甲状腺的疾病诊断课件

甲状腺的疾病诊断——刘城讲座甲状腺的疾病诊断——刘城讲座1甲状腺解剖甲状腺血管解剖甲状腺动脉甲状腺静脉一.甲状腺及血管解剖甲状腺解剖甲状腺血管解剖甲状腺动脉甲状腺静脉一.甲状腺及血管21.甲状腺解剖1.甲状腺解剖32.甲状腺血管解剖2.甲状腺血管解剖4二.甲状腺血管检查方法仪器方法彩色多普勒二.甲状腺血管检查方法仪器5三.正常甲状腺血管彩色多普勒超声表现（一）正常甲状腺的声像图表现1.甲状腺的毗邻结构——甲状腺前方为胸骨舌肌及胸骨甲状肌，外前方为胸锁乳突肌，两侧叶的后方为颈长肌，这些肌肉的回声均较甲状腺实质的回声低。左侧叶的后方还可见食管。其背侧的正常甲状旁腺不能被超声辨认。纵切喉返神经为条状低回声，右侧喉返神经位于甲状腺右叶与颈长肌之间，左侧喉返神经位于甲状腺左叶与食管之间。外侧为颈总动脉和颈内动脉（动脉在内，静脉在外）。两侧叶的内侧及峡部的后方为气管，呈一弧形强回声带，由于气体的多重反射，后方逐渐衰减影区。2.甲状腺的被膜及实质——纵切时甲状腺呈锥体状，上极较尖小而下极较平整。横切时甲状腺呈蝶形，；两侧叶基本对称。甲状腺被膜为一薄而规整的强回声带，实质呈中等回声，光点细而密集，分布均匀。正常甲状腺实质好回声水平明显高于邻近的胸锁乳突肌回声。3.甲状腺的血管——甲状腺上动脉为颈外动脉的第一分支，向内、下方行走到达甲状腺上极，然后分为前、后、内三支。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的分支甲状颈干，到达甲状腺下极背侧分成上、下两支。甲状腺上、下动脉的平均内径约2mm，为搏动性动脉频谱，收缩期峰值流速为30~50cm/s。甲状腺的三对静脉，为连续性低振幅频谱。二维超声可以显示甲状腺内较粗的血管，常位于上、下极及两侧旁，静脉较动脉粗最宽处可达7~8mm。目前，高档彩色多普勒超声仪可显示低至1~2mm/s的低速血管信号。这类仪器除可显示甲状腺周边较粗血管内的血流信号外，还可显示较小血管内的血流信号，表现为腺体内呈现稀疏分布的点状、条状血流信号。三.正常甲状腺血管彩色多普勒超声表现（一）正常甲状腺的声像图6正常值（一）正常甲状腺大小——正常甲状腺的大小有较大差异，有的人侧叶长径可达7~8cm，而前后径却小于1cm.但肥胖者侧叶长径长小于5cm，而前后径可大于2cm。一般来说，侧叶前后径为1.5~2cm,左右径为2~2.5cm,上下径为4~6cm；峡部前后径为0.2~0.6cm，左右径为1.2~2cm，上下径为1.5~2cm。（二）正常甲状腺体积——目前，超声是测量甲状腺体积最准确的方法。其体积的测量采用如下两种方法：①用超声测量左、右叶及峡部各径，然后，以椭圆体公式（V=π/6X长径X宽径X厚径）计算每叶的体积，最后将每叶体积相加即为总体积；②嘱患者取仰卧位，每隔0.5cm对甲状腺进行横切扫描，并记录每个横断面的测值，然后使用计算机确定甲状腺的轮廓，最后可计算出甲状腺的体积。1983年，海吉达斯认为甲状腺体积与体重、年龄显著相关，可以用公式表示：Y=1.97+0.21·X1+0.06·X2其中Y为甲状腺体积，单位为ml，X1为体重，单位为Kg;X2为年龄，单位为周岁。1987年，伯格哈特用超声测量50名健康成年人的甲状腺体积为10.7+-4.6ml。正常值7二维图像二维图像8彩色多普勒彩色多普勒9频谱多普勒频谱多普勒10四.甲状腺疾病彩色多普勒超生诊断甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿四.甲状腺疾病彩色多普勒超生诊断甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲11单纯性甲状腺肿【病理与临床表现】

由于缺碘引起的甲状腺激素分泌不足，促使脑垂体分泌较多的促甲状腺激素，并转而导致甲状腺肥大。这将首先表现为滤泡上皮增生，滤泡数目增多，滤泡体积扩大，并有腺体血运增加和淋巴细胞浸润现象，总的结果是甲状腺的弥漫性肿大。女性发病率略高于男性。早期甲状腺为弥漫性肿大，久之可出现结节。肿块随吞咽动作活动，质软，表面光滑，局部无血管杂音及震颤。若甲状腺肿大而压迫周围器官组织时，可出现下列症状：①呼吸困难，病人有明显的行动性气急症状，长期压迫可是气管弯曲、软化、狭窄、移位，有时伴有刺激性咳嗽，胸骨后甲状腺肿更易导致压迫，在颈过伸或仰卧时往往加重呼吸困难；②吞咽困难；③颈静脉、上腔静脉受压时，出现头部及上肢瘀血浮肿；④神经受压，如压迫喉返神经引起声音嘶哑，颈交感神经受压神经引起霍纳氏综合症等。【声像图表现】1.二维图像表现（1）甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，表面光滑无结节，明显增大时可出现压迫血管、颈部血管等现象。（2）早期甲状腺内部回声无明显变化。当滤泡充满胶质而高度扩张时，则表现为多个无回声区，腺体也可表现为回声不均，光点增强。（3）看不见正常的甲状腺组织。单纯性甲状腺肿122.彩色多普勒表现——与正常甲状腺相比，一般腺体内血流信号无明显增加，有的患者可轻度增加。甲状腺上动脉内径正常或稍增宽。3.频谱多普勒表现——甲状腺上动脉血流频谱形态无异常变化，一般血流参数在正常范围内。【鉴别诊断】

