小儿咳嗽诊治进展-细菌耐药和抗生素合理使用

儿童咳嗽的诊治进展

1要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记咳嗽与咳嗽反射慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽急性咳嗽的恰当治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗2概述----儿童咳嗽诊治研究3咳嗽诊治研究的大事记1977

发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平4咳嗽诊治研究的大事记1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大,英国,美国美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS),加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性5咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-442006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义6咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.7重视儿科慢性咳嗽的诊治背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生8咳嗽和咳嗽反射9咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜传入神经舌咽神经、迷走神经咳嗽中枢延髓孤束核附近，呈弥散性分布传出神经脊神经：第3～5颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）效应器官气道平滑肌、呼气肌、膈肌10咳嗽嗽感感受受器器快速速适适应应刺刺激激感感受受器器机械械感感受受器器分分布布于于咽咽喉喉部部、、气气管管后后壁壁、、隆隆突突、、支支气气管管分分叉叉处处，，小小支支气气管管以以下下无无感感受受器器神神经经末末梢梢化学学感感受受器器对对有有害害气气体体、、烟烟雾雾敏敏感感，，分分布布于于咽咽和和支支气气管管，，而而气气管管内内则则无无持续续刺刺激激状状态态下下，，机机械械和和化化学学感感受受器器敏敏感感性性均均降降低低，，尤尤以以机机械械感感受受器器适适应应更更快快，，例例如如不不作作麻麻醉醉的的气气管管内内插插管管、、儿儿童童对对气气道道异异物物的的耐耐受受等等耳蜗蜗、、副副鼻鼻窦窦、、横横膈膈胸胸膜膜、、胃胃的的机机械械刺刺激激也也能能引引起起咳咳嗽嗽11有效效咳咳嗽嗽的的性性质质始于于深深吸吸气气随之之呼呼气气，，呼呼气气之之初初声声门门关关闭闭0.2秒、、膈膈肌肌松松弛弛（（并并非非必必需需））呼呼气气肌肌收收缩缩，，声声门门开开放放这一一系系列列复复杂杂而而高高度度协协调调的的动动作作，，提提高高了了胸胸内内压压和和肺肺内内压压声门门突突然然开开放放瞬瞬间间，，肺肺泡泡压压可可增增至至100～300mmHg，和和上上部部气气管管压压间间产产生生很很大大压压差差和和高高速速气气流流12有效效咳咳嗽嗽的的性性质质胸内内压压可可达达＋＋40mmHg，使使胸胸内内气气管管的的非非软软骨骨部部分分内内翻翻，，气气流流通通过过狭狭窄窄气气道道（（为为原原始始横横截截面面16%），，气气流流向向外外冲冲出出，，速速度度可可达达500英里里/小时时（（2500cm/s），，相相当当于于音音速速85％，，足足可可将将气气管管内内异异物物/粘液液排排出出产生生胸胸内内能能量量1－－25焦耳耳13咳嗽嗽的的有有利利影影响响防止止