咳嗽诊断与治疗(讲座)陈有亮课件

咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮1.咳嗽的定义、分类咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮11.咳嗽的定义、分类讲座内容1.咳嗽的定义、分类讲座内容2一、咳嗽的定义与分类1.咳嗽(cough)是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效去除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的一面，如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、社会活动和休息，引起喉痛、音哑和呼吸肌疼痛，那么属病理现象。〔一〕定义一、咳嗽的定义与分类1.咳嗽(cough)是一种保护3长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开…一、咳嗽的定义与分类长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、4中医对咳嗽的定义：

咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。一、咳嗽的定义与分类〔一〕定义2.咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。中医对咳嗽的定义：一、咳嗽的定义与分类〔一〕定义2.咳痰5临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎〞或“支气管炎〞，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进展各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽病因繁多且涉及6一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类急性咳嗽：<3周亚急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：>8周一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类7一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类2.咳嗽按性质又可分为：干咳与湿咳。〔1〕干咳咳嗽时无痰或痰量甚少称为干性咳嗽。可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、胸膜炎等。〔2〕湿咳咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等。一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类2.咳嗽按性质又可分为：干咳与8一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类3.慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一病症者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽〔简称慢性咳嗽〕。一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类3.慢性咳嗽病因较多，通常根据9〔一〕感染因素1.上呼吸道疾患感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。2.气管、支气管疾患急性及慢性支气管炎，支气管内膜结核、支气管扩张症等。3.肺、胸膜疾患肺炎〔细菌性、病毒性、支原体性〕、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、胸膜炎等。4.传染病、寄生虫病百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。二、咳嗽的病因〔一〕感染因素二、咳嗽的病因10〔二〕物理因素凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引起咳嗽。1.呼吸道阻塞气管或支气管异物，支气管狭窄〔常见于结核〕、支气管肿瘤、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症，肺泡微结石症，肺泡癌等。2.呼吸道受压迫肺门或支气管淋巴结核、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜肿瘤等。二、咳嗽的病因〔二〕物理因素二、咳嗽的病因11〔三〕化学因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光气、氮氧化物等，也见于硝酸、硫酸、盐酸、甲醛等挥发出的雾气等。〔四〕过敏因素过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、血管神经性水肿等。〔五〕其他因素膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘尿毒症和结缔组织病等所致肺浸润等。二、咳嗽的病因〔三〕化学因素二、咳嗽的病因12二、咳嗽的病因外感六淫口鼻皮毛肺失宣降入侵肺脏肺气上逆

痰湿蕴肺饮食损伤脾胃痰浊内生不节脾失健运上犯于肺肝火犯肺情志肝气郁滞火气循经抑郁气郁化火上犯于肺肺脏虚弱肺病日久肺阴缺乏阴虚灼津他病及肺肺气亏损气不化津

气衰失摄气逆于上肾脏亏损阳虚水停痰饮上犯阴虚灼津痰火上扰

咳嗽二、咳嗽的病因咳嗽13

急性咳嗽普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重二、咳嗽的病因急性咳嗽普通感冒二、咳14

亚急性咳嗽感冒后咳嗽〔又称感染后咳嗽〕抗菌药物治疗无效局部病人可伴有气道高反响性细菌性鼻窦炎支气管哮喘等二、咳嗽的病因亚急性咳嗽感冒后咳嗽〔又称感染后咳嗽〕二15

慢性咳嗽定义二、咳嗽的病因①咳嗽病症持续＞8周②咳嗽为现有主要病症③无咯血④有/无痰⑤胸部放射影象正常⑥无反复呼吸道感染疾病史⑦无吸烟史〔或停顿吸烟4周〕或职业性有害气体或粉尘暴露史慢性咳嗽定义二、咳嗽的病因①咳嗽16慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2006慢性咳嗽的病因构成嗜酸细胞性支气管炎17慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI〕是慢性咳嗽的常见原因之一

慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症18刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽病因发生机制：刺激炎症感受器延髓咳嗽中枢传出神经传入神经效应器咳嗽病因发生19〔2〕抗过敏药：如马来酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天3次〕等；〔3〕退热药物：解热镇痛药类；〔4〕镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等病症。三、咳嗽的诊断与治疗〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗〔2〕抗过敏药：如马来酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天320临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽21治疗：治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。假设有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗治疗：2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗22亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征〔upperairwaycoughsyndrome，UACS〕、咳嗽变异性哮喘〔CVA〕等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进展经历性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进展诊治。〔二〕亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳23感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽〞。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对局部患者有效。〔二〕亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽〞。感染后24慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘(CVA)、UACS［又称鼻后滴流综合征〔postnasaldripsyndrome，PNDS〕］、嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB)和胃食道反流性咳嗽(GERC)，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘(CVA)25重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查。根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。条件不具备时，根据临床特征和发病比例进展诊断性治疗。根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。局部有效应考虑咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因诊断程序重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查。慢性咳嗽病因诊26UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。治疗：依据导致UACS/PNDS的根底疾病而定。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松〔50μg/次/鼻孔〕或等同剂量的其他吸入糖皮质激素〔如布地奈德、莫米松等〕，每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的病症。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治

1.上气道咳嗽综合征

UACS/鼻后滴流综合征PNDSUACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，27

细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治

1.上气道咳嗽综合征

UACS/鼻后滴流综合征PNDS细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗28临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：诊断的原那么是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽病症。诊断标准：〔1〕慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；〔2〕支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；〔3〕支气管舒张剂治疗有效。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔CVA〕临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间29治疗：CVA治疗原那么与支气管哮喘治疗一样。大多数患者吸人小剂量〔β2-受体冲动剂或氨茶碱等〕即可糖皮质激素联合支气管舒张剂，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔CVA〕治疗：〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔C30临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等病症，肺通气功能及呼气峰流速变异率〔PEFR〕正常，无气道高反响性的证据。治疗：EB对糖皮质激素治疗反响良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松〔每次250～500g〕或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治3.嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳31临床表现：典型反流病症表现为烧心〔胸骨后烧灼感〕、反酸、嗳气等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流病症，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断标准：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。〔2〕24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和〔或〕SAP≥75%。〔3〕抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少局部合并或以非酸反流〔如胆汁反流〕为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕临床表现：典型反流病症表现为烧心〔胸骨后烧灼感〕、反酸、嗳气32治疗：〔1〕调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、油腻食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。〔2〕制酸药：常选用质子泵抑制剂〔如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等〕或H2受体拮抗剂〔雷尼替丁或其他类似药物〕，以质子泵抑制剂效果为佳。〔3〕促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕治疗：〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GE33咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反响，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治诱发的咳嗽6.心理性咳嗽〔psychologiccough〕心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑病症儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治诱发的咳嗽34慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽35轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解病症的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，那么可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。四、临床常用镇咳和祛痰药物轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。四、临床常用镇咳和祛痰药物361.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。〔一〕镇咳药物一般根据其药理作用机制将镇咳药分为