1.本病应与结节性甲状腺肿相鉴别。后者常表现为两侧叶不对称，表面不光滑，并伴有大小不等的结节。而前者表现为腺体呈弥漫性、对称性肿大，无明显结节。2.本病应与甲状腺肿瘤相辨别。前者为地方性缺碘，甲状腺生长慢，呈弥漫性肿大；后者常为单发结节，肿瘤外为正常的甲状腺组织。2.彩色多普勒表现——与正常甲状腺相比，一般腺13结节性甲状腺肿【病理与临床表现】

结节可表现为多种形态，这与病态的性质、时间的长短以及继发性改变有关。按病理的性质，可将结节分为潴留性和增生性（腺瘤样）结节两种，前者是由胶质贮留使滤泡高度肿大所致，后者因压迫周围组织而形成不完整的包膜，有时与腺瘤难以区别。结节进一步发展，压迫结节间血管，使结节供血不足而发生变性、坏死、出血等病变。出血和坏死组织可逐渐纤维化，形成不规则瘢痕，其中可发生钙盐沉积。结节性甲状腺肿，大体标本可有单个结节、多个结节、腺瘤和囊肿等型。组织学上，增生结节又可分为胚胎型、胎儿型、滤泡型、透明细胞型和嗜酸细胞性结节等。结节内出血时，结节可在短期内明显增大；其压迫症状同单纯性甲状腺肿。【声像图表现】1.二维图像表现（1）甲状腺两侧叶呈不对称性增大，表面不光滑；内有多个大小不等的结节，结节回声强度不一，结节周边及（或）内部可见弧形或颗粒状钙化所致的强回声伴声影。（2）结节之间有散在强回声点或强回声条形成，为纤维组织增生的表现。（3）结节以外的甲状腺腺体回声不均。2.彩色多普勒表现——多数结节周边可见明显的环绕血管，结节内部的血流信号取决于结节的结构。若结节以增生为主，则内部可见轻度或明显增加的血流信号，甚至呈彩球状。若结节以退化为主（如囊性变、液化、坏死等），则结节内部无血流信号或仅可见少许血流信号。结节外腺体血供无明显增多。甲状腺上动脉内径正常或稍增宽。3.频谱多普勒表现——多数患者甲状腺上动脉流速在正常范围内，少数患者可稍加快。多数结节周边可见动脉血流信号，血供丰富的结节周边及内部均可探及动脉血流信号。结节性甲状腺肿14【鉴别诊断】1.本病应与单纯性甲状腺肿相鉴别。2.本病应与甲状腺肿瘤相鉴别。前者结节常发生于双侧腺体，且为多发性，结节边界模糊、不规整，结节周边无正常的甲状腺组织；而后者单发多见，因肿瘤有包膜而表现为边界光滑、整齐，肿瘤周围为正常的甲状腺组织。【鉴别诊断】15

急性甲状腺炎

【病因病理】

急性甲状腺炎较为少见，主要由于各种原因引起的甲状腺感染，包括病毒、细菌、真菌、分支杆菌等。常继发于上呼吸道感染及颈部感染。【临床表现】

起病急，病情重，有发热等全身症状。甲状腺肿痛及明显压缩，基础代谢率增高，吸碘率降低。

【二维图像】甲状腺外形非对称性增大，实质内见局限性或多发性低回声区，脓肿形成后可见于回声区，边界不清，外形欠规则。

【彩色多普勒】甲状腺组织彩色血流显示正常或稍增多，病灶周边及内部可见星点状或杵状血流信号。

【频谱多普勒】甲状腺低回声病灶的周边部可探及低速低阻的动脉频谱。急性甲状腺炎【病因病理】16急性甲状腺急性甲状腺17亚急性甲状腺炎

【病因病理】亚急性甲状腺炎又称亚急性非化脓性或肉芽肿性甲状腺炎，最常见原因为病毒感染，也称为病毒性甲状腺炎，本病患者可能有病毒易感性基因组，故易患病。自身免疫与发病也有一定关系。镜下可见腺泡结构破坏被肉芽组织所代替，大量慢性炎细胞、组织细胞及巨细胞形成，早期腺体内滤泡受淋巴细胞与多行核细胞浸润而破坏，甲状腺激素释放入血，有甲状腺功能亢进表现，极少数病人在甲状腺功能减退，最终绝大多数病人血中甲状腺激素水平恢复正常。

【临床表现】病前常有上呼吸道感染病史，多见20~40岁女性。病情轻重不一，轻者仅甲状腺肿大，疼痛，无甲状腺功能亢进（甲亢）及减低表现。

【二维图像】（1）甲状腺对称性增大，轮廓清，包膜可增厚。（2）内部回声早期为低回声改变，以局限性低回声多见，表现为一侧或双侧甲状腺内出现一处或多处不均质性低回声区，边界模糊，形态不规则；后期甲状腺回声不均匀，伴有强回声，有的后方半声影。（3）病变部位甲状腺与其邻近的颈前肌间隙消失、弥漫性粘连、部分区域可见“囊肿样改变”，即假性囊肿征，提示甲状腺功能减退和严重的滤泡退化变性。