异异物物、、细细菌菌等等进进入入下下呼呼吸吸道道清除除已已进进入入气气道道的的异异物物清除除过过多多的的分分泌泌物物（（排排痰痰功功能能））在小小儿儿这这些些功功能能往往往往不不完完善善，，需需要要额额外外辅辅助助，，如如胸胸部部物物理理治治疗疗、、使使用用化化痰痰止止咳咳药药等等14咳嗽嗽的的有有害害影影响响胸内内压压升升高高，，造造成成回回心心静静脉脉血血明明显显减减少少，，体体循循环环静静脉脉压压骤骤增增，，有有可可能能造造成成心心律律失失常常胸内内压压、、腹腹内内压压增增加加，，经经椎椎间间孔孔传传到到脑脑脊脊液液，，产产生生暂暂时时性性大大脑脑缺缺血血，，可可能能引引起起大大脑脑空空气气栓栓塞塞、、咳咳嗽嗽晕晕厥厥、、头头痛痛面颈颈部部小小静静脉脉出出血血胃食食道道返返流流、、腹腹直直肌肌破破裂裂、、肋肋骨骨骨骨折折、、气气管管破破裂裂、、气气胸胸、、尿尿失失禁禁肺部部感感染染扩扩散散和和出出血血灶灶活活动动15慢性性咳咳嗽嗽定定义义和和常常见见病病因因16急性性呼呼吸吸道道感感染染---咳咳嗽嗽---慢慢性性咳咳嗽嗽Munyard等指指出出健健康康儿儿童童1日中中平平均均可可有有10次左右右咳咳嗽嗽发发作作，，在在呼呼吸吸道道感感染染期期内内则则可可以以增增加加Shann计算算1个健健康康儿儿每每年年可可发发生生5～8次呼呼吸吸道道感感染染，，每每次次历历时时7～9日，，那那么么每每年年引引起起额额外外咳咳嗽嗽天天数数就就是是50天左左右右Chang等指指出出这这种种气道道高高反反应应性性是是一一过过性性的的，与与哮哮喘喘的的本本质质不不同同。。对对这这些些患患儿儿及及时时的的对对症症治治疗疗可可以以缩缩短短咳咳嗽嗽病病程程而而不不发发展展到到““慢慢性性””MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.17慢性性咳咳嗽嗽----定定义义尚尚不不完完全全统统一一Curley等认认为为慢慢性性咳咳嗽嗽是是指指咳咳嗽嗽症症状状至至少少持持续续3周，，咳咳嗽嗽是是唯唯一一的的症症状状，，不不伴伴咳咳血血、、无无慢慢性性呼呼吸吸道道疾疾病病者者。。这这一一定定义义实实质质上上排排除除了了许许多多有有明明确确器器质质性性呼呼吸吸系系统统疾疾病病所所致致的的慢慢性性咳咳嗽嗽2004年欧欧洲洲呼呼吸吸病病学学会会Morice以及及成成员员对对慢慢性性咳咳嗽嗽定定义义为为咳咳嗽嗽持持续续超超过过8周McGarvey针对对上上呼呼吸吸道道感感染染后后部部分分患患者者咳咳嗽嗽症症状状可可以以持持续续相相当当长长时时间间的的事事实实，，也也认认为为慢慢性性咳咳嗽嗽应应该该界界定定为为超超过过8周，，而而3～8周作作为为一一个个重重叠叠期期（（overlapperiod）CurleyFJ,etal.AmRevRespirDis,1988,138:305-311.MoriceAHandcommitteemembers.EurRepirJ,2004,24:481-492.McGarveyLPA.Thorax,2004,59:342-34618慢性性咳咳嗽嗽----定定义义尚尚不不完完全全统统一一Thomson等认为为慢性性咳嗽嗽的时时限为为4周周以上上1Chang等认为为12个月月内发发作两两次以以上，，每次次持续续2周周以上上2Marguet将其定定义为为连续续观察察的几几个月月中，，每次次咳嗽嗽均持持续至至少1周3Bremont则将其其定义义为咳咳嗽持持续至至少3周41.