护理查房案例课件

护理查房案例陈孝云2009年3月15日护理查房案例陈孝云2009年3月15日1主要内容一．病例摘要二．护理评估三．护理诊断四．预期目标五．护理措施六、护理评价主要内容一．病例摘要二．护理评估三．护理诊断四．预期目标五．2一．病例摘要一．病例摘要3简要病史性别：男年龄：9岁5个月住院时间：2009年3月8号20:20病因：咳嗽两天，尿少1天PE：神志清楚，精神一般，偶有烦躁，眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，腹平，脐周压痛，肝脾肋下未及。BP156∕101mmHg。简要病史性别：男4胸片显示：肺出血、肺水肿心电图显示：T波高尖心率230－250次/分血压：150/103mmhg当日夜间患儿烦躁不安，至凌晨6：30大便后突然出现呼吸困难，面色发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，清理气道后协助医生紧急气管插管行机械通气。联系外科医生床边行腹膜透析管置入术进行腹膜透析。3月9日行血液透析，持续20小时，复查肾功能：尿素10mmol/L，肌酐209nmol/L，电解质、血糖酸碱度均维持较好，胸片显示：肺水肿减轻。3月10日晚改为腹膜透析，3月11日1pm行通畅输尿管引流尿液技术。胸片显示：肺出血、肺水肿心电图显示：T波高尖心率230－255护理查房案例课件6护理查房案例课件7护理查房案例课件8护理查房案例课件9入院诊断急性肾功能衰竭泌尿系统结石急性肺水肿支气管肺炎

入院诊断急性肾功能衰竭10主要检验阳性结果（1）（2）（3）（4）血常规：WBC16.4×10ˉ9∕L,N0.85生化：尿素氮37mmol∕L肌酐642.7mmol∕L5.4mmol∕L，123mmol∕L钙2.06mmol∕L，PH：7.3氧分压55mmHg，BE-10.8mmol∕LB超：双肾结石、双肾积水、盆腔积水摄片：两肺渗出性病变主要检验阳性结果（1）（2）（3）（4）血常规：WBC111治疗原则维持水电解质及酸碱平衡机械通气，支持呼吸系统抗感染，降血压，利尿等治疗腹膜，血液透析记录24小时出入量，严格控制入液量维持各脏器功能治疗原则维持水电解质及酸碱平衡机械通气，支持呼吸系统抗12二．护理评估二．护理评估131.健康史出生后一直吃三鹿奶粉，按计划接种疫苗，否认肝炎，结核传染病史及遗传病史。父母均体健。2.症状体征发育正常，营养中等，急性危重病容，神志清楚，呼吸急促，咳嗽，痰多，心音有力，肝脾肋下未及，眼睑轻度水肿，少尿。3.辅助检查血红蛋白下降，白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，高钾，低钠，低钙，尿素氮增高。4.社会心理状态患儿是学龄儿童，入PICU无陪伴。因患儿处于镇静状态，无焦虑，恐惧心理。家长缺乏相关知识，因而顾虑重重。1.健康史14三．护理诊断三．护理诊断15与肺水肿有关低效型呼吸形态与患儿神志不清有关管道脱出的危险与心功能衰竭有关心输出量减少与肾衰及少尿有关体液过多电解质紊乱与机械通气，肺出血有关

清理呼吸道无效与水肿、制动、反应差有关皮肤完整性受损呼吸机相关性肺炎、尿路感染、高血压脑病、低血压、失衡综合症、出血等。潜在并发症与肺水肿有关低效型呼吸形态与患儿神志不清有关管道脱出的危险与16四．预期目标四．预期目标17患儿心肺功能正常，呼吸道通畅2354无尿路感染腹膜透析无腹膜炎发生患儿皮肤无破损机械通气无呼吸机相关性肺炎预期目标1患儿心肺功能正常，呼吸道通畅2354无尿路感染腹膜透析无腹膜18五．护理措施五．护理措施191.肺出血的护理（1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸净气管导管内的分泌物，然后插入吸痰管至气管导管前端，在患儿吸气相时将药物通过吸痰管快速注入，注入后嘱患儿尽量忍住不要咳嗽，用复苏囊加压给氧1～2分钟，促进药物迅速弥散至肺组织。1.肺出血的护理（1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸20（2）提高PEEP值。PEEP为呼气末正压，机械通气时提高PEEP值可增加肺泡内压和肺间质压力，这样液体不易渗入肺泡，肺毛细血管也因受压而止血，从而起到控制肺出血，肺水肿的作用。但PEEP压力﹤15为宜。在使用较高的PEEP时，由于破坏了肺内压和胸内压的生理环境，回心血量减少，可导致心输出量减低，临床表现为心动过速，四肢末端发绀，毛细血管充盈时间延长，血压可有下降。所以在应用PEEP治疗时，应密切注意患儿的心功能和循环状况，可将患儿的下肢抬高20°～30°，以利静脉回流。