【彩色多普勒】病变边缘可探及分布不均的血流信号，回声减低区常无血流信号显示。部分病人早期由于甲状腺水平增高，甲状腺上动脉血流速度略高于正常。

【频谱多普勒】甲状腺低回声内常无血流显示，周边可探及多为低阻低速的动脉频谱。亚急性甲状腺炎【病因病理】18亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎19慢性淋巴性甲状腺炎【病因病理】又称桥本甲状腺炎。本病是一种自身免疫性疾病，血中可检出多种高效价的抗甲状腺抗体，部分病人同时伴有其他多种自身免疫性疾病，如：类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎等。甲状腺弥漫性增大，质地实，无坏死和钙化。甲状腺腺泡变小，胶质变少，上皮呈不同程度炎性破坏，基膜断裂，最具特征的改变为间质各处大量浆细胞，淋巴细胞浸润和淋巴滤包形成，并有纤维组织增生。【临床表现】好发于40岁以上女性，起病缓慢，病程长。多数无明显症状，可有轻压痛，甲状腺肿大吼常有咽部不感。甲状腺损害到一定程度，有24.6%病人可出现桥本甲状腺功能亢进。【二维图像】（1）甲状腺轻度弥漫性肿大，薄膜不增厚，边缘光整，峡部增厚明显常大于0.4cm.（2）腺体回声增粗、不均匀。呈弥漫性或结节状回声，由于纤维组织增生，内部呈网格状回声改变是本病的特点。【彩色多普勒】本病腺体内少有彩色血流，在低声结节内血流信号较正常人增多，伴甲亢时，可有丰富的血流信号，似“火海样“改变。【频谱多普勒】腺体内见高速低阻的动脉血流频谱，大部分甲状腺上动脉收缩期流速高于正常组，平均为74.6cm/s，但明显低于甲亢组是本病特点；静脉血流平坦、持续。【临床意义】高频超声技术和彩色多普勒的应用，对甲状腺炎提供了很有价值的诊断依据，可弥补手检触诊的不足。急性、亚急性、慢性甲状腺炎三者间无内在联系，有各自的病理改变、临床特点及各自的声像图表现，但结节状回声的甲状腺炎与甲状腺占位、桥本炎伴甲亢与单纯性甲亢等疾病，由于病变组织的炎变。增生及纤维化改变，是组织内血流分布不均匀，单凭血流信号多寡和部分部位来鉴别有一定困难，超声上缺乏特异性，故应根据其特征性的声像图表现，结合病史和实验室资料综合分析。慢性淋巴性甲状腺炎【病因病理】20慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎21二.甲状腺功能亢进（一）病理病因目前认为主要由于基因缺陷，免疫调节异常所致。当遇有环境、精神、病毒感染、创伤和药物应激时，导致抗原特异的抑制性T淋巴细胞功能减低，促使甲状腺滤泡增生，甲状腺素合成和释放增强。甲状腺弥漫性增大，腺体内血管丰富扩张，滤泡上皮增生肥大，腺泡内胶质减少。（二）临床表现女性多见，男：女=1：5，半数以上年龄20~40岁。典型症状为代谢增加和交感神经高度兴奋：怕热多汗、食欲亢进、体重减轻、无力易疲劳、兴奋好动、舌及手伸出有细振颤及心动过速。甲状腺肿大并可闻及杂音，大部分病人伴有突眼症血中三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）升高。（三）二维图像（1）甲状腺边缘尚规则，外形呈弥漫性对称性增大，可达正常人的2~3倍，甚至可挤压颈部血管，使其向外侧移位（2）内部回声密集细小，可增强或不增强，分布欠均匀，腺体内一般无结节。（四）彩色多普勒（1）甲状腺实质内及周边部可见丰富的搏动性彩色血流，收缩期血流明亮，呈白色或红蓝色，极大多数呈弥漫性点状或条状分布，称之为“火海征”。（2）甲状腺上、下动脉内径增宽约1.8~2.4mm，重者可达2.33~3.30mm血流呈“喷火样”。（五）频谱多普勒（1）腺体内动脉呈低阻高速的宽频频谱，峰值流速可达50~120cm/s.血流量明显增加，可为正常的8~10倍。同时见速度较高、宽带的静脉频谱。（2）甲状腺上动脉流速明显升高，超过70cm/s，重者达200cm/s以上。频带增宽，收缩期后低谷消失，舒张期波幅增高。（六）临床意义彩色多普勒对甲状腺功能亢进的诊断应用较为肯定，腺体内彩色血流分不多少、血流速度快慢与血中T3、T4值的高低相一致。即治疗后甲状腺体积缩小，腺体内“火海征”减轻或消失，血流速度降低，甲状腺动脉内径恢复正常。因此，彩色多普勒对甲状腺血流的检测可作为预后的一个参考指标，并能指导临床对甲亢病人的用药及手术时机的选择。近年研究已表明，甲状腺内流血“火海征”并非甲亢所特有，而与甲状腺激素水平升高，甲状腺功能亢进程度有关，如在亚临床甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎等疾病时，促甲状腺激素（TSH）增加刺激甲状腺组织增生，血供增加，同样可以出现高血流状态。