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.EurRespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.2006年年即将将发表表的美美国慢慢性咳咳嗽指指南：：儿童慢慢性咳咳嗽持持续>4周19慢性咳咳嗽病病因鼻后滴滴流综综合征征（postnasaldripsyndrome,PNDS）占慢慢性咳咳嗽儿童23％，成人41％，老老年人人48％哮喘分分别占占32％、24％、18％胃食道道返流流则占占15％、21％、20％20慢性咳咳嗽与与喘息息相关关性疾疾病喘息相相关性性疾病病是指指有或无无喘息症症状的的一大大类疾疾病，，包括括哮喘喘、可可疑哮哮喘、、咳嗽嗽变异异性哮哮喘、、有喘喘息症症状的的支气气管炎炎和细细支气气管炎炎、过过敏性性咳嗽嗽、嗜嗜酸细细胞性性支气气管炎炎等21哮喘定定义哮喘是是一种种慢性性气道道炎症症性疾疾患由多种种细胞胞和细细胞组组分共共同参参与（（尤其其是嗜酸性性粒细细胞、、肥大大细胞胞、T淋巴细细胞中中性粒细细胞及及气道道上皮皮细胞胞等））慢性炎炎症导导致气气道高高反应应性，，引起起反复复发作的喘息、、气促促、胸胸闷、、咳嗽嗽具广泛泛的、、多变变的可可逆性性气流流受阻阻22咳嗽变变异性性哮喘喘coughvariantasthma,CVA我国儿儿童支支气管管哮喘喘防治治常规规中CVA诊断标标准咳嗽持持续＞＞1月，常常在夜夜间和和（或或）清清晨发发作，运运动、、遇冷冷空气气或嗅嗅到特特殊气气味后后加重，痰痰少，，临床床无感感染征征象或或经较较长时时间抗生素素治疗疗无效效支气管管舒张张剂诊诊断性性治疗疗可使使咳嗽嗽发作作缓解解（基本本诊断断条件件）有个人人或家家族过过敏史史、家家族哮哮喘病病史、、变应应原检测测阳性性可作作为辅辅助诊诊断排除其其他原原因引引起的的慢性性咳嗽嗽中华医医学会会儿科科学分分会呼呼吸学学组，，中华华医学学会《中华儿儿科杂杂志》编辑委委员会会.儿童支支气管管哮喘喘防治治常规规（试试行））.中华儿儿科杂杂志,2004,42:100-106.23过敏性性咳嗽嗽Atopiccough,AC与CVA类似，，但并并非完完全为为同一一种概概念过敏性性咳嗽嗽系患患儿咳咳嗽感感受器器敏感感性升升高，，但无无气道道高反反应性性，故故激发发试验验往往往阴性性24嗜酸细细胞性性支气气管炎炎Eosinophilicbronchitis，EB表现为为慢性性咳嗽嗽和痰中嗜嗜酸细细胞增增多（＞3％），，对吸吸入糖糖皮质质激素素有良良好的的反应应，常常误诊诊为CVAEB患儿并并无可逆逆性气气流受受阻或气道道对乙乙酰甲甲胆碱碱的高高反应应性，，故支支气管管激发发试验验阴性性无论EB或CVA，两者者对糖糖皮质质激素素治疗疗均有有效EB约占慢慢性咳咳嗽的的13％，而而Gibson在一项项基于于社区区的使使用诱诱导痰痰液方方法的的研究究中统统计EB约占慢慢性孤孤立性性咳嗽嗽的20％GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-98125鼻后滴滴流综综合征征（PNDS）主要与与五官官科相相关的的疾病病慢性鼻鼻窦炎炎变应应性性鼻鼻炎炎香港港6-7岁和和13-14岁儿儿童童发发病病率率分分别别为33%和52%腺样样体体炎炎PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛锦锦云云,鼻后后滴滴注注综综合合征征,中国国实实用用儿儿科科杂杂志志,2004,19(12):705-707.26PNDS的的发发病病机机理理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.马洪洪明明.国国外外医医学学呼呼吸吸系系统统分分册册.