类风湿关节炎预后不良因素 课件

类风湿关节炎预后不良因素UnfavourableprognosticfactorsofRheumatoidArthritis杨敏类风湿关节炎预后不良因素UnfavourableprognContentRA预后良好与不良——如何界定？影响RA预后的因素RA预后预测模型及其应用NNT模型ContentRA预后良好与不良——如何界定？预后良好——如何界定？无明确界定完全治愈?自我缓解?预后良好——如何界定？无明确界定预后良好——如何界定？-DAS28>5.1=高度活动-DAS283.2-5.1=中度活动-DAS282.6-3.2=低度活动-DAS28<2.6=临床缓解DAS28<2.6？

预后良好——如何界定？-DAS28>5.1=高预后良好——如何界定？满足以下两条中的1条可视为临床缓解：

(1)以下指标均≤1：压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS0–10)(2)简化的疾病活动指数(SDAI)≤3.3。SDAI=TJC(28个关节中的肿胀关节数)+SJC(28个关节中的压痛关节数)+PGA(患者的总体评价0-10)+MDGA(医生的总体评价0-10)+CRP(mg/dl)2011ACR/EULAR类风湿关节炎临床缓解标准？

预后良好——如何界定？满足以下两条中的1条可预后不良——如何界定？

症状体征（SJCandTJC）可能涉及以下几个方面预后不良——如何界定？症状体征（SJCan预后不良——如何界定？

长期未能达到临床缓解DAS28>2.6压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS0–10)均>1SDAI>3.3

预后不良——如何界定？长期未能达到临床缓解D预后不良——如何界定？

影像学改变——骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏预后不良——如何界定？影像学改变——骨和软骨预后不良——如何界定？

血清学指标——高滴度阳性ESRRFCRPAKACCP预后不良——如何界定？血清学指标——高滴度阳影响RA预后的因素早期诊断和治疗StiefelhagenP.Rheumatoidarthritis:earlydetection-earlytreatment.Lastingremission:arealistictherapygoal.MMWFortschrMed.2011Jun9;153(23):14-7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾SkareTL,MendesLR.Influenceofreproductivefactorsintheclinicalandlaboratoryparametersofrheumatoidarthritis.RevBrasGinecolObstet.2011Jul;33(7):132-6.青年女性预后不佳BerglinE,KokkonenH,EinarsdottirE,AgrenA,RantapääDahlqvistS.Influenceoffemalehormonalfactors,inrelationtoautoantibodiesandgeneticmarkers,onthedevelopmentofrheumatoidarthritisinnorthernSweden:acase-controlstudy.ScandJRheumatol.2010Nov;39(6):454-60.Epub2010Jun21.关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀

1.YoungA,vanderHeijdeDM.Canwepredictaggressivedisease?BaillieresClinRheumatol1997;11:27–48.2.KrootE-J.a,deJongB.A.W,vanLeeuwenM,A,etal.Theprognositicvalueofant-icycliccitrullinatedpeptideantibodyinpatientswithrecent-onsetrheumatoidarthritis.ArthritisRheum,2000,43(8):1831-1835.影响RA预后的因素早期诊断和治疗Stiefelhagen影响RA预后的因素起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持续高滴度RF阳性（尤其是IgARF）、持续血沉增快、CRP高、血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至10mg以下EdwardD,HarrisJR.Treatmentofrheumatoidarthritis.In:Kelley’

sTextbookofRheumatology.6thed.W.B.Sauders,2001.1001-1022.NihonRinsho.Mortalityandfunctionalprognosisinrheumatoidarthritis.2007Jul;65(7):1189-94.SmolenJS,vanderHeijdeDM,St.ClairEWetal.Predictorsofjointdamageinpatientswithearlyrheumatoidarthritistreatedwithhigh-dosemethotrexatewithorwithoutconcomitantinfliximab:ResultsfromtheASPIREtrial.ArthritisRheum2006;54:702–10LindqvistE,EberhardtK,BendtzenK,HeinegardD,SaxneT.Prognosticlaboratorymarkersofjointdamageinrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2005;64:196–201.影响RA预后的因素起病1年内有关节功能障碍影响RA预后的因素影响RA预后的因素快速影像学进展快速影像学进展（rapidradiographicprogression，RRP）在治疗的RA病人中，有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78％，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险，是选择合适治疗的关键。定义——调整后的SHARP评分（sharp/vanderheijdescore,SHS）