中枢性和外周性两大类。1.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否371.中枢性镇咳药：〔1〕依赖性镇咳药：①可待因〔codeine〕：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定〔pholcodine〕：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。〔一〕镇咳药物1.中枢性镇咳药：〔一〕镇咳药物38〔2〕非依赖性镇咳药：①右美沙芬〔dextromethorphan〕：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林〔pentoxyverine〕：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷〔dextrophan〕：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。〔一〕镇咳药物〔2〕非依赖性镇咳药：〔一〕镇咳药物39也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。〔1〕那可丁〔narcodine〕：阿片所含的异喹琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。〔2〕苯丙哌林〔benproperine〕：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。〔3〕莫吉司坦〔moguisteine〕：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。〔4〕苯佐那酯〔benzonatate〕：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。〔一〕镇咳药物〔一〕镇咳药物40祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的去除功能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更多循证医学的证据。常见祛痰药物如下：1.愈创朩酚甘油醚〔guaifenesin〕：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。(二〕祛痰药物祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰药的作用412.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexine〕：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。3.稀化黏素〔myrtol〕：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。(二〕祛痰药物2.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexi424.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。5.羧甲司坦〔carbocistein〕：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦〔erdosteine〕是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300mg，每天2次。6.其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液去除。联合应用支气管舒张剂可提高局部患者的咳嗽去除能力。(二〕祛痰药物4.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可43(三〕复方药物制剂1.复方福尔可定口服液(奥特斯)由愈创朩酚甘油醚、福尔可定、伪麻黄碱、苯丙烯啶、远志流浸液和海葱流浸液组成。2.联邦止咳露(用于无痰干咳以及剧烈、频繁的咳嗽)由可待因、伪麻黄碱、氯化铵、扑尔敏等组成。3.惠菲宁(美敏伪麻溶液)〔主要用于感冒所致咳嗽〕由右美沙芬、伪麻黄碱、氯苯那敏等组成。4.奥亭(复方磷酸可待因)〔主要用于伤风、流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽，尤其适用于干咳以及剧烈、频繁咳嗽〕由可得因、愈创朩酚甘油醚、伪麻黄碱、溴苯那敏等组成。

(三〕复方药物制剂1.复方福尔可定口服液(奥特斯)445.阿斯美(复方甲氧那明)主要用于感染后咳嗽、支气管炎、哮喘等。

由盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁、马来酸氯苯那敏等组成。

由甘草浸膏粉、阿片粉、樟脑、八角茴香油等组成。

(三〕复方药物制剂5.阿斯美(复方甲氧那明)主要用于感染后咳嗽、支气管炎、哮喘45五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么国内外研究显示，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘〔CVA〕、上气道咳嗽综合征〔UACS〕/鼻后滴流综合征〔PNDS〕、嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕和胃食管反流性咳嗽〔GERC〕等。五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么46

2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，那么可先按CVA进展治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者那么考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，那么可按感染后咳嗽进展处理。有鼻咽部疾病史者，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS/PNDS进展治疗。

五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么

2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。五、慢性咳嗽经历性治疗47五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么3.推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进展经历治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素治疗，病症缓解后改用糖皮质激素或联合β2-受体冲动剂治疗。五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么3.推荐使用覆盖范围较广、48

4.咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经历治疗时应防止滥用抗生素。5.UACS或PNDS、CVA、EB的经历性治疗常为1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经历治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进展治疗。6.经历性治疗无效者，应及时到有条件的医院进展相关检查明确病因。密切随访，防止漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。

五、慢性咳嗽经历性治疗的6原那么

4.咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病491.广泛使用抗生素、及大剂量或多种抗生素。3.使用成瘾性镇咳药。4.不合理配伍用药。

六、不合理用药的情况及用药提示1.广泛使用抗生素、及大剂量或多种抗生素。六、不合理用药50六、不合理用药的情况及用药提示1.对干咳可单用镇咳药；多痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单独使用镇咳药，应与祛痰剂合用。2.对支气管哮喘时咳嗽，因呼气阻力增加使肺膨胀，肺牵张感受器承受刺激增强，反射性引起咳嗽；同时因支气管阻塞而排痰更加空难，此时宜合并应用平喘药，可缓解支气管痉挛，并辅助止咳和祛痰。3.美国FDA于2007年8月发出警告，制止将抗感冒药与镇咳用的非处方药用于≤2岁婴幼儿，对3岁以下婴幼儿尽量不用。

六、不合理用药的情况及用药提示1.对干咳可单用镇咳药；多痰51六、不合理用药的情况及用药提示4.注意药品的不良反响。如右美沙芬、第一代抗组胺药可引起嗜睡副作用，对驾车、高空作业或操作机器者宜慎用；右美沙芬对妊娠期妇女、严重高血压者、有精神病史者禁用；苯丙哌林对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服，不可嚼碎。对青光眼、肺部淤血的咳嗽患者、心功能不全者、妊娠和哺乳期妇女慎用喷托维林；5岁以下儿童不宜使用〔呼吸抑制〕。5.可待因对过敏者、多痰者、婴幼儿禁用。妊娠和哺乳期妇女禁用或在医生指导下慎用。