二.甲状腺功能亢进（一）病理病因22甲亢时甲状腺上动脉血流速度升高时高代谢的表现，国内多家学者应用彩色多普勒对甲亢病人的甲状腺上动脉进行研究，认为：①甲状腺上动脉收缩期最高峰值流速是反映甲状腺血流量的重要指标，甲亢治疗缓解期上动脉流速仍显著高于对照组，说明最高值流速恢复后于甲状腺素水平的恢复；②舒张期最低流速值能反映甲状腺组织血流灌注状态，此值下降提示甲状腺血供减少，治疗有效；③甲状腺下动脉血流速比上动脉恢复慢，对甲亢预后更有意义。甲亢时甲状腺上动脉血流速度升高时高代谢的表现，国内多家学者应23三.甲状腺腺瘤（一）病因病理甲状腺腺瘤病因不明，发病率较高，占甲状腺肿瘤的70%~80%。按组织学类型可分为乳头状腺瘤、滤泡性腺瘤两种。其中以滤泡性腺瘤最为常见，多为单个、实性，大小一般在5.0cm以内，组织分化程度较好，有完整包膜，甲状腺功能大多正常，但相对自主，不受或少受TSH调节。一般生长缓慢，腺瘤增大可发生出血、坏死和退行性变。乳头状瘤较为少见，包膜完整，内有乳头和囊肿形成，有乳头状结构者易恶变。（二）临床表现好发于20~40岁女性，男：女=1：3.病程缓慢，从数月至十年不等。一般无自觉症状，腺瘤生长较慢与周围组织无粘连，增大后出现气管受压，局部胀痛及有压痛。如增大迅速、变硬、固定，应考虑癌变可能，其癌变率为10%~20%。部分直径>3.0cm的腺瘤随着功能自主性增加，临床可出现甲亢表现，称为甲状腺高功能瘤，一般极少恶变。（三）二维图像（1）甲状腺外形不大或局部增大，包膜回声纤细、连续完整。（2）瘤体呈圆形、椭圆形，以右侧多见，孤立性多见。大部分腺瘤边缘可见低回声晕环，瘤体后方回声不衰减。（3）内部回声不均匀，多数为混合性，其次为实性，囊性较少见。腺瘤伴囊性变或出血时呈混合性回声或无回声，伴钙化时可见大颗粒、斑点状强回声、后方伴声影。乳头状腺瘤以无回声为主，囊壁上附着乳头状或团块状高回声区。（四）彩色多普勒（1）腺瘤周边声晕处探及较丰富的花环状动、静脉彩色血流，瘤体旁见纡曲，受压的血管走行。（2）腺瘤实质内可见呈点状或杵状分布的血流信号，腺瘤囊壁的乳头上也可见少量血流分布。（3）高亢性腺瘤甲状腺实质内可见丰富的血流信号，甲状腺上动脉内径可增宽，血流量增加。（五）频谱多普勒

（1）腺瘤周边血管频移有多种，可测得高速低阻或高速高阻的动脉频谱和连续性静脉频谱。（2）高亢性腺瘤所在侧的甲状腺上动脉最高流速可高于健侧。三.甲状腺腺瘤24（六）临床意义高频超声和彩色多普勒技术，由于其近场分辨力高，扫描信息大，对甲状腺腺瘤的分布、大小、物理性状鉴别十分可靠，其敏感性达98.8%。特别是瘤体小于1.0cm或多发性腺瘤的早期，超声技术具有其他影像诊断手段无法比拟的优势。腺瘤周边的晕环是一种特殊的声学现象，有报道占98%，认为晕环暗区不能用腺瘤周边的环绕血管这单一因素来解释，产生机制较为复杂：包括包膜外甲状腺组织受压萎缩、包膜与周围组织炎性粘连、腺瘤旁组织间质水肿、粘连性变等均与其有关，鉴于上述可用来解释部分晕环处测不到血流信号的原因。（六）临床意义25四.甲状腺癌（一）病因病理一般认为可能与儿童期头颈部放射性损伤或摄碘过量、缺碘有关，甲状腺癌占各种癌的1%~3%，站甲状腺肿瘤的4.8%~30%。有30%癌可发生腺体内播散和淋巴、肺、骨等转移。组织类型可分为一下几类：（1）乳头状癌：最多见，占甲状腺癌的60%~80%，恶性程度较低，大部分无包膜或包膜不完整，易侵犯甲状腺周围淋巴结；（2）滤泡状癌：占甲状腺癌的5%~15%，恶性程度高，易行转移，一般无完整包膜，常有出血坏死；（3）髓样癌：占甲状腺的4%~10%，恶性程度中等，一般无完整包膜、有钙化，易向甲状腺内淋巴管和其他部位淋巴转移，也可经血行向远处扩散；（4）未分化癌：占甲状腺的5%~10%，恶性程度很高，局部常有淋巴结肿大，往往在原发病灶未查出之前就有远处转移。（二）临床表现乳头状癌好发于儿童和年轻女性，肿瘤生长缓慢，可存在多年，如手术包膜完整及无淋巴结转移，则寿限正常；滤泡状癌、髓样癌、未分化癌均多见于40岁以上女性，后期波及邻近组织可出现耳、枕、肩部疼痛，颈淋巴结肿大，并经血行向肝、肺及骨远处转移。髓样癌的病人还可出现腹痛、腹泻、心悸、面红和血钙降低。（三）二维图像（1）肿瘤侧甲状腺不规则增大，形态失常，肿块及单发性为多，也可良、恶性并存，可伴腺瘤、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿；肿块外形不规则，呈多角形、三角形，边界失落，后方伴声衰减，肿瘤向周围组织浸润时呈蟹足样改变。（2）甲状腺癌内部以不均质低回声为主，大多无包膜回声和晕环（乳头状癌可见晕环），多数低回声结节和囊实性回声的乳头上可见砂粒状钙化点，呈散在或局限性分布，一般<2mm.如内部呈均匀性低回声、边界清晰时应考虑髓样癌，底部回声明显减低或消失多见于滤泡状腺癌。（3）甲状腺癌囊性变者不少见，其囊变部分所占比例较小，囊壁不光滑；晚期可伴有颈部淋巴结肿大和同侧颈内静脉栓塞。（四）彩色多普勒（1）癌灶内部及周边可显示较丰富的彩色血流，一般与肿瘤大小有关，<1.0cm的微灶癌内及周边多数无血流增多增速现象；部分肿瘤边缘可探及杂乱的血流信号，内部多无血供或仅有少许花点状血流束。（2）肿瘤周边常见纡曲、受压的血管走行，其内较少探及血流信号。（五）频谱多普勒

