王学锋 凝血因子XII与血栓形成课件

凝血因子XII与血栓形成王学锋沈卫章王鸿利上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所1凝血因子XII与血栓形成王学锋沈卫章王鸿利1概述FXII(Hageman因子)内源性凝血途径的启动因子缺乏导致APTT明显延长并不引起明显的出血倾向发生血栓形成的危险FXII在体内促凝因子?抗栓和促进纤溶?2概述FXII(Hageman因子)2一、FXII的结构和功能肝脏合成596个氨基酸残基单链糖蛋白(13.5%)，分子量为80kD3一、FXII的结构和功能肝脏合成31.1基因结构位于5号染色体12kb,14个外显子和13个内含cDNA2kb,包括49bp的5’端非翻译区,1.8kb的氨基酸编码区以及150bp的3’端非编码区转录位点在翻译起始密码子ATG上游49bp5q33-qter12kb14个外显子和13个内含子41.1基因结构位于5号染色体5q33-qter12kb14结构/功能区：II型纤维连接蛋白区—EGF区—I型纤维连接蛋白区—EGF区—Kringle区和催化区调节区段，在FXII与异物表面及其他分子间的相互作用中发挥重要作用催化区其结构与t-PA和u-PA相似，含有激活区和丝氨酸蛋白酶区活性部位:组氨酸(393)，天冬氨酸(442)和丝氨酸(544)1.2蛋白结构5结构/功能区：1.2蛋白结构5图1：人血浆FXII的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K)的激活位点（Val352-Arg353）。6图1：人血浆FXII的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K2功能72功能72.1促凝激活FXI，启动内源凝血途径使PK转变为K，形成正反馈放大效应82.1促凝激活FXI，启动内源凝血途径82.2促进纤溶直接激活PLG裂解HMWK生成缓激肽，刺激内皮细胞释放t-PA增强PK活化，PK使scu-PA转变为tcu-PA结合血小板表面的GPIb-IX-V复合物抑制凝血酶诱导的血小板聚集92.2促进纤溶直接激活PLG9FXII的促凝和促进纤溶功能10FXII的促凝和促进纤溶功能10二、FXII缺乏症和血栓形成说法尚不一致11二、FXII缺乏症和血栓形成说法尚不一致111.FXII缺乏与血栓有关先天性FXII缺乏症（Ratnoff1955）临床上无出血表现术前常规检查APTT延长而被发现临床发现患者存在血栓形成危险121.FXII缺乏与血栓有关先天性FXII缺乏症（Ratno文献报道(Lammle)瑞士14个FXII缺乏症家族的74名成员FXII缺乏不引起出血纯合缺乏者静脉血栓的发病增加13文献报道(Lammle)瑞士14个FXII缺乏症家族的74名文献报道(Halbmayer)复发性动、静血栓、心梗患者103例中15例存在FXII缺乏其中8%的静脉血栓、20%的动脉血栓FXII缺乏，明显高于正常对照，67%的FXII缺乏患者有阳性血栓家族史FXII缺乏是血栓栓塞症的一个危险因素，尤其是在动脉血栓和/或心肌梗死的病例

14文献报道(Halbmayer)复发性动、静血栓、心梗患者文献报道(Kuhlig等)视网膜静脉栓塞，FXII缺乏的发生率明显高于年龄、性别相匹配的正常对照[9.3%(14/150)vs0.07%(1/135)],尤其是在年龄小于45岁的患者中的发生率高达18%FXII缺乏是静脉栓塞的遗传性危险因素

15文献报道(Kuhlig等)视网膜静脉栓塞，FXII缺乏的发生FXII缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素16FXII缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素2.FXII缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII缺乏与血栓相关172.FXII缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII缺乏与血文献报道（Koster等）350例（<70岁）DVT患者6%存在FXII缺乏350例年龄、性别匹配的正常对照FXII缺乏为5%，两者之间无差异FXII水平减低的患者并无血栓形成的危险增加（matchedOR:1.2,95%CI:0.6~2.4）认为FXII水平和血栓形成之间无相关性,FXII缺乏不是DVT的遗传性决定因子