≥5U/yearRRP风险因素预测模型——MatrixriskmodelsfortheprobabilityofRRPRheumatology2009;48:1114–1121AdvanceAccesspublication9July2009AnnRheumDis2010;69:1333–1337.doi:10.1136/ard.2009.121160快速影像学进展快速影像学进展（rapidradiograp在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗vs积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预测RA病人在1年内存在的RRP风险。包括两个研究，一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机对照临床研究（active-controlledstudyofpatientsreceivinginfliximabforthetreatmentofrheumatoidarthritisofearlyonset,ASPIRE）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗TNF联合治疗RA的ATTRACT（anti-TNFtrialinrheumatoidarthritiswithconcomitanttherapy）研究，用来对预测模型进行验证。在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗vs积极治疗）的基在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX的早期(3月-3年)RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46周；在ATTRACT研究中，428名对MTX（12.5mg）无效的活动性RA患者继续接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中，对病人基线水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评估，并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性。RRP界定：SHS增加≥5U/year（相当于1个关节在1年内彻底破坏）Sharp/vanderHeijdescore(SHS)——关于RA骨质破坏的SHARP评分类风湿关节炎预后不良因素课件RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析。当阈值定义为≥2U/yr时，在同一CRP水平上，有更多的人可以确定为RRP(相对于SHS≥8U/yr而言)。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析。当阈值定义为≥2U基线RRP风险因子的选择：CRP(<0.6,0.6–3或>3mg/dl),ESR(<21,21–50或>50mm/h)风险因子CRP和ESR之间亦高度相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。基线RRP风险因子的选择：CRP(<0.6,0.6–3或基线RRP风险因子的选择：SJC28(<10,10–17或>17),RF(<80,80–200或>200U/ml)。基线RRP风险因子的选择：SJC28(<10,10–17基线RRP风险因子的选择：初始治疗（MTX+IFX、MTXmono）作为二分变量纳入模型。各个风险因子（SJC28/RSR/CRP/RF）界定的RRP人群中，经过46周治疗后，MTX+IFX比MTXmono能获得更好的影像学改善基线RRP风险因子的选择：初始治疗（MTX+IFX、MTX利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括CRP(图A)，一个不包括ESR（图B）矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受IFX+MTX或MTXmono治疗的总人数中，RRP的比例举例说明：如果一个RA病人有18个肿胀关节，CRP为7mg/dl，RF为380U/ml，而他用MTXmono治疗，那么他有47％的可能出现RRP；如果他用MTX+IFX治疗，那么他只有14％的可能性出现RRP。RRP可能性——蓝色：0-9％；绿色：10-19％；黄色：20-29％橙色：30-39％红色：40-100％利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床、血清学和影像学结果风险因子MTXmonoIFX+MTX低值范围71％43％高值范围59％70％在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（IFX+MTX）可以将RRP风险降低70％；而在各项风险因子较低的人群中，单药治疗（MTX）可以将RRP风险降低71％。ASPIRE研究中，高风险人群（CRP>3mg/dl,RF>200U/ml,SJC>17;n＝65）（图A）和低风险人群(图B)（(CRP<0.6mg/dl,RF<80U/ml,SJC10–17;n＝68）发生RRP的累积概率在低风险人群中，保守治疗（conservativetreatment）就能很好地预防RRP；而在高风险人群中，则需要积极治疗（aggressivetreatment）才能有效预防RRP风险因子MTXmonoIFX+MTX低值范围71％43％高模型的应用——在ATTRACT（病程长的活动期RA）研究中，所有接受MTXmono的病人都倾向于高RRP风险；而联合治疗则大大降低了RRP的风险。RRP可能性——蓝色：0-9％；绿色：10-19％；黄色：20-29％橙色：30-39％红色：40-100％模型的应用——在ATTRACT（病程长的活动期RA）研究中，该研究是利用465早期RA病人的资料编制RRP预测矩阵模型。465RA病人随机接受单药治疗或联合治疗，用逻辑回归分析RRP风险因子。将RF、ACPA、骨侵蚀评分、CRP、ESR、治疗方式纳入评价该研究是利用465早期RA病人的资料编制RRP预测矩阵模型。AnnRheumDis2010;69:1333–1337.doi:10.1136/ard.2009.121160AnnRheumDis2010;69:1333–133类风湿关节炎预后不良因素课件一个病人如果RF或ACPA阳性，并具有较高的CRP水平和出现了骨侵蚀，在单药治疗下，其RRP的风险高达78％，但联合泼尼松或IFX可将风险分别降低到42％和34%。一个病人如果RF或ACPA阳性，并具有较高的CRP水平和出现AnnRheumDis2010;69:1333–1337.doi:10.1136/ard.2009.121160NNT（numberneedtotreat）矩阵NNT=1/(某病人在单药治疗下出现RRP的可能性–联合治疗出现RRP的可能性)×100％以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的NNT=1/(78-34)×100％=2.3在高预后不良风险的病人中,其NNTs低，说明初始联合治疗可大大降低RRP风险AnnRheumDis2010;69:1333–133ThanksThanks类风湿关节炎预后不良因素UnfavourableprognosticfactorsofRheumatoidArthritis杨敏类风湿关节炎预后不良因素UnfavourableprognContentRA预后良好与不良——如何界定？影响RA预后的因素RA预后预测模型及其应用NNT模型ContentRA预后良好与不良——如何界定？预后良好——如何界定？无明确界定完全治愈?自我缓解?预后良好——如何界定？无明确界定预后良好——如何界定？-DAS28>5.1=高度活动-DAS283.2-5.1=中度活动-DAS282.6-3.2=低度活动-DAS28<2.6=临床缓解DAS28<2.6？