癌灶内可测得高速低阻的动脉血流信号，频谱增宽，有的收缩期最高流速>70cm/s。四.甲状腺癌26（六）临床意义

应用彩色多普勒和高频超声技术，可以了解肿瘤内部及周边的血流情况，对提高甲状腺癌的检出率，增加外科手术切除机会，提高病人的生存率，起了很大作用。目前，超声已成为诊断甲状腺癌的重要手段之一。超声对典型的甲状腺癌声像图表现有一定的规律及特征，肿块内沙砾或针尖样钙化点在甲状腺癌的诊断中已具有很高的特异性，文献报道为93%。但彩色血流缺乏特异性，血流丰富与否与肿瘤性质无关，而与肿瘤大小有关，当肿瘤>1.0cm需要良好的供血时，良、恶性肿瘤均可显示血流信号及测得高速血流。为提高对甲状腺的检出率，凡疑为甲状腺恶性肿瘤，均有必要检查同侧腺体周围有无淋巴结肿大，反之，发现颈部肿块者应对甲状腺进行扫查，以进一步提高对甲状腺的警惕性，必要时可在超声引导下对肿块穿刺活检。（六）临床意义27甲状腺的疾病诊断——刘城讲座甲状腺的疾病诊断——刘城讲座28甲状腺解剖甲状腺血管解剖甲状腺动脉甲状腺静脉一.甲状腺及血管解剖甲状腺解剖甲状腺血管解剖甲状腺动脉甲状腺静脉一.甲状腺及血管291.甲状腺解剖1.甲状腺解剖302.甲状腺血管解剖2.甲状腺血管解剖31二.甲状腺血管检查方法仪器方法彩色多普勒二.甲状腺血管检查方法仪器32三.正常甲状腺血管彩色多普勒超声表现（一）正常甲状腺的声像图表现1.甲状腺的毗邻结构——甲状腺前方为胸骨舌肌及胸骨甲状肌，外前方为胸锁乳突肌，两侧叶的后方为颈长肌，这些肌肉的回声均较甲状腺实质的回声低。左侧叶的后方还可见食管。其背侧的正常甲状旁腺不能被超声辨认。纵切喉返神经为条状低回声，右侧喉返神经位于甲状腺右叶与颈长肌之间，左侧喉返神经位于甲状腺左叶与食管之间。外侧为颈总动脉和颈内动脉（动脉在内，静脉在外）。两侧叶的内侧及峡部的后方为气管，呈一弧形强回声带，由于气体的多重反射，后方逐渐衰减影区。2.甲状腺的被膜及实质——纵切时甲状腺呈锥体状，上极较尖小而下极较平整。横切时甲状腺呈蝶形，；两侧叶基本对称。甲状腺被膜为一薄而规整的强回声带，实质呈中等回声，光点细而密集，分布均匀。正常甲状腺实质好回声水平明显高于邻近的胸锁乳突肌回声。3.甲状腺的血管——甲状腺上动脉为颈外动脉的第一分支，向内、下方行走到达甲状腺上极，然后分为前、后、内三支。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的分支甲状颈干，到达甲状腺下极背侧分成上、下两支。甲状腺上、下动脉的平均内径约2mm，为搏动性动脉频谱，收缩期峰值流速为30~50cm/s。甲状腺的三对静脉，为连续性低振幅频谱。二维超声可以显示甲状腺内较粗的血管，常位于上、下极及两侧旁，静脉较动脉粗最宽处可达7~8mm。目前，高档彩色多普勒超声仪可显示低至1~2mm/s的低速血管信号。这类仪器除可显示甲状腺周边较粗血管内的血流信号外，还可显示较小血管内的血流信号，表现为腺体内呈现稀疏分布的点状、条状血流信号。三.正常甲状腺血管彩色多普勒超声表现（一）正常甲状腺的声像图33正常值（一）正常甲状腺大小——正常甲状腺的大小有较大差异，有的人侧叶长径可达7~8cm，而前后径却小于1cm.但肥胖者侧叶长径长小于5cm，而前后径可大于2cm。一般来说，侧叶前后径为1.5~2cm,左右径为2~2.5cm,上下径为4~6cm；峡部前后径为0.2~0.6cm，左右径为1.2~2cm，上下径为1.5~2cm。（二）正常甲状腺体积——目前，超声是测量甲状腺体积最准确的方法。其体积的测量采用如下两种方法：①用超声测量左、右叶及峡部各径，然后，以椭圆体公式（V=π/6X长径X宽径X厚径）计算每叶的体积，最后将每叶体积相加即为总体积；②嘱患者取仰卧位，每隔0.5cm对甲状腺进行横切扫描，并记录每个横断面的测值，然后使用计算机确定甲状腺的轮廓，最后可计算出甲状腺的体积。1983年，海吉达斯认为甲状腺体积与体重、年龄显著相关，可以用公式表示：Y=1.97+0.21·X1+0.06·X2其中Y为甲状腺体积，单位为ml，X1为体重，单位为Kg;X2为年龄，单位为周岁。1987年，伯格哈特用超声测量50名健康成年人的甲状腺体积为10.7+-4.6ml。正常值34二维图像二维图像35彩色多普勒彩色多普勒36频谱多普勒频谱多普勒37四.甲状腺疾病彩色多普勒超生诊断甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿四.甲状腺疾病彩色多普勒超生诊断甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲38单纯性甲状腺肿【病理与临床表现】