（2）提高PEEP值。PEEP为呼气末正压，机械通气时提高P212.保持呼吸道通畅⑴肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1～2小时1次即可，肺出血控制后每6小时彻底气管内吸痰一次。⑵气管内吸引要求严格无菌操作，避免并发呼吸道感染而使气管内分泌物增加。吸引负压﹤200～300mmHg吸痰管插入深度以不超过气管导管前端为宜，防止损伤气管黏膜导致出血而加重气管阻塞。⑶注意加强气道的温湿化，吸入气温度以35℃左右为宜，保证纤毛的正常运动，防止和减少呼吸道和肺部感染并发症。⑷平卧时用小棉枕垫高颈肩部，使气道伸直，注意避免头部过度后仰，侧卧位时尽量与肩同高，使气管导管在气管内保持适宜的位置。⑸翻身时2人进行操作，预防气管导管脱出。保持呼吸道通畅2.保持呼吸道通畅⑴肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1223.腹膜及血液透析的护理（1）（2）（3）严格执行消毒：对输入，输出透析液的管道接头处用络合碘消毒两遍后用无菌纱布包裹，并保持其密闭性。根据患儿的病情选择等渗，高渗或超高渗的腹膜透析液。输入的透析液如果量不够会影响透析效果，量过多患儿又难以忍受，所以使用电子秤对所需液量进行准确称量，出水量应略大于入水量。3.腹膜及血液透析的护理（1）（2）（3）严格执行消毒：对输23（4）（5）（6）输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血管遇冷收缩而影响透析效果，另一方面冷的透析液会带走大量的热量而使患儿体温降低。所以透析液在输入前需要预热，使温度达到37℃为宜，超过40℃会引起腹痛、发热及烫伤性腹膜炎等透析期间患儿体温较低，我们给予电热毯保暖。透析液放入速度为100ml∕﹙h·kg﹚。患儿以斜坡卧位为宜，并可在透析液放入后改变患儿体位，使透析液与腹膜更好的接触。在引流出透析液的过程中，注意观察透出液的颜色，澄清度及有无纤维蛋白凝块，可在透析液中加入肝素预防纤维蛋白凝块阻塞官腔。透出液引流不畅时可改变患儿体位，并可轻压腹部促使透析液的流出。透出液的量同样用电子秤准确测量。

（4）（5）（6）输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血24（7）（8）（9）对伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周围皮肤有无红肿，触痛及分泌物，敷料有漏液或血液要及时更换。

血液透析结束，拔出动静置管后按压15分钟，直到止血。儿童腹膜透析腹膜炎发生率高于成年人，发热，腹痛及透出液浑浊是并发腹膜炎的主要表现，在透析过程中需注意观察。在高渗腹膜透析中，重点观察神志、心电图、定时查血气，及时预防低钾血症的发生。在血液透析中并发症的发生迅速，常见有低血压、失衡综合症、肌肉痉挛等。最易危及患儿的生命，护士要有敏锐的观察力，观察血压、神志、有无抽搐的等、通知医生，果断处理。（7）（8）（9）对伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周254.密切观察病情的变化出血情况的观察：每次气管内吸引均应观察记录血性分泌物的量及颜色；记录吸引间隔时间，可了解出血的急缓；听诊肺部罗音有无增减，可了解肺内出血的速度及程度；持续监测心率，血压的变化，血压下降，心率增快，脉搏细速常提示出血量大，应警惕失血性休克。如肺出血明显好转，心衰控制，血压正常，及时与医生联系，拔管撤机或改无创辅助呼吸。机械通气过程中应注意观察：患儿在住院过程中发生呼吸骤停，经积极抢救复苏成功，接呼吸机辅助通气，应观察患儿两侧胸廓起伏及两侧肺呼吸音是否对称，患儿发绀情况，有无人机对抗，呼吸机运转是否正常及各项参数是否与要求一致等。反映血压和心搏出量的最佳指标是尿量，应准确记录24小时尿量，并观察颜色、性质。