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.27胃食食管管反反流流（（GER）胃胃食食管管反反流流病病（（GERD）GER在婴婴儿儿中中是是非非常常正正常常的的情情况况健康康婴婴儿儿GER发生生率率大大约约为为40-65%出生生后后1-4个月月为为GER发生生高高峰峰期期12个月月时时缓缓解解在GER引起起了了临临床床症症状状和和并并发发症症后后才才成成为为病病理理性性疾疾病病，，即即胃胃食食管管反反流流病病（（GERD）GERD引起起儿儿童童咳咳嗽嗽的的发发病病率率为为15%GRED将影影响响儿儿童童生生长长发发育育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.28GERD----慢慢性性咳咳嗽嗽返流流和和返返流流病病返流流是是正正常常的的胃胃肠肠道道活活动动返流流病病（（GERD）是是返返流流引引起起症症状状和和并并发发症症（（烧烧心心、、胸胸骨骨后后不不适适、、胸胸痛痛、、咳嗽嗽、喘喘呜呜等等））远端端食食道道--气管管支支气气管管反反射射食道道下下端端酸酸浓浓度度起起了了主主要要作作用用近端端食食道道返返流流的的微微量量吸吸入入并并不不主主要要29精神神性性咳咳嗽嗽----慢慢性性咳咳嗽嗽特点点睡睡眠眠时时不不咳咳，，咳咳声声粗粗躁躁刺刺耳耳，，被被请请求求时时可可再再现现咳咳嗽嗽能能力力，，止止咳咳药药无无效效，，学学龄龄儿儿为为多多见见，，常常发发生生在在上上呼呼吸吸道道感感染染后后治疗疗心心里里暗暗示示治治疗疗；；““增增援援方方案案””（（reinforcedsuggestion）以以弱弱化化胸胸部部肌肌肉肉活活动动，，指指导导停停止止咳咳嗽嗽，，使使患患儿儿确确信信咳咳嗽嗽可可以以治治愈愈30支气气管管扩扩张张与与慢慢性性咳咳嗽嗽成人人因因支支气气管管扩扩张张造造成成的的慢慢性性咳咳嗽嗽发发病病率率为为4%，儿儿童童发发病病率率缺缺乏乏统统计计支气气管管扩扩张张的的病病因因百日日咳咳反复复误误吸吸囊性性纤纤维维化化吸入入有有害害化化学学气气体体等等PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.肺结结核核纤毛毛不不动动综综合合征征异物物吸吸入入31非典典型型微微生生物物感感染染----慢性性咳咳嗽嗽、、哮哮喘喘20世纪纪90年代代已已有有作作者者认认为为反反复复或或长长期期CP感染染与与喘喘呜呜、、哮哮喘喘性性支支气气管管炎炎、、哮哮喘喘间间有有关关联联，，有有些些患患儿儿则则表表现现持持续续性性咳咳嗽嗽Emre（ArchPediatrAdoleseMed,1994;148:727-732）Hagiwara（PediatrInfectDisJ,1999,18:271-275）Hallander（ScandJInfectDis,1999,31:281-286）32MP、CP感染染患患儿儿----有较较高高的的慢慢性性咳咳嗽嗽、、喘喘息息症症状状发发生生率率亚洲洲CAP病原原学学调调查查资资料料中中显显示示儿童童喘喘息息发发生生率率23.9％，，远远高高于于成成人人（（13.6％））我院院02～04年间间CP感染染调调查查中中，，咳咳嗽嗽为为首首要要症症状状，，喘息息发发生生率率28.7％，，0～5岁组组更更高高达达32.6％非典典型型微微生生物物感感染染会会诱诱发发哮哮喘喘？？而而哮哮喘喘又又成成为为慢慢性性咳咳嗽嗽的的病病因因BlasiMP和CP感染染可可能能诱诱发发气气道道高高反反应应性性，，使使气气道道感感染染性性炎炎症症与与气气道道过过敏敏性性炎炎症症相相互互作作用用，，从从而而使使哮哮喘喘症症状状加加重重哮喘患患儿要注意意合并并非典典型微微生物物感染染可能能性，针对对病原原的治治疗可可使哮哮喘缓缓解、、慢性性咳嗽嗽终止止33慢性咳咳嗽的的诊断断思路路34慢性咳咳嗽解剖学学诊断程序RichardIrwin（1981年）根根据咳咳嗽反反射解解剖机机制，，列出出诊断断程序序。