由于缺碘引起的甲状腺激素分泌不足，促使脑垂体分泌较多的促甲状腺激素，并转而导致甲状腺肥大。这将首先表现为滤泡上皮增生，滤泡数目增多，滤泡体积扩大，并有腺体血运增加和淋巴细胞浸润现象，总的结果是甲状腺的弥漫性肿大。女性发病率略高于男性。早期甲状腺为弥漫性肿大，久之可出现结节。肿块随吞咽动作活动，质软，表面光滑，局部无血管杂音及震颤。若甲状腺肿大而压迫周围器官组织时，可出现下列症状：①呼吸困难，病人有明显的行动性气急症状，长期压迫可是气管弯曲、软化、狭窄、移位，有时伴有刺激性咳嗽，胸骨后甲状腺肿更易导致压迫，在颈过伸或仰卧时往往加重呼吸困难；②吞咽困难；③颈静脉、上腔静脉受压时，出现头部及上肢瘀血浮肿；④神经受压，如压迫喉返神经引起声音嘶哑，颈交感神经受压神经引起霍纳氏综合症等。【声像图表现】1.二维图像表现（1）甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，表面光滑无结节，明显增大时可出现压迫血管、颈部血管等现象。（2）早期甲状腺内部回声无明显变化。当滤泡充满胶质而高度扩张时，则表现为多个无回声区，腺体也可表现为回声不均，光点增强。（3）看不见正常的甲状腺组织。单纯性甲状腺肿392.彩色多普勒表现——与正常甲状腺相比，一般腺体内血流信号无明显增加，有的患者可轻度增加。甲状腺上动脉内径正常或稍增宽。3.频谱多普勒表现——甲状腺上动脉血流频谱形态无异常变化，一般血流参数在正常范围内。【鉴别诊断】

1.本病应与结节性甲状腺肿相鉴别。后者常表现为两侧叶不对称，表面不光滑，并伴有大小不等的结节。而前者表现为腺体呈弥漫性、对称性肿大，无明显结节。2.本病应与甲状腺肿瘤相辨别。前者为地方性缺碘，甲状腺生长慢，呈弥漫性肿大；后者常为单发结节，肿瘤外为正常的甲状腺组织。2.彩色多普勒表现——与正常甲状腺相比，一般腺40结节性甲状腺肿【病理与临床表现】

结节可表现为多种形态，这与病态的性质、时间的长短以及继发性改变有关。按病理的性质，可将结节分为潴留性和增生性（腺瘤样）结节两种，前者是由胶质贮留使滤泡高度肿大所致，后者因压迫周围组织而形成不完整的包膜，有时与腺瘤难以区别。结节进一步发展，压迫结节间血管，使结节供血不足而发生变性、坏死、出血等病变。出血和坏死组织可逐渐纤维化，形成不规则瘢痕，其中可发生钙盐沉积。结节性甲状腺肿，大体标本可有单个结节、多个结节、腺瘤和囊肿等型。组织学上，增生结节又可分为胚胎型、胎儿型、滤泡型、透明细胞型和嗜酸细胞性结节等。结节内出血时，结节可在短期内明显增大；其压迫症状同单纯性甲状腺肿。【声像图表现】1.二维图像表现（1）甲状腺两侧叶呈不对称性增大，表面不光滑；内有多个大小不等的结节，结节回声强度不一，结节周边及（或）内部可见弧形或颗粒状钙化所致的强回声伴声影。（2）结节之间有散在强回声点或强回声条形成，为纤维组织增生的表现。（3）结节以外的甲状腺腺体回声不均。2.彩色多普勒表现——多数结节周边可见明显的环绕血管，结节内部的血流信号取决于结节的结构。若结节以增生为主，则内部可见轻度或明显增加的血流信号，甚至呈彩球状。若结节以退化为主（如囊性变、液化、坏死等），则结节内部无血流信号或仅可见少许血流信号。结节外腺体血供无明显增多。甲状腺上动脉内径正常或稍增宽。3.频谱多普勒表现——多数患者甲状腺上动脉流速在正常范围内，少数患者可稍加快。多数结节周边可见动脉血流信号，血供丰富的结节周边及内部均可探及动脉血流信号。结节性甲状腺肿41【鉴别诊断】1.本病应与单纯性甲状腺肿相鉴别。2.本病应与甲状腺肿瘤相鉴别。前者结节常发生于双侧腺体，且为多发性，结节边界模糊、不规整，结节周边无正常的甲状腺组织；而后者单发多见，因肿瘤有包膜而表现为边界光滑、整齐，肿瘤周围为正常的甲状腺组织。【鉴别诊断】42