18文献报道（Koster等）350例（<70岁）DVT患者6文献报道（Zeerleder等）14个瑞士FXII缺乏症家族73名成员严重FXII缺乏(<1%)19例，2例出现4例次DVT,1例SVT，1例AMI38例部分缺乏(1%~59%)，1例出现缺血性脑卒中，1例为SVT6例未分类(60%~70%)的患者，1例出现SVT10例FXII水平正常者(>70%)无血栓事件发生进一步分析发现不同程度的FXII缺乏与血栓栓塞之间无特殊相关，部分FXII缺乏不构成血栓形成倾向

19文献报道（Zeerleder等）14个瑞士FXII缺乏症文献报道（Girolamio等）21例纯合子FXII缺乏（男9，女12），58例杂合子患者（男26，女32），平均观察16.2年，均未发现有心肌梗死和任何其他的动脉血栓病出现

结合以往分析材料：在严重FXII缺乏症患者中偶然出现的静脉血栓很可能与已知的危险因素有关20文献报道（Girolamio等）21例纯合子FXII缺乏（文献报道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在进行大型外科手术如胃切除术、心脏手术等时并没有表现出任何的出血倾向，而且也没有发生血栓并发症

21文献报道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在进行综上所述，FXII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护性因素22综上所述，FXII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护分子生物学技术FXII缺乏的基因改变:单个碱基改变引起的错义突变尚无某种基因改变与血栓关系的报道23分子生物学技术233FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成FXII基因启动子区第46位核苷酸存在一个常见的多态性C→T，与血浆FXII的活性和抗原含量有关

243FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成FXI机理FXII46C→T位于FXII翻译起始密码子上游4bp处多态性对转录和mRNA稳定性几乎无影响降低基因的翻译效率，导致血浆中因子XII抗原含量和活性下降25机理FXII46C→T位于FXII翻译起始密码子上游4bp处机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT

TMet46C/T多态性位点在东方人群中的等位基因频率为0.27/0.73

Blood,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三种基因型的FⅫ抗原和活性对比图26机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT东方人46T等位基因频率明显高于白种人(0.73vs0.20)东方人FXII抗原含量仅为白种人的50%具有T等位基因者抗原含量和活性下降27东方人46T等位基因频率明显高于白种人(0.73vs0.一个遗传性凝血因子XII缺陷症家系28一个遗传性凝血因子XII缺陷症家系28家系资料临床资料：先证者，女，43岁，浙江乐清人，因“左耳听力下降4年，头晕伴行走不稳半年”就诊。头颅CT显示左CAP有占位病变，诊断为“听神经瘤，阻塞性脑积水”，拟手术治疗。术前常规凝血象检查，发现APTT126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s

家系图29家系资料临床资料：先证者，女，43岁，浙江乐清人，因“左耳听材料与方法表型诊断：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C检测基因诊断：引物设计、PCR检测、核酸测序30材料与方法表型诊断：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C结果表型检测结果：31结果表型检测结果：31基因检测结果先证者的FⅫ存在46C/T多态性