患儿并发有高血压脑病，应用硝普钠匀速静脉泵入，需严密观测血压变化，还应注意加强对意识瞳孔，抽搐等情况的观察。1234.密切观察病情的变化出血情况的观察：每次气管内吸引均应观265．心理护理

患儿神志清楚，知道自己身体内部在出血且呼吸不畅，故产生恐惧，焦虑，紧张，甚至有濒死感和绝望感，试图通过憋气来控制出血。医护人员首先应做到镇静自如，不在患儿面前说丧气的话及谈论病情，并有针对性的予以解释，让患儿明白叔叔阿姨都在竭尽全力帮助她度过难关，要得到她的配合才能使呼吸机正常工作，不要害怕咳嗽会加重出血。当床单被褥沾上血迹时应及时更换，避免视觉上的不良刺激。随时保持口腔清洁，避免血腥味的恶性刺激，减轻患儿对疾病的恐惧，树立战胜疾病的信心。5．心理护理患儿神志清楚，知道自己身体内部在出血且呼吸不畅276．健康教育向家长讲解病情，说明急性肾衰是由于肾脏本身或肾外因素引起的肾功能于短期急剧衰退，不能维持机体内外环境稳定时出现的临床综合症。主要表现为肾小球滤过滤降低所致的氮质血症，以及肾小管吸收和排泄功能低下所致的水电解质和酸碱失衡。急性肾衰竭治疗重点分为调节水，电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养和治疗原发病。

6．健康教育向家长讲解病情，说明急性肾衰是由于肾脏本身或肾外28急性肾衰竭患儿应绝对卧床休息，增加肾血流量，促进肾功能回复。随着病情的好转，可适当增加活动量，以患儿自感不疲劳为度室内空气应保持新鲜，温度以18～20℃为宜，相对湿度50﹪～60﹪减少陪护及探视人员准确记录患儿的24小时出入水量，尿量的准确记录尤其重要，可反映病情的转归皮肤水肿的患儿应注意加强皮肤护理，保持皮肤的完整性急性肾衰竭患儿应绝对卧床休息，增加肾血流量，促进肾功能回复。29每两小时翻身改变卧位一次，并按摩受压部位给患儿剪指甲1到2次，防患儿抓伤皮肤少尿期严格控制饮水量，进食低盐低蛋白饮食，食盐控制在每日1～2g蛋白质0.5g/(kg·d)提供牛奶，鸡蛋等高生物效价蛋白若有高血钾存在，则应禁食橘子，香蕉，红枣等含钾高的食物急性肾衰竭病情严重，但如能早期诊断，及时抢救和合理治疗，多数病例肾功能可安全恢复，故家长对孩子的治疗应抱有信心。每两小时翻身改变卧位一次，并按摩受压部位30六．护理评价六．护理评价31气管内给止血药方法有效，药物顺利进入肺内发生作用。该患儿肺出血严重PEEP最高值调至10cmH2O,肺出血控制后及时下调PEEP观察患儿在此期间未出现循环方面的不良影响。机械通气过程中，严格按照要求进行呼吸道管理，保证了气管导管的固定畅通。患儿机械通气三天，顺利撤机，未发生呼吸及相关性肺炎。患儿共进行腹膜及血液透析2天，严格执行无菌操作技术，未出现腹膜炎，伤口愈合好。加强皮肤护理，皮肤完整。与患儿的沟通有效，现患儿能很好的配合治疗护理。患儿入院后即进行了心电监护，专人护理，病情变化及时发现和处理，低血压、高血压、电解质紊乱等都得到及时纠正。气管内给止血药方法有效，药物顺利进入肺内发生作用。该患儿肺出32谢谢!谢谢!33护理查房案例陈孝云2009年3月15日护理查房案例陈孝云2009年3月15日34主要内容一．病例摘要二．护理评估三．护理诊断四．预期目标五．护理措施六、护理评价主要内容一．病例摘要二．护理评估三．护理诊断四．预期目标五．35一．病例摘要一．病例摘要36简要病史性别：男年龄：9岁5个月住院时间：2009年3月8号20:20病因：咳嗽两天，尿少1天PE：神志清楚，精神一般，偶有烦躁，眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，腹平，脐周压痛，肝脾肋下未及。BP156∕101mmHg。简要病史性别：男37胸片显示：肺出血、肺水肿心电图显示：T波高尖心率230－250次/分血压：150/103mmhg当日夜间患儿烦躁不安，至凌晨6：30大便后突然出现呼吸困难，面色发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，清理气道后协助医生紧急气管插管行机械通气。联系外科医生床边行腹膜透析管置入术进行腹膜透析。3月9日行血液透析，持续20小时，复查肾功能：尿素10mmol/L，肌酐209nmol/L，电解质、血糖酸碱度均维持较好，胸片显示：肺水肿减轻。3月10日晚改为腹膜透析，3月11日1pm行通畅输尿管引流尿液技术。胸片显示：肺出血、肺水肿心电图显示：T波高尖心率230－2538护理查房案例课件39护理查房案例课件40护理查房案例课件41护理查房案例课件42入院诊断急性肾功能衰竭泌尿系统结石急性肺水肿支气管肺炎

入院诊断急性肾功能衰竭43主要检验阳性结果（1）（2）（3）（4）血常规：WBC16.4×10ˉ9∕L,N0.85生化：尿素氮37mmol∕L肌酐642.7mmol∕L5.4mmol∕L，123mmol∕L钙2.06mmol∕L，PH：7.3氧分压55mmHg，BE-10.8mmol∕LB超：双肾结石、双肾积水、盆腔积水摄片：两肺渗出性病变主要检验阳性结果（1）（2）（3）（4）血常规：WBC144治疗原则维持水电解质及酸碱平衡机械通气，支持呼吸系统抗感染，降血压，利尿等治疗腹膜，血液透析记录24小时出入量，严格控制入液量维持各脏器功能治疗原则维持水电解质及酸碱平衡机械通气，支持呼吸系统抗45二．护理评估二．护理评估461.健康史出生后一直吃三鹿奶粉，按计划接种疫苗，否认肝炎，结核传染病史及遗传病史。父母均体健。2.症状体征发育正常，营养中等，急性危重病容，神志清楚，呼吸急促，咳嗽，痰多，心音有力，肝脾肋下未及，眼睑轻度水肿，少尿。3.辅助检查血红蛋白下降，白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，高钾，低钠，低钙，尿素氮增高。4.社会心理状态患儿是学龄儿童，入PICU无陪伴。因患儿处于镇静状态，无焦虑，恐惧心理。家长缺乏相关知识，因而顾虑重重。1.健康史47三．护理诊断三．护理诊断48与肺水肿有关低效型呼吸形态与患儿神志不清有关管道脱出的危险与心功能衰竭有关心输出量减少与肾衰及少尿有关体液过多电解质紊乱与机械通气，肺出血有关

清理呼吸道无效与水肿、制动、反应差有关皮肤完整性受损呼吸机相关性肺炎、尿路感染、高血压脑病、低血压、失衡综合症、出血等。潜在并发症与肺水肿有关低效型呼吸形态与患儿神志不清有关管道脱出的危险与49四．预期目标四．预期目标50患儿心肺功能正常，呼吸道通畅2354无尿路感染腹膜透析无腹膜炎发生患儿皮肤无破损机械通气无呼吸机相关性肺炎预期目标1患儿心肺功能正常，呼吸道通畅2354无尿路感染腹膜透析无腹膜51五．护理措施五．护理措施521.肺出血的护理（1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸净气管导管内的分泌物，然后插入吸痰管至气管导管前端，在患儿吸气相时将药物通过吸痰管快速注入，注入后嘱患儿尽量忍住不要咳嗽，用复苏囊加压给氧1～2分钟，促进药物迅速弥散至肺组织。1.肺出血的护理（1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸53（2）提高PEEP值。PEEP为呼气末正压，机械通气时提高PEEP值可增加肺泡内压和肺间质压力，这样液体不易渗入肺泡，肺毛细血管也因受压而止血，从而起到控制肺出血，肺水肿的作用。但PEEP压力﹤15为宜。在使用较高的PEEP时，由于破坏了肺内压和胸内压的生理环境，回心血量减少，可导致心输出量减低，临床表现为心动过速，四肢末端发绀，毛细血管充盈时间延长，血压可有下降。所以在应用PEEP治疗时，应密切注意患儿的心功能和循环状况，可将患儿的下肢抬高20°～30°，以利静脉回流。