1990年又作作了修修正病史、、体检检、胸胸部X线片（（咳嗽嗽≥8周，必必须摄摄片））肺功能能通通气气功能能、肺肺容量量、弥弥散功功能支气管管激发发试验验、过过敏原原、LgE测定日夜峰峰流速速监测测IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadults:thespectrumandfrequencyofthediagnosticevaluationandoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1981,123:413-417.35慢性咳咳嗽解剖学学诊断程序----RichardIrwin耳鼻喉喉科和和咽喉喉镜检检查鼻窦X线摄片片/CT检查食道钡钡餐和和24小时食食道下下端PH值监测测纤支镜镜、痰痰细胞胞学和和心脏脏检查查36儿童慢慢性咳咳嗽诊诊断流流程（（新加加坡））Mantoux测试EMGL胸部CT支气管镜PTB淋巴肉瘤肿纤毛功能免疫球蛋白检查24小时PH检查汗液检查慢性咳嗽体检正常无吸烟环境暴露史皮肤划痕试验阴性过敏性鼻窦炎

典型鼻部类固醇高渗盐水灌鼻抗生素胸片肺实质/肺萎陷气体陷闭支气管镜异物吸入正常鼻部症状肺功能（气道反应性试验）鼻窦平片/CT淋巴结肿鼻诱发试验>4%噬酸性粒细胞过敏性鼻炎过敏证据+++非过敏性非嗜酸粒细胞性碧炎吸入溴化物+PNS诊断百日咳NPA诊断衣原体肺炎支原体滴度CBC/CRP+确诊胸部CT+支气管扩张+哮喘支气管镜+异物24小时食管PH检测+GERDVFSS/FEES+改善喂养方式吸入皮质类固醇/尼多酸钠有效无效哮喘请教专家+VFSS：透视视吞咽咽检查查FEES：内窥窥镜吞吞咽检检查EMGL：清早早胃灌灌洗物物检查查PNS：鼻拭拭子检检查NPA：鼻咽咽液检检查CBC：全血血检查查CRP：C反应蛋蛋白PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.37儿童慢慢性咳咳嗽诊诊断程程序探探讨小儿慢慢性咳咳嗽的的感染染因素素突出出经验性性治疗疗前应应首先先区分分感染性性病因因非感染染性病病因病史和和查体体有帮帮助胸部X线正侧侧位摄摄片应应列为为常规规结合胸胸透排排除气气管支支气管管异物物陆权，，非微微生物物感染染与慢慢性咳咳嗽，，中国国实用用儿科科杂志志，2004，19（12）：708-710.38儿童慢慢性咳咳嗽诊诊断程程序探探讨年龄是是诊断断的重重要线线索婴儿期幼儿期学龄前期学龄期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被动吸烟陆权，，非微微生物物感染染与慢慢性咳咳嗽，，中国国实用用儿科科杂志志，2004，19（12）：708-710.任慈芳芳等，，小儿儿慢性性咳嗽嗽的诊诊断思思路，，中国国实用用儿科科杂志志，2004，19（12）：717-719.39年龄----慢慢性咳咳嗽诊诊断的的重要要线索索婴儿幼儿少儿GER病毒感染后气道高反应哮喘感染哮喘PNDS先天畸形被动吸烟吸烟先心病GER肺肿瘤被动吸烟气道异物支气管扩张环境污染支气管扩张心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.40哮喘的的诊断断咳嗽由由病毒毒感染染或过过敏环环境激激发，，夜间间明显显运动、、冷空空气、、吸烟烟使咳咳嗽加加重既往存存在过过敏性性疾病病史过敏性性鼻炎炎湿疹荨麻疹疹6岁以上上儿童童肺功功能检检测有有助确确定气气道高高反应应抗炎治治疗效效果有有助诊诊断PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.41PNDS的的诊断断详细询询问病病史和和体格格检查查影像学学检查查：X线胸片片作为为常规规检查查，必必要时时作CT检查。。