先证者FⅫ存在6908G/A杂合突变

结果32基因检测结果先证者的FⅫ存在46C/T多态性先证者FⅫ存在除FXII46C→T多态性外，FXII基因或附近的定量特性位点（quantitativetraitlocus,QTL）影响FXII血浆水平和血栓易感性33除FXII46C→T多态性外，FXII基因或附近的定量特性位文献报道（GAIT）对250例静脉血栓患者和250例年龄、性别匹配的正常对照进行的等位基因频率研究发现，携带纯合子（T/T）表型的患者血栓形成风险显著增加，调整后的OR为4.82（95%CI:1.5~15.6）。作者认为，FXIIT/T在西班牙人群中是静脉血栓形成独立的遗传性危险因素34文献报道（GAIT）对250例静脉血栓患者和250例年龄文献报道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIITT基因型占11.8%，而在990例正常对照中FXIITT基因型为8.3%（p=0.04）；与（CC+CT）基因型比较，在调整传统的心血管危险因素如年龄、血压、体重指数（BMI）、纤维蛋白原含量和血脂水平后，FXIITT基因型仍是冠心病独立的危险因素（OR:1.48,95%CI:1.09~3.47）35文献报道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIIT文献报道（GAIT）对205例缺血性卒中患者和231例年龄、种族、性别匹配的正常对照的研究发现FXIITT基因型和卒中危险性的增高明显相关（调整后的OR:4.1,95%CI:1.1~15.9）36文献报道（GAIT）对205例缺血性卒中患者和231例年上述研究均证实，TT基因型血浆中的FXII水平明显低于CC型，低的FXII水平导致机体纤溶活性下降，可能是血栓风险增加的原因37上述研究均证实，TT基因型血浆中的FXII水平明显低于CC型Kohler等研究266例经血管造影证实的冠心病患者中，FXII46C→T多态性的发生率，并与185例健康对照进行比较，发现心肌梗死患者与对照组之间并无明显差别（P>0.2），而且FXII46C→T多态性与冠心病的严重程度亦无相关性FXII46C→T多态性与冠心病的发病无关38Kohler等研究266例经血管造影证实的冠心病患者中，FX小结FXII在体内的生物学作用尚未完全明了，先天性FXII缺乏症与血栓形成之间的关系多来源于散发的病例报道，两者之间的因果关系尚难确立。血浆FXII水平与FXII46C→T多态性相关，携带FXIIT/T基因型者FXII血浆水平明显减低，T/T基因型可能是血栓形成的遗传性危险因素，其与动、静脉血栓之间确切的关系仍待进一步研究39小结FXII在体内的生物学作用尚未完全明了，先天性FXII缺谢谢！40谢谢！40凝血因子XII与血栓形成王学锋沈卫章王鸿利上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所41凝血因子XII与血栓形成王学锋沈卫章王鸿利1概述FXII(Hageman因子)内源性凝血途径的启动因子缺乏导致APTT明显延长并不引起明显的出血倾向发生血栓形成的危险FXII在体内促凝因子?抗栓和促进纤溶?42概述FXII(Hageman因子)2一、FXII的结构和功能肝脏合成596个氨基酸残基单链糖蛋白(13.5%)，分子量为80kD43一、FXII的结构和功能肝脏合成31.1基因结构位于5号染色体12kb,14个外显子和13个内含cDNA2kb,包括49bp的5’端非翻译区,1.8kb的氨基酸编码区以及150bp的3’端非编码区转录位点在翻译起始密码子ATG上游49bp5q33-qter12kb14个外显子和13个内含子441.1基因结构位于5号染色体5q33-qter12kb14结构/功能区：II型纤维连接蛋白区—EGF区—I型纤维连接蛋白区—EGF区—Kringle区和催化区调节区段，在FXII与异物表面及其他分子间的相互作用中发挥重要作用催化区其结构与t-PA和u-PA相似，含有激活区和丝氨酸蛋白酶区活性部位:组氨酸(393)，天冬氨酸(442)和丝氨酸(544)1.2蛋白结构45结构/功能区：1.2蛋白结构5图1：人血浆FXII的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K)的激活位点（Val352-Arg353）。46图1：人血浆FXII的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K2功能472功能72.1促凝激活FXI，启动内源凝血途径使PK转变为K，形成正反馈放大效应482.1促凝激活FXI，启动内源凝血途径82.2促进纤溶直接激活PLG裂解HMWK生成缓激肽，刺激内皮细胞释放t-PA增强PK活化，PK使scu-PA转变为tcu-PA结合血小板表面的GPIb-IX-V复合物抑制凝血酶诱导的血小板聚集492.2促进纤溶直接激活PLG9FXII的促凝和促进纤溶功能50FXII的促凝和促进纤溶功能10二、FXII缺乏症和血栓形成说法尚不一致51二、FXII缺乏症和血栓形成说法尚不一致111.FXII缺乏与血栓有关先天性FXII缺乏症（Ratnoff1955）临床上无出血表现术前常规检查APTT延长而被发现临床发现患者存在血栓形成危险521.FXII缺乏与血栓有关先天性FXII缺乏症（Ratno文献报道(Lammle)瑞士14个FXII缺乏症家族的74名成员FXII缺乏不引起出血纯合缺乏者静脉血栓的发病增加53文献报道(Lammle)瑞士14个FXII缺乏症家族的74名文献报道(Halbmayer)复发性动、静血栓、心梗患者103例中15例存在FXII缺乏其中8%的静脉血栓、20%的动脉血栓FXII缺乏，明显高于正常对照，67%的FXII缺乏患者有阳性血栓家族史FXII缺乏是血栓栓塞症的一个危险因素，尤其是在动脉血栓和/或心肌梗死的病例

54文献报道(Halbmayer)复发性动、静血栓、心梗患者文献报道(Kuhlig等)视网膜静脉栓塞，FXII缺乏的发生率明显高于年龄、性别相匹配的正常对照[9.3%(14/150)vs0.07%(1/135)],尤其是在年龄小于45岁的患者中的发生率高达18%FXII缺乏是静脉栓塞的遗传性危险因素

