（心绞痛、心梗、心律失常）

脑微动脉瘤---血压骤升→脑出血/脑动脉硬化→TIA、脑梗塞

肾肾小球硬化肾动脉狭窄

血管主动脉夹层阻塞性病变2001/08/1797JianzengDong临床表现及并发症2001/08/1717Ji常规和选择性实验室检查

routineandoptionallaboratorytests

实验室检查的目的

确定是否有靶器官损害和其它危险因素发现高血压的原因2001/08/1798JianzengDong常规和选择性实验室检查2001/08/1718Jianz常规检查（JNC-VI报告）

LaboratoryTestsRecommendedBeforeInitiatingTherapy

尿液分析（Urinalysis）

全血细胞记数（Completebloodcount）

血生化（Bloodchemistry）：血糖、电解质、肾功能、血尿酸

血脂分析（Lipidprofile）

ECG（12-leadelectrocardiogram）2001/08/1799JianzengDong常规检查（JNC-VI报告）

LaboratoryTe

心电图

左室肥大伴劳损=左室高电压+ST-T改变

2001/08/17100JianzengDong心电图2001/08/1720Jianzeng胸片（PlainFilmRadiography）,放射线相术2001/08/17101JianzengDong胸片（PlainFilmRadiog其它（选择性）检查Optional

LaboratoryTests

眼底检查

动态血压

评价高血压靶器官损害的程度

诊断继发性高血压的检查2001/08/17102JianzengDong其它（选择性）检查OptionalLaboratory动态血压

AmbulatoryBPMonitoring,ABPM那些病人需要？白大衣高血压(whitecoathypertension)了解血压昼夜规律指导降压治疗和评价药物疗效诊断发作性高血压及低血压高血压正常上限标准

24小时平均血压值＜130/80mmHg

白昼均值＜135/85mmHg，夜间＜125/75mmHg夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）2001/08/17103JianzengDong动态血压

AmbulatoryBPMonitoring其它（选择性）检查

Optional

LaboratoryTests

用于诊断继发性高血压

详见鉴别诊断2001/08/17104JianzengDong其它（选择性）检查OptionalLaboratory原发性高血压危险分层---JNCVI2001/08/17105JianzengDong原发性高血压危险分层---JNCVI2001/08/1725影响高血压病预后的因素*伴随的其它心血管病的危险因素

*合并的靶器官损害*并存的临床疾病2001/08/17106JianzengDong影响高血压病预后的因素*伴随的其它心血管病的危险因素心血管危险因素

●收缩压及舒张压I~III级

●男>55岁、女>65岁

●吸烟

●

糖尿病

●

总胆固醇>5.72mmol/L

●

早发心血管病家族史(男<55岁女<65岁)

2001/08/17107JianzengDong心血管危险因素2001/0

并存的临床疾病

#脑血管疾病●TIA●缺血性脑卒中●脑出血

#心脏疾病

●心绞痛●心肌梗死●冠状动脉血运重建

●充血性心力衰竭

#肾脏疾病

●糖尿病肾病●肾功能衰竭(Cr>177mmol/L)

#血管疾病

●夹层动脉瘤●症状性动脉疾病

#重度高血压视网膜病变●出血或渗出●视乳头水肿

靶器官损害

#左心室肥厚(超声ECGX线)#蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177mmol/L

#超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈髂股