2021-2022年广州市社会工作督导人才培训班学员报名表

2021-2022年广州市社会工作督导人才培训班学员报名表

符合报名条件的社工，自行下载通知所列附件，将按照以下三个步骤进行报名：

1.第一步：电子文档信息填写

下载报名表、需求调查表、参加培训承诺书等文档附件（查看附件1—3），以事实为准则，真实有效地进行电子文档信息填写；

2.第二步：网上报名信息填写

电子文档资料填写完毕后，在报名网络链接上，将报名表相应的信息在链接网页进行填写，完成网上报名；

3.第三步：现场递交全部资料

2022年1月30日12:00前，携带齐全纸质版资料（即将步骤一的全部资料打印，签名、盖章），递交到广州市社会工作协会，完成报名程序。

须现场递交确认报名纸质版资料包括：

（1）报名表格（需盖单位公章及本人签名）；

（2）需求调查表；

（3）培训承诺书（需盖单位公章及本人签名）；

（4）本人身份证、学历证书、学位证书、社工职业水平证书等复印件各1份；

（5）大一寸免冠正面证件彩色照片1张。

*注意事项

1.按三个步骤顺序全部完成报名，方视为完成全流程报名程序。

请注意：链接网页报名信息填写完毕后，并不能下载打印相关表格，且网上提交后不能重新查看或修改。因此，报名者需按照步骤“一、二、三”的顺序进行报名操作，完成步骤一、并确认信息无误后，再将信息填报至链接中；

2步骤三的纸质版资料需签名、盖章确认（附件1报名表需机构负责人签字确认），在报名截止时间内现场递交，完成报名。

说明：

（1）资料不全或逾期递交的，一并视为报名不成功；

（2）仅进行步骤二网上报名信息填写的（即未操作步骤一、三，仅操作步骤二的）视为无效报名；

（3）现场递交纸质版材料时间：

工作日（星期一至星期五），09:00-12:00；14:00-17:30。个人基本信息

本人郑重承诺：保证以下信息资料真实可信，如有不符，愿意承担相关责任。1.姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.出生日期：[填空题]*_________________________________4.请上传个人电子版照片[上传文件题]*请上传个人大一寸免冠正面证件彩色电子照片5.身份证号码[填空题]*_________________________________6.请上传个人身份证扫描件[上传文件题]*7.政治面貌[单选题]*○中共党员○中共预备党员○共青团员○其他党派_________________*○无党派○群众8.学历（如有多个学历，请从最高学历开始填起）[单选题]*请填写最高学历○大学本科○硕士研究生○博士研究生9.请上传相应的学历证明扫描件[上传文件题]*10.学位[填空题]*如无学位证书，请填写无_________________________________11.请上传相应的学位证明扫描件[上传文件题]如无学位证书，可不上传12.毕业院校[填空题]*_________________________________13.毕业时间：[填空题]*_________________________________14.所学专业[单选题]*○社会工作○社会学○社区管理与服务○心理学类○教育学○特殊教育○康复学○其他_________________*需与毕业证书一致15.您是否还有其他学历[单选题]*○是○否16.学历[单选题]*请填写最高学历○大学本科○硕士研究生○博士研究生依赖于第15题第1个选项17.请上传相应的学历证明扫描件[上传文件题]*依赖于第15题第1个选项18.学位[填空题]*如无学位证书，请填写无_________________________________依赖于第15题第1个选项19.请上传相应的学位证明扫描件[上传文件题]如无学位证书，可不上传依赖于第15题第1个选项20.毕业院校[填空题]*_________________________________依赖于第15题第1个选项21.毕业时间：[填空题]*_________________________________依赖于第15题第1个选项22.所学专业[单选题]*○社会工作专业○社会学○社区管理与服务○心理学类○教育学○特殊教育○康复学○其他_________________*依赖于第15题第1个选项23.您是否还有其他学历[单选题]*○是○否依赖于第15题第1个选项24.学历[单选题]*请填写最高学历○大学本科○硕士研究生○博士研究生依赖于第23题第1个选项25.请上传相应的学历证明扫描件[上传文件题]*依赖于第23题第1个选项26.学位[填空题]*如无学位证书，请填写无_________________________________依赖于第23题第1个选项27.请上传相应的学位证明扫描件[上传文件题]如无学位证书，可不上传依赖于第23题第1个选项28.毕业院校[填空题]*_________________________________依赖于第23题第1个选项29.毕业时间：[填空题]*_________________________________依赖于第23题第1个选项30.所学专业[单选题]*○社会工作专业○社会学○社区管理与服务○心理学类○教育学○特殊教育○康复学○其他_________________*依赖于第23题第1个选项31.工作项目点[单选题]*注：社工服务站、专项服务项目全称，如：***街社工服务站/*区禁毒服务专项○社工服务站_________________*○专项服务_________________*○其他_________________*32.项目性质[单选题]*○政府购买社会工作服务项目○其他性质项目_________________*33.职务[填空题]*如：培训部部长_________________________________34.联系地址：[填空题]*请填写XX省XX市XX区XX路，如：广州市荔湾区环市西路68号405_________________________________35.手机[填空题]*注：需本人常用手机号码_________________________________36.电子邮箱[填空题]*注：需本人常用邮箱地址_________________________________37.资格证书等级[单选题]*注：写最高等级○社会工作师○高级社会工作师○其他_________________*38.证书编号[填空题]*注：请填写管理编号_________________________________依赖于第37题第1;2;3个选项39.获得社会工作师资格时间[单选题]*注：请填写证书上的批准时间○社会工作师_________________*○高级社会工作师_________________*○其他_________________*依赖于第37题第1;2;3个选项40.请上传资格证书扫描件[上传文件题]*依赖于第37题第1;2;3个选项41.从事社会工作实务的工作年限[单选题]*注：选择年限后，并请写明时间跨度，如2016年7月至今○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9_________________*○10或以上_________________*42.获得社会工作师资格后从事社会工作年限[单选题]*注：选择年限后，并请写明时间跨度，如2016年7月至今○1年以下_________________*○1_________________*○2_________________*○3_________________*○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9或以上_________________*43.现职位从事工作年限[单选题]*注：选择年限后，并请写明时间跨度，如2016年7月至今○1年以下_________________*○1_________________*○2_________________*○3_________________*○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9或以上_________________*44.从事社会工作服务领域[多选题]*□家庭服务□长者服务□青少年服务□残障服务□社区矫正服务□禁毒服务□志愿服务□外来工服务□医务社工服务□农村社工服务□社会救助服务□救灾服务□妇女社工服务□工会/企业服务□其他_________________*45.现职位的职责/服务内容[填空题]*注：简要介绍，应清晰明了，便于了解报名者工作内容。_________________________________46.简要介绍本人从事社会工作实务、督导等有关情况[填空题]*注：