急性甲状腺炎

【病因病理】

急性甲状腺炎较为少见，主要由于各种原因引起的甲状腺感染，包括病毒、细菌、真菌、分支杆菌等。常继发于上呼吸道感染及颈部感染。【临床表现】

起病急，病情重，有发热等全身症状。甲状腺肿痛及明显压缩，基础代谢率增高，吸碘率降低。

【二维图像】甲状腺外形非对称性增大，实质内见局限性或多发性低回声区，脓肿形成后可见于回声区，边界不清，外形欠规则。

【彩色多普勒】甲状腺组织彩色血流显示正常或稍增多，病灶周边及内部可见星点状或杵状血流信号。

【频谱多普勒】甲状腺低回声病灶的周边部可探及低速低阻的动脉频谱。急性甲状腺炎【病因病理】43急性甲状腺急性甲状腺44亚急性甲状腺炎

【病因病理】亚急性甲状腺炎又称亚急性非化脓性或肉芽肿性甲状腺炎，最常见原因为病毒感染，也称为病毒性甲状腺炎，本病患者可能有病毒易感性基因组，故易患病。自身免疫与发病也有一定关系。镜下可见腺泡结构破坏被肉芽组织所代替，大量慢性炎细胞、组织细胞及巨细胞形成，早期腺体内滤泡受淋巴细胞与多行核细胞浸润而破坏，甲状腺激素释放入血，有甲状腺功能亢进表现，极少数病人在甲状腺功能减退，最终绝大多数病人血中甲状腺激素水平恢复正常。

【临床表现】病前常有上呼吸道感染病史，多见20~40岁女性。病情轻重不一，轻者仅甲状腺肿大，疼痛，无甲状腺功能亢进（甲亢）及减低表现。

【二维图像】（1）甲状腺对称性增大，轮廓清，包膜可增厚。（2）内部回声早期为低回声改变，以局限性低回声多见，表现为一侧或双侧甲状腺内出现一处或多处不均质性低回声区，边界模糊，形态不规则；后期甲状腺回声不均匀，伴有强回声，有的后方半声影。（3）病变部位甲状腺与其邻近的颈前肌间隙消失、弥漫性粘连、部分区域可见“囊肿样改变”，即假性囊肿征，提示甲状腺功能减退和严重的滤泡退化变性。