六、不合理用药的情况及用药提示4.注意药品的不良反响。如右52〔1〕防咳先防感。防止咳嗽预防感冒非常关键，所以孩子平时要注意锻炼身体，提高御“邪〞能力，防止外感，以防加重病情。〔2〕生活要调理。对孩子要加强生活调理，饮食适宜，保证睡眠，居室环境要安静，空气要清新。〔3〕少去公共场所。尽量不带孩子到公共场所，少与咳嗽患者接触。〔4〕食用梨和萝卜。平时适当食用梨和萝卜，对咳嗽有一定的预防之效。六、不合理用药的情况及用药提示六、不合理用药的情况及用药提示53参考文献1998：Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom.AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest,1998,114:133s~181s2004:ERSTASKFORCE.ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurRespirJ,2004,24:481~4922005:Guidelineforthemanagementofcough.SourceNihonKokyukyGakkaiZasshi,2005,suppl:2-802005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南〔草案〕.中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738~744.2021版?咳嗽的诊断与治疗指南?------中华结核和呼吸杂志,参考文献1998：Managingcoughasa54咳嗽诊断与治疗(讲座)陈有亮课件55人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。〞通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，56咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮1.咳嗽的定义、分类咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮咳嗽诊断与治疗(讲座)-陈有亮571.咳嗽的定义、分类讲座内容1.咳嗽的定义、分类讲座内容58一、咳嗽的定义与分类1.咳嗽(cough)是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效去除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的一面，如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、社会活动和休息，引起喉痛、音哑和呼吸肌疼痛，那么属病理现象。〔一〕定义一、咳嗽的定义与分类1.咳嗽(cough)是一种保护59长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血伤口裂开…一、咳嗽的定义与分类长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、60中医对咳嗽的定义：

咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。一、咳嗽的定义与分类〔一〕定义2.咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。中医对咳嗽的定义：一、咳嗽的定义与分类〔一〕定义2.咳痰61临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎〞或“支气管炎〞，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进展各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。临床上，咳嗽是患者最常见的病症，咳嗽病因繁多且涉及62一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类急性咳嗽：<3周亚急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：>8周一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类63一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类2.咳嗽按性质又可分为：干咳与湿咳。〔1〕干咳咳嗽时无痰或痰量甚少称为干性咳嗽。可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、胸膜炎等。〔2〕湿咳咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。可见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等。一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类2.咳嗽按性质又可分为：干咳与64一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类3.慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一病症者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽〔简称慢性咳嗽〕。一、咳嗽的定义与分类〔二〕分类3.慢性咳嗽病因较多，通常根据65〔一〕感染因素1.上呼吸道疾患感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。2.气管、支气管疾患急性及慢性支气管炎，支气管内膜结核、支气管扩张症等。3.肺、胸膜疾患肺炎〔细菌性、病毒性、支原体性〕、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、胸膜炎等。4.传染病、寄生虫病百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。二、咳嗽的病因〔一〕感染因素二、咳嗽的病因66〔二〕物理因素凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引起咳嗽。1.呼吸道阻塞气管或支气管异物，支气管狭窄〔常见于结核〕、支气管肿瘤、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症，肺泡微结石症，肺泡癌等。2.呼吸道受压迫肺门或支气管淋巴结核、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜肿瘤等。二、咳嗽的病因〔二〕物理因素二、咳嗽的病因67〔三〕化学因素呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光气、氮氧化物等，也见于硝酸、硫酸、盐酸、甲醛等挥发出的雾气等。〔四〕过敏因素过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、血管神经性水肿等。〔五〕其他因素膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘尿毒症和结缔组织病等所致肺浸润等。二、咳嗽的病因〔三〕化学因素二、咳嗽的病因68二、咳嗽的病因外感六淫口鼻皮毛肺失宣降入侵肺脏肺气上逆