鼻窦窦平片片或CT肺功能能检查查和支支气管管激发发试验验，帮帮助鉴鉴别哮哮喘、、CVA或PNDS变应性性试验验食管钡钡餐和和（或或）24hpH值监测测诱导痰痰、纤纤支镜镜等检检查观察针针对病病因的的治疗疗反应应42GERD的的诊断断婴儿GERD引起的的其它它症状状呼吸暂暂停心动过过缓背痛喂食困困难及及进食食伴发发生咳咳嗽和和窒息息时高高度可可疑慢慢性误误吸咳嗽大大多发发生在在进餐餐后24小时PH食道检检测的的诊断断敏感感性最最高PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.43支气管管扩张张的诊诊断支气管管扩张张可由由病史史、临临床征征象、、及影影象学学诊断断咳嗽是是支气气管扩扩张的的主要要症状状97%的患儿儿可仅仅表现现咳嗽嗽其它症症状包包括咯血呼吸困困难高分辨辨率的的胸腔腔CT是最佳佳影响响检查查技术术敏感性性和特特异性性达100%PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喘息低体重重44儿童急急性咳咳嗽和和慢性性咳嗽嗽的治治疗45急性咳咳嗽同同样需需要恰恰当治治疗咳嗽是是ARTIs最常见见症状状之一一上呼吸吸道感感染普普通感感冒、急性咽咽扁桃桃体炎炎、急急性鼻鼻窦炎炎、急急性喉喉炎下呼吸吸道感感染肺肺炎炎、气气管支支气管管炎、、细支支气管管炎“TheCasemanagementofARIfocusesoncasedetectionandtreatmentofpneumoniaButmustalsoassuretheadequatemanagementofchildrenwithacoughorcoldwhodon’thavepneumonia””－WHOCoughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.0246急性咳咳嗽的的治疗疗儿童急急性咳咳嗽大大多由由普通通感冒冒引起起，不不需要要抗生生素治治疗对上呼呼吸道道感染染的治治疗目目的是是解除除症状状，和和预防防疾病病进展展WHO指出：：理想想的治治疗咳咳嗽和和感冒冒的药药物应应该在在推荐荐剂量量内能能够缓缓解儿儿童ARI症状，，并且且无严严重不不良反反应Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.47急性咳咳嗽的的治疗疗----普通感感冒咳咳嗽的的缓解解右美沙沙芬作用于于咳嗽嗽中枢枢毒副作作用小小适合严严重咳咳嗽影影响儿儿童进进食和和睡眠眠的情情况第一代代抗组组胺药+减充充血剂剂不具有有直接接的镇镇咳效效果,但通过过减少少鼻后后滴注注间接接镇咳咳糖浆润滑咽咽喉部部黏膜膜，减减少干干咳不应使使用含含酒精精的糖糖浆制制剂，，也不不用于于哺乳乳的婴婴儿中中Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.48惠菲宁宁----理想的的复方方咳嗽嗽制剂剂周敏,等等.中中国国新药药与临临床杂杂志.2005;.24(9):693-6.与N-甲基-D-天东氨酸受体、Sigma受体结合抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗过敏：消除流涕、打喷嚏消除鼻咽部粘膜充血氢溴酸右美沙芬马来酸氯苯那敏盐酸麻黄碱频繁剧烈咳嗽鼻分泌物后流鼻涕、喷嚏鼻黏膜充血、水肿惠菲宁PNDS×××49快速缓缓解咳咳嗽惠菲宁宁治疗疗后6小时即即有30％以上上患者者咳嗽嗽症状状得到到缓解解咳嗽缓缓解患患者比比例（（%）*咳嗽缓缓解：：TSS（咳嗽嗽严重重度及及咳嗽嗽频率率的总总积分分）改改善率率≥30%P＝0.5350惠菲宁宁治疗疗5天时，，有效效镇咳咳患者者高达达88％，明明显优优于对对照组组高效镇镇咳P=0.72P=0.01有效率率（%）*有效率率：TSS（咳嗽嗽严重重度及及咳嗽嗽频率率的总总积分分）改改善率率≥60%51惠菲宁宁治疗疗与对对照组组不良良反应应发生生率相相似，，无严严重不不良反反应发发生安全耐耐受P=0.91药物相相关不不良反反应(%)52惠菲宁宁VS.复方磷磷酸可可待因因右美沙沙芬N-甲基-D-天冬氨氨酸受受体、、Sigma受体兼具中中枢和和外周周镇咳咳长期应应用无无成瘾瘾性可待因因阿片受体中枢镇镇咳长期应应用有有成瘾瘾性美敏伪伪麻溶溶液治治疗急急性上上呼吸吸道感感染所所致咳咳嗽的的疗效效和安安全性性。