预后良好——如何界定？-DAS28>5.1=高预后良好——如何界定？满足以下两条中的1条可视为临床缓解：

(1)以下指标均≤1：压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS0–10)(2)简化的疾病活动指数(SDAI)≤3.3。SDAI=TJC(28个关节中的肿胀关节数)+SJC(28个关节中的压痛关节数)+PGA(患者的总体评价0-10)+MDGA(医生的总体评价0-10)+CRP(mg/dl)2011ACR/EULAR类风湿关节炎临床缓解标准？

预后良好——如何界定？满足以下两条中的1条可预后不良——如何界定？

症状体征（SJCandTJC）可能涉及以下几个方面预后不良——如何界定？症状体征（SJCan预后不良——如何界定？

长期未能达到临床缓解DAS28>2.6压痛关节数,肿胀关节数,CRP(mg/dl)及病人的总体评价(VAS0–10)均>1SDAI>3.3

预后不良——如何界定？长期未能达到临床缓解D预后不良——如何界定？

影像学改变——骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏预后不良——如何界定？影像学改变——骨和软骨预后不良——如何界定？

血清学指标——高滴度阳性ESRRFCRPAKACCP预后不良——如何界定？血清学指标——高滴度阳影响RA预后的因素早期诊断和治疗StiefelhagenP.Rheumatoidarthritis:earlydetection-earlytreatment.Lastingremission:arealistictherapygoal.MMWFortschrMed.2011Jun9;153(23):14-7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾SkareTL,MendesLR.Influenceofreproductivefactorsintheclinicalandlaboratoryparametersofrheumatoidarthritis.RevBrasGinecolObstet.2011Jul;33(7):132-6.青年女性预后不佳BerglinE,KokkonenH,EinarsdottirE,AgrenA,RantapääDahlqvistS.Influenceoffemalehormonalfactors,inrelationtoautoantibodiesandgeneticmarkers,onthedevelopmentofrheumatoidarthritisinnorthernSweden:acase-controlstudy.ScandJRheumatol.2010Nov;39(6):454-60.Epub2010Jun21.关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀

1.YoungA,vanderHeijdeDM.Canwepredictaggressivedisease?BaillieresClinRheumatol1997;11:27–48.2.KrootE-J.a,deJongB.A.W,vanLeeuwenM,A,etal.Theprognositicvalueofant-icycliccitrullinatedpeptideantibodyinpatientswithrecent-onsetrheumatoidarthritis.ArthritisRheum,2000,43(8):1831-1835.影响RA预后的因素早期诊断和治疗Stiefelhagen影响RA预后的因素起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持续高滴度RF阳性（尤其是IgARF）、持续血沉增快、CRP高、血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至10mg以下EdwardD,HarrisJR.Treatmentofrheumatoidarthritis.In:Kelley’

sTextbookofRheumatology.6thed.W.B.Sauders,2001.1001-1022.NihonRinsho.Mortalityandfunctionalprognosisinrheumatoidarthritis.2007Jul;65(7):1189-94.SmolenJS,vanderHeijdeDM,St.ClairEWetal.Predictorsofjointdamageinpatientswithearlyrheumatoidarthritistreatedwithhigh-dosemethotrexatewithorwithoutconcomitantinfliximab:ResultsfromtheASPIREtrial.ArthritisRheum2006;54:702–10LindqvistE,EberhardtK,BendtzenK,HeinegardD,SaxneT.Prognosticlaboratorymarkersofjointdamageinrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2005;64:196–201.影响RA预后的因素起病1年内有关节功能障碍影响RA预后的因素影响RA预后的因素快速影像学进展快速影像学进展（rapidradiographicprogression，RRP）在治疗的RA病人中，有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78％，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险，是选择合适治疗的关键。定义——调整后的SHARP评分（sharp/vanderheijdescore,SHS）

≥5U/yearRRP风险因素预测模型——MatrixriskmodelsfortheprobabilityofRRPRheumatology2009;48:1114–1121AdvanceAccesspublication9July2009AnnRheumDis2010;69:1333–1337.doi:10.1136/ard.2009.121160快速影像学进展快速影像学进展（rapidradiograp在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗vs积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预测RA病人在1年内存在的RRP风险。包括两个研究，一个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机对照临床研究（active-controlledstudyofpatientsreceivinginfliximabforthetreatmentofrheumatoidarthritisofearlyonset,ASPIRE）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗TNF联合治疗RA的ATTRACT（anti-TNFtrialinrheumatoidarthritiswithconcomitanttherapy）研究，用来对预测模型进行验证。在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗vs积极治疗）的基在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX的早期(3月-3年)RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46周；在ATTRACT研究中，428名对MTX（12.5mg）无效的活动性RA患者继续接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中，对病人基线水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评估，并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性。RRP界定：SHS增加≥5U/year（相当于1个关节在1年内彻底破坏）Sharp/vanderHeijdescore(SHS)——关于RA骨质破坏的SHARP评分类风湿关节炎预后不良因素课件RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析。当阈值定义为≥2U/yr时，在同一CRP水平上，有更多的人可以确定为RRP(相对于SHS≥8U/yr而言)。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。RRP界定阈值相对于CRP的敏感性分析。当阈值定义为≥2U基线RRP风险因子的选择：CRP(<0.6,0.6–3或>3mg/dl),ESR(<21,21–50或>50mm/h)风险因子CRP和ESR之间亦高度相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。基线RRP风险因子的选择：CRP(<0.6,0.6–3或基线RRP风险因子的选择：SJC28(<10,10–17或>17),RF(<80,80–200或>200U/ml)。基线RRP风险因子的选择：SJC28(<10,10–17基线RRP风险因子的选择：初始治疗（MTX+IFX、MTXmono）作为二分变量纳入模型。各个风险因子（SJC28/RSR/CRP/RF）界定的RRP人群中，经过46周治疗后，MTX+IFX比MTXmono能获得更好的影像学改善基线RRP风险因子的选择：初始治疗（MTX+IFX、MTX利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括CRP(图A)，一个不包括ESR（图B）矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受IFX+MTX或MTXmono治疗的总人数中，RRP的比例举例说明：如果一个RA病人有18个肿胀关节，CRP为7mg/dl，RF为380U/ml，而他用MTXmono治疗，那么他有47％的可能出现RRP；如果他用MTX+IFX治疗，那么他只有14％的可能性出现RRP。RRP可能性——蓝色：0-9％；绿色：10-19％；黄色：20-29％橙色：30-39％红色：40-100％利用AS