痰湿蕴肺饮食损伤脾胃痰浊内生不节脾失健运上犯于肺肝火犯肺情志肝气郁滞火气循经抑郁气郁化火上犯于肺肺脏虚弱肺病日久肺阴缺乏阴虚灼津他病及肺肺气亏损气不化津

气衰失摄气逆于上肾脏亏损阳虚水停痰饮上犯阴虚灼津痰火上扰

咳嗽二、咳嗽的病因咳嗽69

急性咳嗽普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重二、咳嗽的病因急性咳嗽普通感冒二、咳70

亚急性咳嗽感冒后咳嗽〔又称感染后咳嗽〕抗菌药物治疗无效局部病人可伴有气道高反响性细菌性鼻窦炎支气管哮喘等二、咳嗽的病因亚急性咳嗽感冒后咳嗽〔又称感染后咳嗽〕二71

慢性咳嗽定义二、咳嗽的病因①咳嗽病症持续＞8周②咳嗽为现有主要病症③无咯血④有/无痰⑤胸部放射影象正常⑥无反复呼吸道感染疾病史⑦无吸烟史〔或停顿吸烟4周〕或职业性有害气体或粉尘暴露史慢性咳嗽定义二、咳嗽的病因①咳嗽72慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2006慢性咳嗽的病因构成嗜酸细胞性支气管炎73慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽(慢性心功能不全等引起的咳嗽)高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI〕是慢性咳嗽的常见原因之一

慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症74刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌咽、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩咳嗽病因发生机制：刺激炎症感受器延髓咳嗽中枢传出神经传入神经效应器咳嗽病因发生75〔2〕抗过敏药：如马来酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天3次〕等；〔3〕退热药物：解热镇痛药类；〔4〕镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等病症。三、咳嗽的诊断与治疗〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗〔2〕抗过敏药：如马来酸氯苯那敏〔2～4mg/次，每天376临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身病症可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：主要依据临床表现，要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗临床表现：起病初期常有上呼吸道感染病症。随后咳嗽77治疗：治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。假设有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗治疗：2.急性气管-支气管炎〔一〕急性咳嗽的诊断与治疗78亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征〔upperairwaycoughsyndrome，UACS〕、咳嗽变异性哮喘〔CVA〕等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进展经历性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进展诊治。〔二〕亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳79感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽〞。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对局部患者有效。〔二〕亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽〞。感染后80慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘(CVA)、UACS［又称鼻后滴流综合征〔postnasaldripsyndrome，PNDS〕］、嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB)和胃食道反流性咳嗽(GERC)，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽的常见病因包括：咳嗽变异性哮喘(CVA)81重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查。根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病。条件不具备时，根据临床特征和发病比例进展诊断性治疗。根据治疗反响确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。局部有效应考虑咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因诊断程序重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查。慢性咳嗽病因诊82UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。治疗：依据导致UACS/PNDS的根底疾病而定。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，丙酸倍氯米松〔50μg/次/鼻孔〕或等同剂量的其他吸入糖皮质激素〔如布地奈德、莫米松等〕，每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的病症。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治

1.上气道咳嗽综合征

UACS/鼻后滴流综合征PNDSUACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，83

细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程一般＜1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治