中中国新新药与与临床床杂志志2005;24(9):693-5.安全镇镇咳53引起慢慢性咳咳嗽常见疾疾病的的治疗疗原则则54哮喘的的治疗疗吸入糖糖皮质质激素素是最最佳治治疗方方法治疗时时间6-8周最近的的研究究显示示，虽虽然治治疗初初始的的1-2年糖皮皮质激激素影影响儿儿童生生长率率，但但长期期治疗疗的儿儿童身身长正正常PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.55CVA的的治疗使用支气气管舒张张剂，通通常吸入入1周咳嗽就就可以减减轻，但但咳嗽完完全消失失则往往往需≤8周的支气气管舒张张剂和糖糖皮质激激素联合合吸入IrwinRS,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma.ArchInternMed,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸吸入糖皮皮质激素素后咳嗽嗽反而加加剧，这这是由于于吸入成成分中分分散剂刺刺激所致致，此时时可作口口服糖皮皮质激素素诊断性性治疗，，即强的的松1mg/kg··日，每日日1次，连服服7日，CVA的咳嗽可可得以缓缓解56CVA的的治疗Dicpinigaitis推荐使用用白三烯烯拮抗剂剂扎鲁司司特吸入入治疗CVA，治疗疗疗程14天，其既既可缓解解咳嗽，，也可抑抑制CVA患者客观观的咳嗽嗽反射敏敏感性DicpimigaitisPV,DobkinJB,ReichelJ.Antitussiveeffectofthelenkotrienereceptorantagonistzafirlukastinsubjectswithcough-variantasthma.JAsthma,2002,39:291-297..57过敏性咳咳嗽和嗜嗜酸细细胞性细细支气管管炎的治治疗过敏性咳咳嗽患儿儿对H1受体阻滞滞剂有效效，而支支气管舒舒张剂往往往无效效EB的治疗并并无特殊殊，包括括吸入糖糖皮质激激素、使使用白三三烯受体体拮抗剂剂或短期期口服糖糖皮质激激素58PNDS的治疗----慢性鼻窦窦炎治疗疗主要疗法法避免过敏敏物质接接触鼻吸入糖糖皮质激激素免疫治疗疗抗生素应应用存在在争议？？抗生素３３周新型大环环内酯类类３天？？？PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.抗组胺药药物鼻腔盐水水冲洗59GERD的治疗减少返流流时间和和频率消消除胃胃酸分泌泌的刺激激因子改变儿童童生活习习惯抬高床头头位避免被动动吸烟药物治疗疗－有效效率80％胃动力药药制酸药H2拮抗剂（（西咪替替丁／雷雷尼替丁丁）质子泵抑抑制剂（（奥美拉拉唑）手术治疗疗仅应用于于顽固病病症PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.喂食较稀稀薄的食食物高蛋白低低脂饮食食，少零零食，睡睡前2～3小时不进进食60支气管扩扩张的治治疗基本治疗疗物理疗法法，体位位引流，，机械仪仪器（拍拍痰达等等）抗生素成人吸入入糖皮质质激素有有益，但但在儿童中中的疗效效尚需观观察高热量摄摄入局部支扩扩可考虑虑手术PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.61百日咳致致慢性咳嗽嗽的治疗疗抗生素感染8天内给予予红霉素素（不能能应用大大环内酯酯类抗生生素时，，使用甲甲氧苄氨氨嘧啶/磺胺甲恶恶唑））可以有有效控制制病情抗百日咳咳免疫球球蛋白（（P-IVIG）对严重病病例有较较好疗效效肾上腺皮皮质激素素尤其婴儿儿可显著著减少咳咳嗽发作作和呕吐吐6个月以下下婴儿限限用百日咳疫疫苗无细胞免免疫（aP）杨永弘，，百日咳咳与慢性性咳嗽，，中国实实用儿科科杂志，，2004，19（12）：712-714.RichardS.Irwin，etal.ManagingCoughasaDefenseMechanisma