【彩色多普勒】病变边缘可探及分布不均的血流信号，回声减低区常无血流信号显示。部分病人早期由于甲状腺水平增高，甲状腺上动脉血流速度略高于正常。

【频谱多普勒】甲状腺低回声内常无血流显示，周边可探及多为低阻低速的动脉频谱。亚急性甲状腺炎【病因病理】45亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎46慢性淋巴性甲状腺炎【病因病理】又称桥本甲状腺炎。本病是一种自身免疫性疾病，血中可检出多种高效价的抗甲状腺抗体，部分病人同时伴有其他多种自身免疫性疾病，如：类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎等。甲状腺弥漫性增大，质地实，无坏死和钙化。甲状腺腺泡变小，胶质变少，上皮呈不同程度炎性破坏，基膜断裂，最具特征的改变为间质各处大量浆细胞，淋巴细胞浸润和淋巴滤包形成，并有纤维组织增生。【临床表现】好发于40岁以上女性，起病缓慢，病程长。多数无明显症状，可有轻压痛，甲状腺肿大吼常有咽部不感。甲状腺损害到一定程度，有24.6%病人可出现桥本甲状腺功能亢进。【二维图像】（1）甲状腺轻度弥漫性肿大，薄膜不增厚，边缘光整，峡部增厚明显常大于0.4cm.（2）腺体回声增粗、不均匀。呈弥漫性或结节状回声，由于纤维组织增生，内部呈网格状回声改变是本病的特点。【彩色多普勒】本病腺体内少有彩色血流，在低声结节内血流信号较正常人增多，伴甲亢时，可有丰富的血流信号，似“火海样“改变。【频谱多普勒】腺体内见高速低阻的动脉血流频谱，大部分甲状腺上动脉收缩期流速高于正常组，平均为74.6cm/s，但明显低于甲亢组是本病特点；静脉血流平坦、持续。【临床意义】高频超声技术和彩色多普勒的应用，对甲状腺炎提供了很有价值的诊断依据，可弥补手检触诊的不足。急性、亚急性、慢性甲状腺炎三者间无内在联系，有各自的病理改变、临床特点及各自的声像图表现，但结节状回声的甲状腺炎与甲状腺占位、桥本炎伴甲亢与单纯性甲亢等疾病，由于病变组织的炎变。增生及纤维化改变，是组织内血流分布不均匀，单凭血流信号多寡和部分部位来鉴别有一定困难，超声上缺乏特异性，故应根据其特征性的声像图表现，结合病史和实验室资料综合分析。慢性淋巴性甲状腺炎【病因病理】47慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎48二.甲状腺功能亢进（一）病理病因目前认为主要由于基因缺陷，免疫调节异常所致。当遇有环境、精神、病毒感染、创伤和药物应激时，导致抗原特异的抑制性T淋巴细胞功能减低，促使甲状腺滤泡增生，甲状腺素合成和释放增强。甲状腺弥漫性增大，腺体内血管丰富扩张，滤泡上皮增生肥大，腺泡内胶质减少。（二）临床表现女性多见，男：女=1：5，半数以上年龄20~40岁。典型症状为代谢增加和交感神经高度兴奋：怕热多汗、食欲亢进、体重减轻、无力易疲劳、兴奋好动、舌及手伸出有细振颤及心动过速。甲状腺肿大并可闻及杂音，大部分病人伴有突眼症血中三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）升高。（三）二维图像（1）甲状腺边缘尚规则，外形呈弥漫性对称性增大，可达正常人的2~3倍，甚至可挤压颈部血管，使其向外侧移位（2）内部回声密集细小，可增强或不增强，分布欠均匀，腺体内一般无结节。（四）彩色多普勒（1）甲状腺实质内及周边部可见丰富的搏动性彩色血流，收缩期血流明亮，呈白色或红蓝色，极大多数呈弥漫性点状或条状分布，称之为“火海征”。（2）甲状腺上、下动脉内径增宽约1.8~2.4mm，重者可达2.33~3.30mm血流呈“喷火样”。（五）频谱多普勒（1）腺体内动脉呈低阻高速的宽频频谱，峰值流速可达50~120cm/s.血流量明显增加，可为正常的8~10倍。同时见速度较高、宽带的静脉频谱。（2）甲状腺上动脉流速明显升高，超过70cm/s，重者达200cm/s以上。频带增宽，收缩期后低谷消失，舒张期波幅增高。（六）临床意义彩色多普勒对甲状腺功能亢进的诊断应用较为肯定，腺体内彩色血流分不多少、血流速度快慢与血中T3、T4值的高低相一致。即治疗后甲状腺体积缩小，腺体内“火海征”减轻或消失，血流速度降低，甲状腺动脉内径恢复正常。因此，彩色多普勒对甲状腺血流的检测可作为预后的一个参考指标，并能指导临床对甲亢病人的用药及手术时机的选择。近年研究已表明，甲状腺内流血“火海征”并非甲亢所特有，而与甲状腺激素水平升高，甲状腺功能亢进程度有关，如在亚临床甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎等疾病时，促甲状腺激素（TSH）增加刺激甲状腺组织增生，血供增加，同样可以出现高血流状态。

二.甲状腺功能亢进（一）病理病因49甲亢时甲状腺上动脉血流速度升高时高代谢的表现，国内多家学者应用彩色多普勒对甲亢病人的甲状腺上动脉进行研究，认为：①甲状腺上动脉收缩期最高峰值流速是反映甲状腺血流量的重要指标，甲亢治疗缓解期上动脉流速仍显著高于对照组，说明最高值流速恢复后于甲状腺素水平的恢复；②舒张期最低流速值能反映甲状腺组织血流灌注状态，此值下降提示甲状腺血供减少，治疗有效；③甲状腺下动脉血流速比上动脉恢复慢，对甲亢预后更有意义。甲亢时甲状腺上动脉血流速度升高时高代谢的表现，国内多家学者应50三.甲状腺腺瘤（一）病因病理甲状腺腺瘤病因不明，发病率较高，占甲状腺肿瘤的70%~80%。按组织学类型可分为乳头状腺瘤、滤泡性腺瘤两种。其中以滤泡性腺瘤最为常见，多为单个、实性，大小一般在5.0cm以内，组织分化程度较好，有完整包膜，甲状腺功能大多正常，但相对自主，不受或少受TSH调节。一般生长缓慢，腺瘤增大可发生出血、坏死和退行性变。乳头状瘤较为少见，包膜完整，内有乳头和囊肿形成，有乳头状结构者易恶变。（二）临床表现好发于20~40岁女性，男：女=1：3.病程缓慢，从数月至十年不等。一般无自觉症状，腺瘤生长较慢与周围组织无粘连，增大后出现气管受压，局部胀痛及有压痛。如增大迅速、变硬、固定，应考虑癌变可能，其癌变率为10%~20%。部分直径>3.0cm的腺瘤随着功能自主性增加，临床可出现甲亢表现，称为甲状腺高功能瘤，一般极少恶变。（三）二维图像（1）甲状腺外形不大或局部增大，包膜回声纤细、连续完整。（2）瘤体呈圆形、椭圆形，以右侧多见，孤立性多见。大部分腺瘤边缘可见低回声晕环，瘤体后方回声不衰减。（3）内部回声不均匀，多数为混合性，其次为实性，囊性较少见。腺瘤伴囊性变或出血时呈混合性回声或无回声，伴钙化时可见大颗粒、斑点状强回声、后方伴声影。乳头状腺瘤以无回声为主，囊壁上附着乳头状或团块状高回声区。（四）彩色多普勒（1）腺瘤周边声晕处探及较丰富的花环状动、静脉彩色血流，瘤体旁见纡曲，受压的血管走行。（2）腺瘤实质内可见呈点状或杵状分布的血流信号，腺瘤囊壁的乳头上也可见少量血流分布。（3）高亢性腺瘤甲状腺实质内