1.上气道咳嗽综合征

UACS/鼻后滴流综合征PNDS细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗84临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：诊断的原那么是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽病症。诊断标准：〔1〕慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；〔2〕支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；〔3〕支气管舒张剂治疗有效。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔CVA〕临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间85治疗：CVA治疗原那么与支气管哮喘治疗一样。大多数患者吸人小剂量〔β2-受体冲动剂或氨茶碱等〕即可糖皮质激素联合支气管舒张剂，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔CVA〕治疗：〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治2.咳嗽变异性哮喘〔C86临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等病症，肺通气功能及呼气峰流速变异率〔PEFR〕正常，无气道高反响性的证据。治疗：EB对糖皮质激素治疗反响良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松〔每次250～500g〕或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～5天。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治3.嗜酸粒细胞性支气管炎〔EB〕临床表现：主要病症为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床病症，干咳87临床表现：典型反流病症表现为烧心〔胸骨后烧灼感〕、反酸、嗳气等。局部胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流病症，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断标准：〔1〕慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。〔2〕24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和〔或〕SAP≥75%。〔3〕抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少局部合并或以非酸反流〔如胆汁反流〕为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕临床表现：典型反流病症表现为烧心〔胸骨后烧灼感〕、反酸、嗳气88治疗：〔1〕调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、油腻食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。〔2〕制酸药：常选用质子泵抑制剂〔如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等〕或H2受体拮抗剂〔雷尼替丁或其他类似药物〕，以质子泵抑制剂效果为佳。〔3〕促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GERC〕治疗：〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治4.胃食道反流性咳嗽〔GE89咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反响，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治诱发的咳嗽6.心理性咳嗽〔psychologiccough〕心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑病症儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。〔三〕慢性咳嗽常见病因的诊治诱发的咳嗽90慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽91轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药只能起到短暂缓解病症的作用。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，那么可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。四、临床常用镇咳和祛痰药物轻度咳嗽不需进展镇咳治疗。四、临床常用镇咳和祛痰药物921.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十清楚显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。〔一〕镇咳药物一般根据其药理作用机制将镇咳药分为

中枢性和外周性两大类。1.中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否931.中枢性镇咳药：〔1〕依赖性镇咳药：①可待因〔codeine〕：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定〔pholcodine〕：作用与可待因相似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。〔一〕镇咳药物1.中枢性镇咳药：〔一〕镇咳药物94〔2〕非依赖性镇咳药：①右美沙芬〔dextromethorphan〕：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林〔pentoxyverine〕：是国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷〔dextrophan〕：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。〔一〕镇咳药物〔2〕非依赖性镇咳药：〔一〕镇咳药物95也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。〔1〕那可丁〔narcodine〕：阿片所含的异喹琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。〔2〕苯丙哌林〔benproperine〕：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。〔3〕莫吉司坦〔moguisteine〕：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。〔4〕苯佐那酯〔benzonatate〕：丁卡因衍生物，具有较强的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。〔一〕镇咳药物〔一〕镇咳药物96祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增加纤毛的去除功能人。祛痰药物种类繁多，但除个别药物外，尚需更多循证医学的证据。常见祛痰药物如下：1.愈创朩酚甘油醚〔guaifenesin〕：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。(二〕祛痰药物祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的去除率。祛痰药的作用972.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexine〕：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。3.稀化黏素〔myrtol〕：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。(二〕祛痰药物2.氨溴索〔ambroxol〕和溴已新〔bromhexi984.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。5.羧甲司坦〔carbocistein〕：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦〔erdosteine〕是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300mg，每天2次。6.其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液去除。联合应用支气管舒张剂可提高局部患者的咳嗽去除能力。(二〕祛痰药物4.乙酰半胱氨酸〔N-acetycysteine〕：可99(三〕复方药物制剂1.复方福尔可定口服液(奥特斯)由愈创朩酚甘油醚、福尔可定、伪麻黄碱、苯丙烯啶、远志流浸液和海葱流浸液组成。2.联邦止咳露(用于无痰干咳以及剧烈、频繁的咳嗽)由可待因、伪麻黄碱、氯化铵、扑尔敏等组成。3.惠菲宁(美敏伪麻溶液)〔主要用于感冒所致咳嗽〕由右美沙芬、伪麻黄碱、氯苯那敏等组成。4.奥亭(复方磷酸可待因)〔主要用于伤风、流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽，尤其适用于干咳以及剧烈、频繁咳嗽〕由可得因、愈