55文献报道(Kuhlig等)视网膜静脉栓塞，FXII缺乏的发生FXII缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素56FXII缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素2.FXII缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII缺乏与血栓相关572.FXII缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII缺乏与血文献报道（Koster等）350例（<70岁）DVT患者6%存在FXII缺乏350例年龄、性别匹配的正常对照FXII缺乏为5%，两者之间无差异FXII水平减低的患者并无血栓形成的危险增加（matchedOR:1.2,95%CI:0.6~2.4）认为FXII水平和血栓形成之间无相关性,FXII缺乏不是DVT的遗传性决定因子

58文献报道（Koster等）350例（<70岁）DVT患者6文献报道（Zeerleder等）14个瑞士FXII缺乏症家族73名成员严重FXII缺乏(<1%)19例，2例出现4例次DVT,1例SVT，1例AMI38例部分缺乏(1%~59%)，1例出现缺血性脑卒中，1例为SVT6例未分类(60%~70%)的患者，1例出现SVT10例FXII水平正常者(>70%)无血栓事件发生进一步分析发现不同程度的FXII缺乏与血栓栓塞之间无特殊相关，部分FXII缺乏不构成血栓形成倾向

59文献报道（Zeerleder等）14个瑞士FXII缺乏症文献报道（Girolamio等）21例纯合子FXII缺乏（男9，女12），58例杂合子患者（男26，女32），平均观察16.2年，均未发现有心肌梗死和任何其他的动脉血栓病出现

结合以往分析材料：在严重FXII缺乏症患者中偶然出现的静脉血栓很可能与已知的危险因素有关60文献报道（Girolamio等）21例纯合子FXII缺乏（文献报道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在进行大型外科手术如胃切除术、心脏手术等时并没有表现出任何的出血倾向，而且也没有发生血栓并发症

61文献报道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在进行综上所述，FXII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护性因素62综上所述，FXII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护分子生物学技术FXII缺乏的基因改变:单个碱基改变引起的错义突变尚无某种基因改变与血栓关系的报道63分子生物学技术233FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成FXII基因启动子区第46位核苷酸存在一个常见的多态性C→T，与血浆FXII的活性和抗原含量有关

643FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成FXI机理FXII46C→T位于FXII翻译起始密码子上游4bp处多态性对转录和mRNA稳定性几乎无影响降低基因的翻译效率，导致血浆中因子XII抗原含量和活性下降65机理FXII46C→T位于FXII翻译起始密码子上游4bp处机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT

TMet46C/T多态性位点在东方人群中的等位基因频率为0.27/0.73

Blood,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三种基因型的FⅫ抗原和活性对比图66机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT东方人46T等位基因频率明显高于白种人(0.73vs0.20)东方人FXII抗原含量仅为白种人的50%具有T等位基因者抗原含量和活性下降67东方人46T等位基因频率明显高于白种人(0.73vs0.一个遗传性凝血因子XII缺陷症家系68一个遗传性凝血因子XII缺陷症家系28家系资料临床资料：先证者，女，43岁，浙江乐清人，因“左耳听力下降4年，头晕伴行走不稳半年”就诊。头颅CT显示左CAP有占位病变，诊断为“听神经瘤，阻塞性脑积水”，拟手术治疗。术前常规凝血象检查，发现APTT126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s

家系图69家系资料临床资料：先证者，女，43岁，浙江乐清人，因“左耳听材料与方法表型诊断：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C检测基因诊断：引物设计、PCR检测、核酸测序70材料与方法表型诊断：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C结果表型检测结果：71结果表型检测结果：31基因检测结果先证者的FⅫ存在46C/T多态性

先证者FⅫ存在6908G/A杂合突变

结果72基因检测结果先证者的FⅫ存在46C/T多态性先证者FⅫ存在除FXII46C→T多态性外，FXII基因或附近的定量特性位点（quantitativetraitlocus,QTL）影响FXII血浆水平和血栓易感性73除FXII46C→T多态性外，FXII基因或附近的定量特性位文献报道（GAIT）对250例静脉血栓患者和250例年龄、性别匹配的正常对照进行的等位基因频率研究发现，携带纯合子（T/T）表型的患者血栓形成风险显著增加，调