简要介绍，按时间段逐一表述，符合逻辑、内容真实、表达清晰，突出实务重点；有多个机构服务经验的，需每个阶段都需清晰列明。

如不能清楚呈现个人相关经历，将会因为信息不全，无法通过基本条件筛选；或发现填写信息失真造假的、被人举报的，责任由报名者负责。

例如：

1.社会工作实务经历（不限于所列内容）：

（1）2015年7月—2018年7月，在***机构***项目，担任***，统筹项目点社工为***群体开展了***服务，服务成效有***；

（2）2018年7月至今，……

2.社会工作督导有关经历/擅长服务领域/实务研究/获奖表彰/其他方面等内容（根据实际情况填写，不限于所列内容）：

……_________________________________47.是否有完成服务案例情况[单选题]*○是(请跳至第48题)○否(请跳至第50题)48.服务案例完成情况[表格文本题]注：根据实际情况填写案例名称起/止时间案例介绍本人职责与工作情况证明人1234567891049.是否有督导完成情况[单选题]*○是(请跳至第50题)○否(请跳至第51题)50.督导完成情况[表格文本题]注：根据实际情况填写督导主题起/止时间督导内容督导时长证明人1234567891051.是否有完成社会工作项目[单选题]*○是(请跳至第52题)○否(请跳至第59题)52.项目完成情况[表格文本题]项目名称立项单位担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）第三方评价情况项目负责人12353.是否有完成社会工作研究课题情况[单选题]*○是(请跳至第54题)○否(请跳至第56题)54.研究课题完成情况[表格文本题]课题名称立项单位担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）课题成果课题负责人1255.是否有参与社会工作政策、标准、工作方案（草案）的制定工作情况[单选题]*○是(请跳至第56题)○否(请跳至第59题)56.参与社会工作政策、标准、工作方案（草案）的制定工作情况[表格文本题]政策、标准、工作方案名称立项单位担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）是否被采纳负责人12357.是否还有其他方面内容[单选题]*○是(请跳至第58题)○否(请跳至第59题)58.在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值情况简介，或在省级及以上专业学术期刊发表文章情况（注明期刊的国内统一刊号、国际刊号、时间、作者排名、字数等）[填空题]_________________________________59.本人是否每月最少有4天脱产时间参加督导班学习？