（2）提高PEEP值。PEEP为呼气末正压，机械通气时提高P542.保持呼吸道通畅⑴肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1～2小时1次即可，肺出血控制后每6小时彻底气管内吸痰一次。⑵气管内吸引要求严格无菌操作，避免并发呼吸道感染而使气管内分泌物增加。吸引负压﹤200～300mmHg吸痰管插入深度以不超过气管导管前端为宜，防止损伤气管黏膜导致出血而加重气管阻塞。⑶注意加强气道的温湿化，吸入气温度以35℃左右为宜，保证纤毛的正常运动，防止和减少呼吸道和肺部感染并发症。⑷平卧时用小棉枕垫高颈肩部，使气道伸直，注意避免头部过度后仰，侧卧位时尽量与肩同高，使气管导管在气管内保持适宜的位置。⑸翻身时2人进行操作，预防气管导管脱出。保持呼吸道通畅2.保持呼吸道通畅⑴肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1553.腹膜及血液透析的护理（1）（2）（3）严格执行消毒：对输入，输出透析液的管道接头处用络合碘消毒两遍后用无菌纱布包裹，并保持其密闭性。根据患儿的病情选择等渗，高渗或超高渗的腹膜透析液。输入的透析液如果量不够会影响透析效果，量过多患儿又难以忍受，所以使用电子秤对所需液量进行准确称量，出水量应略大于入水量。3.腹膜及血液透析的护理（1）（2）（3）严格执行消毒：对输56（4）（5）（6）输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血管遇冷收缩而影响透析效果，另一方面冷的透析液会带走大量的热量而使患儿体温降低。所以透析液在输入前需要预热，使温度达到37℃为宜，超过40℃会引起腹痛、发热及烫伤性腹膜炎等透析期间患儿体温较低，我们给予电热毯保暖。透析液放入速度为100ml∕﹙h·kg﹚。患儿以斜坡卧位为宜，并可在透析液放入后改变患儿体位，使透析液与腹膜更好的接触。在引流出透析液的过程中，注意观察透出液的颜色，澄清度及有无纤维蛋白凝块，可在透析液中加入肝素预防纤维蛋白凝块阻塞官腔。透出液引流不畅时可改变患儿体位，并可轻压腹部促使透析液的流出。透出液的量同样用电子秤准确测量。

（4）（5）（6）输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血57（7）（8）（9）对伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周围皮肤有无红肿，触痛及分泌物，敷料有漏液或血液要及时更换。

血液透析结束，拔出动静置管后按压15分钟，直到止血。儿童腹膜透析腹膜炎发生率高于成年人，发热，腹痛及透出液浑浊是并发腹膜炎的主要表现，在透析过程中需注意观察。在高渗腹膜透析中，重点观察神志、心电图、定时查血气，及时预防低钾血症的发生。在血液透析中并发症的发生迅速，常见有低血压、失衡综合症、肌肉痉挛等。最易危及患儿的生命，护士要有敏锐的观察力，观察血压、神志、有无抽搐的等、通知医生，果断处理。（7）（8）（9）对伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周584.密切观察病情的变化出血情况的观察：每次气管内吸引均应观察记录血性分泌物的量及颜色；记录吸引间隔时间，可了解出血的急缓；听诊肺部罗音有无增减，可了解肺内出血的速度及程度；持续监测心率，血压的变化，血压下降，心率增快，脉搏细速常提示出血量大，应警惕失血性休克。如肺出血明显好转，心衰控制，血压正常，及时与医生联系，拔管撤机或改无创辅助呼吸。机械通气过程中应注意观察：患儿在住院过程中发生呼吸骤停，经积极抢救复苏成功，接呼吸机辅助通气，应观察患儿两侧胸廓起伏及两侧肺呼吸音是否对称，患儿发绀情况，有无人机对抗，呼吸机运转是否正常及各项参数是否与要求一致等。反映血压和心搏出量的最佳指标是尿量，应准确记录24小时尿量，并观察颜色、性质。

患儿并发有高血压脑病，应用硝普钠匀速静脉泵入，需严密观测血压变化，还应注意加强对意识瞳孔，抽搐等情况的观察。1234.密切观察病情的变化出血情况的观察：每次气管内吸引均应观595．心理护理

患儿神志清楚，知道自己身体内部在出血且呼吸不畅，故产生恐惧，焦虑，紧张，甚至有濒死感和绝望感，试图通过憋气来控制出血。医护人员首先应做到镇静自如，不在患儿面前说丧气的话及谈论病情，并有针对性的予以解释，让患儿明白叔叔阿姨都在竭尽全力帮助她度过难关，要得到她的配合才能使呼吸机正常工作，不要害怕咳嗽会加重出血。当床单被褥沾上血迹时应及时更换，避免视觉上的不良刺激。随时保持口腔清洁，避免血腥味的恶性刺激，减轻患儿对疾病的恐惧，树立战胜疾病的信心。5．心理护理患